NOVEDADES EN MANEJO DE FLUIDOS LILIANA PAOLA CORREA

NOVEDADES EN MANEJO DE FLUIDOS LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

secreciones orgánicas, GI, mucosas, LCR, humor acuoso

¿Cómo podemos calcular la osmolaridad plasmática? Osmolalidad plasmática normal es 280 -300 m. Osm/l y es igual a la suma de las osmolalidades de los solutos individuales del plasma: Osm plasmática = 2 x Na + gluc/18 + Urea/6 Urea y glucosa sólo contribuyen un 2% cada una a las osm plasmática total: Osm plasmática = 2 x [Na+ ]plasma

SOLUCION Na K Ca Mg NH 4 Cl HCO 3 HPO 4 COMPOSICION DE CRISTALOIDES PLASMA 142 4 5 L. RINGER 130 4 2. 7 SSN 3 0. 3 103 27 3 Osm 280310 109 28 273 154 308 DAD 5%+ SS 0. 45% 77 77 407 SS 0. 45% 77 77 154 DAD 5% SS 3% 253 513 1026

ESTADO VOLEMIA PVC DIURESIS PCAP GRADO HIDRATACION TA FC HEMODINAMICAS

OPTIMIZAR EL GASTO CARDIACO

El objetivo del manejo de fluidos es la optimización de la precarga • El incremento de la precarga lleva a un incremento en el gasto cardíaco, dentro de unos límites (Ley de Frank-Starling) • La medida del gasto cardíaco no ofrece información sobre el punto en el que se encuentra el paciente dentro de la curva de Frank-Starling • Para la optimización del gasto cardíaco es INDISPENSABLE una medida válida de la precarga

LEY FRANK STARLING HABILIDAD INTRINSECA DEL CORAZON DE ADAPTARSE A VOLUMENES CRECIENTES NO RTA VE EF LEV MAS SE ESTIRA MUSC EN EL LLENADO MAS FUERTE CONTRACCION Y MAYOR BOMBEO SANGRE BOLO PERO HAY TANTOS FACTORES QUE INTERVIENEN QUE SOLO MEDIR PRECARGA NO DICE QUIEN RESPONDE AL FLUIDO

Las presiones de llenado de las cavidades cardíacas (CVP, PCWP) no ofrecen una adecuada valoración de la precarga La PCWP , en este sentido, no es superior a la CVP (ARDS Network, N Engl J Med 2006; 354: 2564 -75). Presión no es volumen! Factores que influyen: -Distensibilidad de la cámara cardíaca -Posición del catéter (Swan-Ganz) -Ventilación Mecánica -Hipertensión intraabdominal

PVC SE CREIA PVC INFORMACION ESTADO CIRCULATORIO Y VOLUMEN PVC: BOLO : CAMBIO PVC: GUIA MANEJO LEV

RSL ECC RELACION PVC Y VOLEMIA PVC COMO PREDICTOR RESPUESTA A FLUIDOS ASOCIACION PVC/ PVC CAPACIDAD DE USO PVC CAMBIOS VOY EYECCION Y IC

213: 24 : 803 CI : ADULTOS , CONTROLES SANOS ; QX O UCI COEFICIENTE CORRELACION PVC/VOLEMIA COEF. CORRELACION (ROC) PVC / PVC CAMBIO POST VOLUMEN : IS /Q

RESULTADOS NO HAY ASOCIACION ENTRE PVC Y VOLEMIA PVC NO PREDICE RESPUESTA A FLUIDOS ANALISIS ROC : CAMBIOS PVC = # FP Y FN SOLO 50% DE LOS PACIENTES A QUIENES SE LES ADMINISTRA FLUIDOS SON RESPONDEDORES NO USAR PUNTO CORTE VER SI PTE SECO O HUMEDO RTA HEMODINAMICA A LA INTERVENCION

GUIARSE POR PVC BALANCES + AUMENTA MORTALIDAD REANIMACON INSUFICIENTE USO DIURETICOS GUIADO X PVC AUMENTA LA MORTALIDAD

UTILIDAD BOLOS LEV AUMENTAN VOL EYECCION PONE PACIENTE EN LA PORCION ASCENDENTE DEL CURVA FRANK STARLING Q CARDIACO RECLUTABLE PARA QUE SIRVE PVC? CAMBIO PVC DURANTE RESPIRACION ESPONTANEA PREDICTIVO RESPUESTA FLUIDOS

ARDS. NET FLUID MANAGEMENT TRIAL ESTRATEGIA CONSERVADORA PVC FLUIDOS + DIAS LIBRES VENTILADOR - ESTANCIA HOSPITALARIA NO HUBO BRAZO SIN PVC

UTILIDAD ACTUAL DE PVC TRASPLANTE CARDIACO IAM VD EDEMA AGUDO PULMON USARLO COMO UN MARCADOR DE FUNCION DEL VD MAS QUE UN INDICADOR DE ESTADO DE VOLUMEN

PRECARGA LONGITUD MEDIA DE LOS SARCOMEROS AL FINAL DE LA DISTOLE PRESIONES INTRACAVITARIAS PRECARGA DEPENDENCIA RELACION POSITIVA ENTRE PRECARGA Y VOLUMEN SISTOLICO PRESIONES TELEDIASTOLICOS + PRECARGA VOL TELEDIASTOLICO VENTRICULAR ES SINONIMO DE PRECARGA +VOL SISTOLICO + ESTIRAMIENTO

UTIL NO UTIL

PACIENTE PUEDE CAMBIAR CURVAS , PUEDE MEJORARSE LA RTA A VOLUMEN CON UN INOTROPICO

PVC PARAMETROS ESTATICOS PCAP VOLUMEN TELEDIASTOLICO GLOBAL INDEXADO SI <600 ML/M 2 80% SON RESPONDEDORES >800 ML/M 2 30%SON RESPONDEDORES

PARAMETROS ESTATICOS VOLUMEN TELEDIASTOLICO VD <90 ML/M 2 SON RESPONDEDORES >140 AUSENCIA DE RESPUESTA

PARAMETROS DINAMICOS MAYOR OSCILACION DE CAMBIO HEMODINAMICO CON LA RESPIRACION MAS RESPONDE PTE AL VOLUMEN

1980 concepto : Respondedores a fluidos VARIABILIDAD PRESION SISTOLICA MEDIDAS DINAMICAS : DERIVADAS DE UNA ONDA DE PRESION ARTERIAL SISTOLICA Y DE LA VARIACION DE LA PRESION DE PULSO VARIABILIDAD DE LA PRESION DE PULSO SIMULTANEA A LA EXPANSION DE FLUIDOS VARIABILIDAD DE LA PP NO INVASIVA POR MEDICION DE AMPLITUD ONDA PLETISMOGRAFICA OXIMETRIA DE PULSO POP

KUSSMAUL : PULSO PARADOJICO 1873 ENTIDADES QUE GENERAN DISFUNCION VD EMPEORAN CAMBIO FISIOLOGICO DEL PULSO CON LA RESPIRACION N/: INSPIRACION AUMENTO EN LA PIT INDUCE UN AUMENTO RV AL CORAZON DERECHO INTERACCION CORAZON PULMON PATOLOGIAS QUE EMPEORAN EXAGERAN LA INTERDEPENDENCIA VENTRICULAR : DESPLAZAN SEPTUM A LA IZQ Y DISMINUYE EL VOL VI PTES EN VM CAMBIOS RESPIRATORIOS EN VOL EYECCION Y PA : PREDICTORES DE RTA FLUIDOS

ONDAS DE PRESION DE PULSO VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO DEBE SER MINUTO A MINUTO –LATIDO A LATIDO PICCO VVS > 10% PREDICE UNA RTA POSITIVA A LA ADMINISTRACION FLUIDOS LIDCO VIGILEO MOSTCARE ONDAS DE PRESION DE PULSO DIFERENCIA PAS Y PAD RELACION VOL SIST IZQ

PRECARGA GRADO DE TENSION DE FB MUSCULAR CARDIACA AL INICIO DE LA CONTRACCION MIDE POR LEY LAPLACE (TENSION; PRESION; VOL) VD : PVC VI : PCAP AMBOS ECOCARDIOGRAFIA INDICES PRECARGA PRESION: PRESIONES LLENADO VI, VD VOLUMEN VOL TELEDIASTOLICO VI GUIAR RTA A FLUIDOS

2 preguntas ES MI PACIENTE DEPENDIENTE DE PRECARGA ? EL GASTO CARDIACO DE MI PACIENTE AUMENTARA DESPUES DE LA EXPANSION DE VOLUMEN? CORAZON HABIL PARA AUMENTAR EL VOL DE EYECCION EN RTA A AUMENTO DE PRECARGA LEV MEJORARAN EL GASTO CARDIACO

1979 RICK VARIACIONES EN LA PRESIONN ARTERIAL SISTOLICA RELACIONABA CON EL STATUS FLUIDO 1983 : DELTA UP PACIENTE HIPOVOLEMICO BUEN PREDICTOR RTA FLUIDOS DELTA DOWN 1990: 2000: VARIABILIDAD PRESION SISTOLICA>10 MM HG MEJOR VARIABILIDAD PRESION DE PULSO QUE LA VARIABILIDAD DE LA PRESION SISTOLICA (SS)

2007 ALGORITMOS AMPLITUD DE LA ONDA PLETISMOGRAFICA HABIL PARA PREDECIR RESPUESTA A FLUIDOS EN PTES BAJO VM PICCO HABILIDAD AUTOMATICA DE PPV PARA DISCRIMINAR ENTRE RESPONDEDORES Y NO RESPONDEDORES AL VOLUMEN

DESVENTAJA : RIESGO DE ERROR ANTE CAIDAS ABRUPTAS DE TA

NUEVOS ALGORITMOS EVITEN ERROR MAM-PF OTROS CALCULEN AL TIEMPO PPV Y POP

LIMITACIONES SOLO EN VM SON UTILES (CON VT > 8 ML/KG) PEEP 0 -5 CM H 20 EN RESP ESPONTANEA FALLAN EN DEMOSTRA LA RESPUESTA DINAMICA AL FLUIDO OBLIGATORIO SINUSAL TORAX Y PERICARDIO CERRADO PLETISMOGRAFIA : DEBE ESTAR RELAJADO

OPTIMIZACION FLUIDOS DOPPLER ESOFAGICO MAXIMIZAR GASTO CARDIACO MINIMIZAR LA VARIACION DE LA PRESION DE PULSO COLOIDES : MEJORES EN OPTIMIZAR Q OBJ: LLEVAR PACIENTE A LA ZONA MESETA DE LA CURVA FRANK-STARLING SWAN: PCAP, TERMODILUCION <USADO NO DISMINUYE MORTALIDAD TERAPIA FLUIDOS PROTOCOLIZADA DIRIGIDA A OBJETIVOS SS PREOPTIMIZACION (PREQX) POSTOPTIMIZACION (POSTQX)

CATETER DE ARTERIA PULMONAR

Los parámetros volumétricos estáticos GEDV e ITBV Son superiores a las presiones de llenado (CVP, PCWP) en la valoración de la precarga Frente a las presiones de llenado no se alteran por otras presiones (ventilación, presión intraabdominal)

Los parámetros dinámicos de respuesta al volumen SVV y PPV Son buenos predictores de un potencial incremento del gasto cardíaco ante la administración de volumen Son solo válidos en pacientes que estén en VMC y que no tengan arritmias cardíacas

Monitores de análisis de onda de pulso • Vigileo-Flo. Trac (Edwars lifesciences, Irvine CA) • Lid. COplus (Lid. CO group, Londres) • Pi. CCO (Pulsion Medical Systems, Alemania)

Parámetros monitorizados • CO • SVV • SVR • Sv. CO 2

ERROR EN PACIENTES INESTABLES HEMODINAMICAMENTES

Parámetros monitorizados • CO, DO 2 • SVV, PPV • ITBI • SVR, PAM

Novedades

PULSIOCATH

INDICACIONES Inestabilidad hemodinámica Fallo ventricular Hipovolemia TRASTORACICO Embolismo pulmonar Disfunción valvular aguda VS Taponamiento cardíaco Complicaciones cirugía cardiotorácica Endocarditis infecciosa Disección aórtica y ruptura Hipoxemia inexplicada Fuente embólica TRASESOFAGICO

TRASESOFAGICA Calidad de la imagen es vital Disección aórtica Endocarditis Trombos intracardíacos Visualización de estructuras que no pueden verse adecuadamente por ecocardiograma transesofágico Aorta torácica Orejuela de la aurícula izquierda Prótesis valvulares Situaciones de mala ventana por vía transtorácica Obesidad severa / Enfisema Ventilación mecánica con niveles elevados de presión positiva telespiratoria Presencia de drenajes, vendajes o heridas quirúrgicas en la superficie del paciente Monitorización hemodinámica peri/intraoperatoria

VOLEMIA COLAPSIBILIDAD DE ECO CAVIDADES VENA CAVA INFERIOR VENTRICULARES POR PRE Y POST ECOCARDIOGRAFIA FLUIDOS > 50% HIPOVOLEMIA La variación del diámetro de la vena cava inferior con la respiración ha demostrado recientemente ser una guía fiable para la fluidoterapia

Una solución de monitorización única para la optimización de los fluidos y la oxigenación de los tejidos Mínimamente invasiva. El monitor Vigileo : usa con : El sensor Flo. Trac Catéteres de oximetría Pre. Sep Pedia. Sat Flo. Trac: el monitor Vigileo mide y muestra los parámetros de flujo claves como GCC, VVS/VS y RVS. Pre. Sep y Pedia. Sat mide y muestra el valor de Scv. O 2 continuo

AGUA PULMONAR TOTAL PULSIOCATH

- Es útil para la diferenciar y cuantificación del edema - Con este objetivo, es el único parámetro disponible “a pie de cama” - Se puede considerar como un parámetro de alarma ante la sobrecarga de fluidos

Predicción de mortalidad en el paciente crítico RX TORAX NO SIEMPRE CUANTIFICA EL EDEMA PULMONAR EVLW : Reducción de días de VM y estancia en UCI comparada con terapia guiada por PCAP

CONCLUSIONES Los parámetros volumétricos GEDV / ITBV son superiores a las presiones de llenado (CVP / PCAP) para la medida de la volemia/precarga. Los parámetros dinámicos de respuestas al volumen (SVV y PPV) son buenos predictores de la respuesta del gasto cardíaco a la carga de volumen GEDV y ITBV muestran la volemia en ese momento, mientras que SVV y PPV reflejan la respuesta del corazón a la carga de volumen. Para el óptimo control de la volemia sería recomendable la combinación de VARIOS parámetros