Nphrologie Lsions lmentaires Dr Francine Walker Structure histologique

Néphrologie Lésions élémentaires Dr Francine Walker

Structure histologique du rein normal • Cortex et médullaire – Cortex • • Glomérules Tubes Vaisseaux Interstitium – Médullaire • Tubes droits et collecteurs – Circulation sanguine et lymphatique • Artères – – – 1 à 2 artères rénales Artères interlobaires Artères arquées Artères interlobulaires Artérioles juxtaglomérulaires • Veines – Réseau veineux parallèle au réseau artériel • Capillaires – Endothélium de type fenestré – Échanges entre tubules et capillaires • Lymphatiques – Glomérule + sections tubulaires= néphron

Glomérules • Structure générale – – – Peloton vasculaire entre artériole afférente et efférente : Flocculus Enclos dans un espace (espace urinaire) Limité par une capsule de Bowman 2 pôles: vasculaire (alimentation), tubulaire (excrétion) Pôle vasculaire : continuité avec la capsule de Bowman, capillaires glomérulaires, et artérioles juxta-glomérulaires – Pôle tubulaire en continuité avec le tube contourné proximal – Pôle vasculaire : dans l’angle artériole afférente et efférente et tube contourné distal (TCD) : appareil juxtaglomérulaire – ===>Artérioles juxta-glomérulaires, macula densa du TCD, le lacis (continuité avec le mésangium)

Tube contourné proximal Anses capillaires Capsule de Bowman Lacis Artériole afférente Artériole efférente

Flocculus: structure • Structure des capillaires – Paroi = Membrane Basale (MB) tapissée de part et d’autre • Face interne (sanguine): cellules endothéliales • Face externe (urinaire): podocytes (cellules épithéliales viscérales) • Face interne de la capsule de Bowman avec les cellules pariétales en continuité avec les cellules du TCP – Structure centrale • Mésangium = axe intercapillaire • Matériel matriciel et cellules mésangiales – La paroi capillaire passe en pont sur le tissu mésangial sans interposition d’endothélium et les cellules endothéliales sont en contact avec le mésangium sans interpositions de la paroi capillaire : échanges faciles

Capsule de Bowman Paroi capillaire Cellule endothéliale Mésangium Lumière capillaire Podocyte Cellule épithéliale Pariétale

Les tubes et l’interstitium • Tube contourné proximal (TCP) – MB tapissée de cellules épithéliales hautes à bordure en brosse • Anse de Henlé – Cellules épithéliales aplaties : branche large, anse ascendante : protéine de Tamm Horsfall • Tube contourné distal (TCD) – Epithélium aplati sans bordure en brosse • Tube de Bellini – Epithélium pluristratifié (cellules claires) • Interstitium – Matrice collagène (collagène de type I et III) – Cellules de type fibroblastique et inflammatoires

Lésions élémentaires du glomérule • Définition – La paroi capillaire glomérulaire délimite deux espaces • Espace endocapillaire ou endomembraneux (en dedans d’elle) – Compartiment sanguin – Une partie centrale : l’axe mésangial – Une partie périphérique : concavité du capillaire • Espace extracapillaire ou extramembraneux – – – Compartiment urinaire Podocytes Espace urinaire ou de Bowman Cellules épithéliales pariétales MB de la capsule de Bowman

Classification des lésions élémentaires du glomérule • Anomalies de la cellularité (Coloration=trichrome) • Anomalies du réseau membranaire (Réticuline=argentation) • Présence de dépôts anormaux (Immunofluorescence=IF ou colorations spéciales, PAS) • Les lésions sont diffuses (tous les glomérules sont lésés) • Les lésions sont segmentaires et focales quand seuls quelques glomérules sont atteints et à l’intérieur de ces glomérules une certaine portion du glomérule est touchée • Glomérule en pain à cacheter (PAC=fibrose complète)

Anomalies de la cellularité 1 • Prolifération endocapillaire pure : cellules propres et circulantes – Hypercellularité mésangiale (3 à 5 cellules/axe mésangial normal) – La chambre urinaire est libre – Lumières capillaires peu visibles • Selon les pathologies • Accumulations de polynucléaires, macrophages (glomérulite post infectieuse: GNA) • Prolifération des cellules endothéliales : GNA • Prolifération des cellules mésangiales

Anomalies de la cellularité 2 • Prolifération extracapillaire pure : croissant épithélial – – Chambre urinaire occupée par des amas de cellules épithéliales Croissant circonférentiel ou segmentaire Cellules inflammatoires, épithéliales de la capsule de Bowman Du à la rupture de la paroi capillaire glomérulaire, aux protéines sanguines dans l’espace urinaire (nécrose) – Evolution vers la fibrose – Exemple : vascularite • Prolifération endo et extracapillaire (ex : LED) – Endocapillaire : diffuse le plus souvent – Extracapillaire : plutôt segmentaire et focale – Détermination du pourcentage de glomérules avec croissant

Prolifération endocapillaire Prolifération extracapillaire Prolifération endo et extracapillaire

Anomalies des membranes • De la membrane capillaire périphérique – Plissement: aspect ischémique, flocculus rétracté – Massues : spikes, réticuline: aspect hérissé versant externe de la paroi capillaire glomérulaire : formation de matériel membranoïde perpendiculaire à la membrane basale avec renflements externes en présence de dépôts. Évolution vers un aspect en chainettes (GEM) – Doubles contours : aspect en rail, du à à la prolifération mésangiale. Le mésangium s’interpose entre MB et les cellules endothéliales – Feuilletage : néphropathies héréditaires : syndrome d’Alport – Rupture : Franche, associée à de la nécrose et à un croissant

Ischémie GEM: massues, spikes Double contour

Anomalies du membranoïde mésangial • Epaississement diffus : Diabète, maladie de Berger • Epaississement nodulaire : lobulation du glomérule ou nodules : glomérulosclérose diabétique nodulaire (Kimmelstiel Wilson), Glomérulonéphrite membrano proliférative (GNMP lobulaire, IF : cryoglobulinémie), maladie à dépôts de chaines légères (IF : Randall) • Mésangiolyse : aspect évanescent des aires mésangiales puis dissolution du mésangium et dilatation des anses capillaires anévrismale (métotrexate) • Double contour : prolifération mésangiale

Mésangiolyse

Dépôts anormaux 1 • Extramembraneux – Versant externe de la paroi glomérulaire (IF : Ig. G et C 3) – Soit dépôts réguliers: GEM (IF, granuleux) – Soit Humps de grande taille: GNA (IF, Ig. G et C 3, aspect en ciel étoilé) • Endomembraneux – Sous endothéliaux (IF: Ig. G, Ig. M, C 3) entre MB et cellules endothéliales, en virgule ou croissants de lune, en IF: dépôts en coups d’ongle – Mésangiaux (IF : Ig. A, Ig. G, C 3), dans la matrice mésangiale, arrondis. Ig. A+C 3= maladie de Berger. Ig. G, C 3, C 1 Q, C 4 = LED – Intracapillaires (thrombi, Ig. A, Ig. M, Ig. G, facteurs du complément) : cryoglobulinémie mixte et LED, fibrine (microangiopathie thrombotique)

Dépôts anormaux 2 • Intramembraneux – Dépôts denses dans la lamina densa – Paroi capillaire épaisse, réfringente, aspect rubanné – Présents dans la membrane basale des tubes, capsules de Bowman, artérioles (IF : C 3) • Dépôts linéaires – avec des anticorps anti membrane basale glomérulaire (anti GBM) : IF: Ig. G et C 3 (Syndrome de Goodpasture) • Dépôts amyloïdes – – Colorations spéciales: Rouge Congo, Violet de Paris, Thioflavine Microscopie électronique : microfibrilles Dépôts extracellulaires AA (Anti-SAA) ou AL (IF: Kappa ou Lambda • Préciser la topographie, le caractère diffus ou segmentaire, taille, nature et composition

Néphropathies glomérulaires : principales variétés • Néphrose lipoïdique – Lésions glomérulaires minimes (LGM) – Prolifération mésangiale – Plus ou moins de hyalinose segmentaire et focale (HSF) • Glomérulonéphrite extramembraneuse • Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’Ig. A (Berger, Purpura Rhumatoïde) • Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire pure (GNA) • Glomérulonéphrite rapidement progressive – GN extracapillaire pure – GN endo/extracapillaire • Glomérulonéphrite membrano-proliférative – A dépôts sous endothéliaux d’Ig. G et de C 3 – A dépôts de C 3 isolés • Glomérulonéphrite à dépôts denses au sein des basales

Hyalinose segmentaire et focale

Lésions élémentaires des tubes et de l’interstitium • Lésions tubulaires – Lésions épithéliales • Turgescence, œdème, surcharge • Nécrose épithéliale (tubulorrhexis) • Atrophie – Cylindres • Protéiques, hématiques, leucocytaires • Lésions interstitielles – Œdème – Fibrose – Infiltration cellulaire (aigüe, chronique, granulome spécifique)

Lésions élémentaires des vaisseaux intrarénaux • Artères – Artériosclérose, endartérite fibreuse – Thrombose (MAT, nécrose corticale, infarctus) – Angéite nécrosante – Embols de cholestérol • Veines – Thromboses • Capillaires – Congestion, suffusion hémorragique