NOTIFICAO E AES FRENTE AO INSUMO INADEQUADO PARA

NOTIFICAÇÃO E AÇÕES FRENTE AO INSUMO INADEQUADO PARA USO Hemovigilância Grupo de Vigilância de Risco do Hospital Israelita Albert Einstein e Colaboradores

Introdução Q Garantia da qualidade e segurança do sangue obtido para transfusão tem início na seleção da bolsa para coleta: Q Q Q Seleção do fornecedor Evidência do Controle de Qualidade do fabricante Controle de Qualidade interno

Objetivo O cumprimento desta rotina minimiza a chance de coletar e armazenar sangue num material inadequado, o que pode comprometer a qualidade e a segurança do produto final

Insumo inadequado Q Bolsa para coleta de sangue inadequada detectada durante a inspeção visual: Q Aspecto visual: manchas escuras no rótulo QLocal: restrita à face externa da bolsa principal QSolução interior: aspecto límpido e claro Q Quantidade: apenas 01 bolsa

Estratégia frente ao insumo inadequado Q Ações: Q Pesquisa e cultura microbiológica do material coletado das faces externa e interna QBloqueio do lote da bolsa QContato com o fornecedor QFormação de grupo para análise do insumo inadequado

Estratégia frente ao insumo inadequado Q Ações: Q Bloqueio imediato dos hemocomponentes previamente coletados e ainda em estoque Q Pesquisa dos pacientes transfundidos com hemocomponentes com bolsas deste lote QRealização de cultura microbiológica de um total de 280 hemocomponentes

Resultados Q Cultura da face externa Q Penicillium sp Q Cultura da solução interior da bolsa e de todos os hemocomponentes Q Negativa após 21 dias

Resultados QNenhum dos 25 pacientes transfundidos com hemocomponentes coletados com este lote apresentou reação transfusional infecciosa ou cultura microbiológica positiva

Resultados Q Análise do fornecedor Q Realização da cultura , obtendo o mesmo resultado do DHHIAE Q Problema causado por mudança no processo de fabricação e alterado após detecção do problema

Ações do DHHIAE Q Desprezo de 542 hemocomponentes QPara evitar impacto similar no estoque de hemocomponentes, o DHHIAE passou a utilizar diariamente bolsas para coleta de mais de um fornecedor e/ou com dois lotes distintos

Conclusão Um controle rigoroso do processo de coleta e liberação de sangue é importante para detectar rapidamente produtos inadequados, e adotar estratégias para minimizar ou evitar danos na qualidade e segurança do hemocomponente liberado para uso transfusional

Muito obrigada! Rose Miranda - DHHIAE e-mail: rosemiranda@einstein. br bsangue@einstein. br