Nowotwory kobiecego narzdu pciowego Ewa WasilewskaTeluk Zakad i
Nowotwory kobiecego narządu płciowego Ewa Wasilewska-Teśluk Zakład i Oddział Radioterapii
Nowe zachorowania i zgony w 2004 roku: rak szyjki macicy - zachorowania ok. 3345 - zgony ok. 1810 rak trzonu macicy - zachorowania ok. 4193 - zgony ok. 794 rak jajnika - zachorowania ok. 3264 - zgony ok. 2273
Rak szyjki macicy l Polska należy do krajów o najwyższym w Europie poziomie zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów szyjki macicy
Przypadek 1 l l l 42 letnia kobieta, miesiączkująca, wykształcenie wyższe, status socjoekonomiczny wysoki, bez schorzeń Wywiad ginekologiczny: poród 1 x siłami natury, ciąża-1, regularne kontrole cytologiczne co 1. 5 -2 lata, stosuje antykoncepcję doustną, pierwsza żona obecnego męża zmarła na raka szyjki macicy Zgłasza się w celu regularnej okresowej kontroli ginekologicznej W badaniu ginekologicznym bez odchyleń W badaniu cytologii SIL-H
Przypadek 1 l l Kolposkopia z pobraniem wycinka W badaniu histopatologicznym carcinoma planoepitheliale- ( rak płaskonabłonkowy G 2) z minimalną inwazją średnica zmiany 5 mm, głębokość naciekania podścieliska 4 mm Badanie rtg klatki piersiowej prawidłowe USG jamy brzusznej prawidłowe
Rozpoznanie: Rak szyjki macicy FIGO Ia 2 l l Operacja Wertheima- Meigsa (rozszerzone wycięcie macicy z przydatkami i obustronnym usunięciem węzłów chłonnych miednicy) Przebieg pooperacyjny niepowikłany Zaawansowanie pooperacyjne FIGO Ia 2 N 0 Obserwacja w kierunku wznowy miejscowej i rozsiewu w poradni ginekologii onkologicznej
Przypadek 2 l l 48 letnia kobieta, wykształcenie podstawowe, obecnie bezrobotna, niski status socjoekonomiczny, wieloletnia palaczka papierosów, niedożywiona, alkoholizm w wywiadzie Wywiad ginekologiczny: miesiączkująca, 5 xciąża, porody-4 x siłami natury, pierwszy poród w 16 rż, wielu partnerów seksualnych, ostatnie badanie ginekologiczne przed 15 laty
Przypadek 2 l l l Od 4 miesięcy krwawienia międzymiesiączkowe, upławy cuchnące od 2 miesięcy, bóle w okolicy lędźwiowej, osłabienie, obrzęk kończyny dolnej lewej W badaniu histopatologicznym rak płaskonabłonkowy inwazyjny G 3 Przyjęta w trybie nagłym do O. Ginekologii z powodu krwotoku z dróg rodnych
Przypadek 2 l l l W badaniach laboratoryjnych- anemia (Hgb-7 mg%), funkcja nerek i wątroby prawidłowa W badaniu ginekologicznym – szyjka średnicy ok. 8 cm z dużym naciekiem, zajmująca sklepienia pochwy, w badaniu per rectum nacieki w przymaciczach po str. lewej dochodzi do kości miednicy W badaniu MRI miednicy bez nacieku pęcherza moczowego i odbytnicy, poszerzony moczowód lewy Rtg klatki piersiowej- bez zmian USG j. brzusznej- nerka lewa z wodonerczem stopnia II
Rozpoznanie: Rak szyjki macicy- FIGO IIIb. Anemia Leczenie - embolizacja naczyń biodrowych - przetoczenie krwi - radykalna radiochemioterapia l
Przypadek 2 - - - Leczeniem uzyskano całkowitą regresję zmian w miednicy Po 2 latach skargi na uporczywy kaszel, w badaniu rtg klatki piersiowej stwierdzono przerzuty do płuc, miejscowo bez nawrotu Zakwalifikowana do paliatywnej chemioterapii. Uzyskano częściową regresję zmian utrzymującą się przez 4 miesiące
Rak szyjki macicy l l Szczyt zachorowań przypada na 45 -50 rok życia wzrasta wraz z wiekiem
Profilaktyka l Profilaktyka pierwotna - oświata zdrowotna !!! - profilaktyczna szczepionka przeciw HPV typu 6, 11, 16, 18 - przed rozpoczęciem współżycia - rutynowo zaleca się u dzieci w 11 -12 roku życia lub wcześniej
Profilaktyka l Profilaktyka wtórna - badania przesiewowe (screening) (Narodowy Program Aktywnej Profilaktyki Raka Szyjki Macicy) regularne kontrole cytologiczne co 2 -3 lata Cel: zmniejszenie zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy -
Czynniki ryzyka zachowania na raka szyki macicy: l l l l 1. wiek 2. infekcje HPV (głównie typ 16 - widoczny w 53% raka inwazyjnego i H-SIL) HSV-2 (opryszczki) 3. wczesne rozpoczęcie życia seksualnego 4. duża ilość partnerów seksualnych 5. duża ilość porodów 6. niski status socjo-ekonomiczny 7. palenie tytoniu 8. czynnik „męski”
Stany przednowotworowe l l śródnabłonkowa dysplazja o różnych stopniach nasilenia Rak przeinwazyjny jest bezpośrednim prekursorem raka inwazyjnego
Stany przednowotworowe CIN 1=SIL-L (gr III Papanicolau) - 47% ulega regresji - 16% ulega progresji w wyższy stopień - zaleca się jedynie kontrolną cytologię i kolposkopię
Stany przednowotworowe l CIN 2 i 3= SIL-H (gr III Papanicolau) - ryzyko rozwoju raka inwazyjnego w ciągu 2 lat ok. 30% małe szanse na samoistną regresję bezwględne wskazanie do pobrania wycinków! każde działanie terapeutyczne musi opierać się na rozpoznaniu histopatologicznym z wycinków -
Objawy: l l l l l a) wczesne: -cuchnące, ropne upławy -nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe -krwawienie kontaktowe b) późne: - bóle w podbrzuszu - bóle w okolicy lędźwiowej - obrzęk kończyn dolnych - objawy ze strony pęcherza moczowego - objawy ze strony odbytnicy - wodonercze
Rozpoznanie l l l pełne badanie lekarskie- podmiotowe i przedmiotowe ( ocena węzłów chłonnych nadobojczykowych!) badanie ginekologiczne per vaginam i per rectum badanie histopatologiczne wycinka
Ustalenie stopnia zaawansowania: l l l 1. badanie morfologii i biochemii (ocena funkcji nerek) 2. RTG klatki piersiowej 3. USG jamy brzusznej (z oceną okolicy okołoaortalnej) i USG tv 4. MRI miednicy 5. cystoskopia 6. rektoskopia
Stopnie zaawansowania klinicznego wg FIGO – 1994 rok l l l 0 - rak przedinwazyjny- carcinoma in situ, carcinoma intraepitheliale (CIN 1, 2, 3) I- rak ściśle ograniczony do szyjki macicy II- rak przechodzi poza szyjkę macicy lecz nie dochodzi do ścian kostnych miednicy i/lub nacieka pochwę maksymalnie w górnych 2/3 długości III- rak dochodzi do ścian miednicy i/lub naciek obejmuje dolną 1/3 długości pochwy, również wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki- bez względu na rozległość procesu nowotworowego stwierdzonego w badaniu ginekologicznym IV- przejście raka poza teren miednicy mniejszej- naciek pęcherza moczowego lub odbytnicy lub obecność przerzutów odległych
l Schemat postępowania terapeutycznego
Wczesny rak szyjki macicy Chirurgiczne leczenie- metoda z wyboru l Leczenie w ośrodku referencyjnym l
Wczesny rak szyjki macicy l Wyniki leczenia porównywalne dla samodzielnej radioterapii i chirurgii ale…
Wczesny rak szyjki macicy l l Zalety chirurgii- krótki czas leczenia, dokładna ocena stopnia zaawansowania, czynników ryzyka, lepsza funkcja seksualna po leczeniu, niewielkie uszkodzenie tkanek zdrowych Dlatego… Napromienianie to opcja terapeutyczna dla chorych z carcinoma in situ, FIGO Ia, Ib 1, IIa(małe) jedynie w przypadku przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego
Radioterapia samodzielna teleterapia +/- brachyterapia jako alternatywa dla chirurgii - dawka 75 -80 Gy/ p. A - FIGO Ia 1; Ia 2; - dawka 80 -85 Gy -FIGO Ib 1 (szyjka <4 cm); IIa (małe) l
Uzupełniające napromienianie po zabiegu operacyjnym l radiochemioterapia pooperacyjna wskazania bezwzględne: -zajęcie węzłów chłonnych w preparacie histpat -dodatnie marginesy chirurgiczne -nacieki mikroskopowe w przymaciczach Poprawa OS o 10 -15% oraz LC o 50% w grupie z uzupełniającą radiochemioterapią
Zaawansowany rak szyjki macicy l Radiochemioterapia- leczeniem z wyboru
Radiochemioterapia l l Metoda z wyboru dla FIGO Ib 2(>4 cm), IIa, IIb, IIIa, IIIb Indywidualizacja leczenia dla chorych w stopniu zaawansowania IV
Radiochemioterapia l Smutna prawda o polskiej rzeczywistości… ze względu na stopień zaawansowania, większość chorych kwalifikuje się do radykalnej radiochemioterapii
Radiochemioterapia l l Radioterapia + cisplatyna - złoty standard w leczeniu zaawansowanego raka szyjki macicy schemat zalecany- cisplatyna 40 mg/m 2 co 7 dni (bolus) w trakcie radioterapii radioterapia - dawka 85 -90 Gy/p. A zaleta- możliwość leczenia chorych w warunkach ambulatoryjnych
Radiochemioterapia l Dlaczego Cisplatyna? - efekt promieniouczulający a) uniemożliwia naprawę przez komórkę nowotworową uszkodzeń DNA powstałych pod wpływem promieniowania jonizującego (efekt promieniouczulający) b) synchronizuje komórki w cyklu komórkowym c) zabija komórki hipoksyczne - efekt cytotoksyczny na komórkę nowotworową
Metody radioterapii l l Teleterapia- napromienianie z pól zewnętrznych- źródło promieniotwórcze znajduje się w pewnej odległości od chorego (promieniowanie X- przyspieszacze liniowe, promieniowanie gamma- Co 60) Brachyterapia- źródło promieniowania jonizującego wprowadzane jest bezpośrednio do lub w pobliże tkanki nowotworowej
Definicja punktu A
Przyspieszacz liniowy
Teleterapia- pola AP
Teleterapia –pola boczne
Teleterapia- technika box
Teleterapia- osłona centralna
Teleterapia- osłona centralna
Aplikatory do brachyterapii
Brachyterapia
Brachyterapia
Brachyterapia
Radiochemioterapia ale… l l Wzrost częstości ciężkich powikłań hematologicznych Wzrost częstości powikłań żołądkowojelitowych
Toksyczność radiochemioterapii- wczesna l l l l l zapalenie pęcherza moczowego uszkodzenie śluzówki jelit (biegunki) nudności i wymioty infekcje bakteryjne i grzybicze powikłania hematologiczne( neutropenia, anemia, małopłytkowość) zakrzepowe zapalenie żył uszkodzenie nerek( złe nawodnienie przy chemioterapii!) uszkodzenie słuchu neuropatia obwodowa (głównie czuciowa)
Toksyczność radiochemioterapii- późna l l zapalenie odbytnicy (krwawienia z odbytnicy, przetoki odbytniczo-pochwowe wymagające założenia stomii na esicy) choroba popromienna jelit ( nawracające biegunki po błędach dietetycznych) zapalenie pęcherza moczowego (krwawienie z pęcherza moczowego) zwężenia moczowodów i cewki moczowej
Toksyczność radiochemioterapii- późna l l l uszkodzenie szpiku nefrotoksyczność neuropatia obwodowa osteoporoza kości miednicy indukowane wtórne nowotwory ( mięsaki, chłoniaki) Akceptowalny poziom powikłań późnych ok. 5%
Leczenie paliatywne l l l Radioterapia- krwawienia, bóle miednicy, przerzuty do kości Chemioterapia- przerzuty odlegle Chirurgia- założenie nefrostomii, kolostomii
Wyniki leczenia raka szyjki macicy - 5 letnie przeżycia w Europie l l l l Ia 1 >98% Ia 2 >95% Ib 1, IIa( małe) 80 -90% Ib 2, IIa 75 -80% IIb 65 -70% III 30 -50% IVa 10 -15% IVb <1%
Przypadek 3 l l l 41 letnia kobieta, bez nałogów, bez schorzeń współistniejących Wywiad ginekologiczny- miesiączkująca, ciąże- 2, porody 2 x siłami natury, obecnie antykoncepcja doustna Wywiad rodzinny- siostra matki i babka rak piersi (zachorowania w młodym wieku) Od 3 miesięcy bóle brzucha i okolicy lędźwiowej niezbyt nasilone, uczucie pełności, zgaga Od kilku dni powiększenie obwodu brzucha
Przypadek 3 l l l l W badaniu ginekologicznym- badalny opór w rzucie przydatków prawych, szyjka niezmieniona, trzon macicy prawidłowej wielkości W USG przezpochwowym - duża zmiana lita w jajniku prawym średnicy ok. 7 cm Rtg klatki piersiowej – prawidłowy USG jamy brzusznej- płyn w jamie otrzewnej Mammografia piersi- prawidłowa Marker CA 125 - 450 U/L KT miednicy i j brzusznej- guz w prawym jajniku średnicy 8 cm, jajnik lewy powiększony, wątroba bez zmian, wolny płyn w jamie otrzewnowej,
Przypadek 3 l l Podejrzenie raka jajnika- kwalifikacja do zabiegu operacyjnego z intencją cytoredukcji Badanie śródoperacyjne (INTRA)- rak surowiczy jajnika lewego i prawego z zajęciem sieci
Przypadek 3 Operacja wg protokołu jajnikowego- cytoredukcja, zmiany resztkowe<0. 5 cm l W badaniu histopatologicznym pooperacyjnym- Rak surowiczy G 3 jajnika, zajęcie szyjki i trzonu macicy, węzłów chłonnych miednicy, zajęcie sieci (ogniska <2 cm) l
Rozpoznanie: Rak jajnika CS IIIb l l l kwalifikacja do chemioterapii- PC (Karboplatyna + Paclitaxel)- 6 kursów Spadek CA 125 < 35 U/L Brak guza w badaniach obrazowych
Przypadek 3 - co było dalej ? l l Obserwacja w poradni ginekologii onkologicznej i onkologii klinicznej Wizyta w poradni genetycznej wykryto nosicielstwo mutacji w genie BRCA 1 Zalecenie badania genetycznego sióstr i dzieci pacjentki Nawrót choroby u pacjentki po 5 latach Zakwalifikowana do chemioterapii II rzutu
Rak jajnika l l l Szczyt zachorowań przypada na 50 -60 rok życia U 70% chorych rozpoznawany jest w III i IV stopniu zaawansowania Zaledwie 20% chorych z zaawansowanym rakiem przeżywa 5 lat od momentu rozpoznania choroby
Czynniki ryzyka: l l l 1. wiek 2. rodzinne występowanie raka jajnika i raka piersi-mutacja genu BRCA-1 i inne mutacje genetyczne np. zespół Lynch II 3. bezdzietność Ryzyko rozwoju raka obniża: l Antykoncepcja doustna l Wielodzietność (ciąża jako czynnik hamujący owulację)
Objawy: l l l a) wczesne -niespecyficzne: wzdęcia, niestrawność, odbijanie, czkawka, uczucie pełności w jamie brzusznej, zaparcia UWAGA INTERNIŚCI ! -w badaniu ginekologicznym niepokój onkologiczny wzbudza powiększony jajnik, mała ruchomość jajników, -mała bolesność lub niewrażliwość na badanie, powiększanie się masy guza w krótkim czasie obserwacji Wczesne wykrycie raka jajnika jest najczęściej przypadkowe
b) późne l l - powiększanie się obwodu brzucha - wodobrzusze - utrata masy ciała, wyniszczenie - bóle brzucha, badalny duży opór w miednicy lub w jamie brzusznej
Rozpoznanie: l l l l l Badanie podmiotowe i przedmiotowe Badanie ginekologiczne USG tv USG jamy brzusznej RTG klatki piersiowej Marker Ca 125 Wycinki do badania histopatologicznego KT jamy brzusznej i miednicy Wlew doodbytniczy lub pasaż przewodu pokarmowego
Stopnie zaawansowania klinicznego wg FIGO l l I - guz ograniczony do jajników II - guz jednego lub obu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej III -guz jednego lub obu jajników z wszczepami do otrzewnej poza terenem miednicy mniejszej i/lub z przerzutami do węzłów zaotrzewnowych lub pachwinowych , powierzchowne przerzuty do wątroby, lub guz ograniczony do miednicy mniejszej z histopatologicznie potwierdzonym zajęciem jelita cienkiego lub przerzutami do sieci IV- przerzuty odległe
Schemat postępowania terapeutycznego: l l l Postępowaniem z wyboru we wszystkich stopniach zaawansowania klinicznego jest zabieg chirurgiczny według ścisłego protokołu. Podstawowy cel- cytoredukcja U chorych w stopniu zaawansowania Ia w wieku rozrodczym i stopniu złośliwości G 1 możliwe są zabiegi oszczędzające
Rodzaje zabiegów: l l l 1. pierwotna operacja cytoredukcyjna- maksymalne usunięcie masy guza i ewentualnie ognisk przerzutowych 2. operacja odroczona-zabieg po krótkiej chemioterapii, pozwala usunąć znaczną masę nowotworu i zwiększyć tym samym skuteczność pooperacyjnej chemioterapii 3. operacje paliatywne- np. zespolenia omijające w przypadku niedrożności jelit
Chemioterapia l l l -Podstawowa metoda leczenia raka jajnika obok chirurgii -ma zastosowanie niemal we wszystkich stopniach zaawansowania Standard leczenia I rzutu: Program złożony z cisplatyny (pochodna platyny) i paklitakselu (taxany)– 6 kursów- około 70% odpowiedzi
Wskazania do chemioterapii: l l l 1. leczenie uzupełniające po do doszczętnym zabiegu chirurgicznym –stopień I i II 2. leczenie uzupełniające po cytoredukcyjnym leczeniu chirurgicznym- Stopień III i IV 3. leczenie wstępne przedoperacyjne u chorych po niepełnym zabiegu chirurgicznym- laparotomia bez oceny stopnia zaawansowania i bez cytoredukcji)
l Chemioterapia wielolekowa w stadium zaawansowanym raka jajnika pozwala na uzyskanie przeżycia 5 -letniego u ok. 30% chorych a 10 -letniego u 10 -15%.
5 -letnie przeżycia w zależności od stopnia zaawansowania: l l Ia i Ib (G 1 i G 2) -95% Ic, Ia i Ib z cechą G 3, II- 80% III- 30 -10% IV- 1%
Dziękuję za uwagę
- Slides: 71