Normotermia okoooperacyjna wytyczne i rekomendacje Matjaz Preseren Scientific

Normotermia okołooperacyjna wytyczne i rekomendacje Matjaz Preseren Scientific Affairs & Education Manager IPD, CEE Region Lodz, May 19, 2015 © 3 M 2015 All Rights Reserved.

Niezamierzona Hipotermia: częstość występowania <36°C (1 -3) • Jednakże niezamierzona hipotermia może dotyczyć od 50% do 90% pacjentów • Niezamierzona hipotermia śródoperacyjna została określona najczęstszą komplikacją operacyjną której można zapobiec 1. Young V, Watson M. Prevention of Perioperative Hypothermia in Plastic Surgery. Aesthetic Surgery Journal. 2006; 551 -571. 2. Sessler, DI. Perioperative Heat Balance. Anesth. 2000; 92: 578 -596. 3. Sessler DI. Current concepts: Mild Perioperative Hypothermia. New Engl J Med. 1997; 336(24): 17301737. Matjaz Preseren 2 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Światowe praktyki Wytyczne i dobre praktyki • • • Canada - Safer Healthcare Now! Brazil - http: //www. iqg. com. br/ Denmark - Operation Life England - Patient Safety First Campaign Germany – DGAI; Robert Koch Institute Japan - http: //kyodokodo. jp/index. html Scotland - Patient Safety Alliance Sweden - National Initiative for Improved Patient Safety Turkey – TARD guidelines for the prevention of IPH UK - NICE guidelines US - Surgical Care Improvement Project (SCIP); IHI Wales - 1, 000 Lives Campaign Matjaz Preseren 3 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Europejska ankieta • Monitorowanie temperatury • 25% podczas znieczulenia ogólnego, 6% podczas znieczulenia miejscowego • Aktywne ogrzewanie • 43% OZ(ogólne), 28% MZ(miejscowe) Torossian et al, EJA 2007 Matjaz Preseren 4 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Metody pomiaru temperatury Zero Heat Flux(Kanały izotermiczne Tętnicy skroniowej Nosogardzielowe Termometry ciekłokrystaliczne -chemiczne Błona bębenkowa J. ustna (Podjęzykowo) Przełykowe Pachwinowe Cewnik tętnicy płucnej(złoty standart) Pęcherz moczowy Odbytnicze Matjaz Preseren 5 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Pomiar temperatury głębokiej nie jest taki prosty • Duże zmiany temperatury mogą występować w zależności od metody i techniki pomiaru • Wiele czynników może zaburzyć dokładność pomiaru temperatury: • • Miejsca pomiaru Zawodność urządzenia Technika pomiaru Przykład– IR (term. podczerwony douszny) – Pozycja pacjenta, anatomia przewodu słuchowego, obecność woskowiny. . . moze fałszować pomiar nursingtimes. net/monitoring-temperature Matjaz Preseren 6 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Potrzeby kliniczne Zniecz. miejscowe & Sedacja Cewnik tętnicy płucnej Zero-heat-flux Sonda przełykowa J. Ustn a Pęcherz moczowy Tętnica skroniowa Nosogardziel Odbytnicze Najbardziej dokładne Dokładność Znieczulenie ogólne IR błona bębenkowa Skóra Mocno inwazyjne Inwazyjność Mało inwazyjne Blok operacyjny Pre-op / Pooperacyjne Matjaz Preseren 7 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Temperatura pacjenta powinna być mierzona i dokumentowana • Przed operacją • Na godzinę przed wyjazdem pacjenta z oddziału lub izby/SOR-u • Przed podaniem znieczulenia • W trakcie trwania zabiegu • Co 30 minut do zakończenia operacji. • Pooperacyjnie • Po przyjeździe pacjenta na salę wybudzeniową i dalej co 15 minut. • Transfer na oddziały nie powinien być dokonywany jeśli temperatura pacjenta nie wynosi 36, 0°C lub więcej. Matjaz Preseren 8 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Organization USA Surgical Care Improvement Project (SCIP-10)1 Institute for Healthcare Improvement (IHI) American Society of Peri-Anesthesia Nurses (ASPAN) Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) American Society of Anesthesiologists (ASA) Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) American College of Surgeons WESTERN EUROPE National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) - U. K. Robert Koch Institute - Germany DGAI (German Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine) Working Group on Infection Prevention (WIP) - Netherlands CENTRAL AND EASTERN EUROPE The Turkish Anaesthesiology and Reanimation Society Guidelines for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia (TARD) APAC The Australian Commission for Safety and Quality in Health Care CANADA Canadian Patient Safety Institute (Safer Healthcare Now!) Matjaz Preseren 9 Prewarm Intra-op warm Post-op warm Maintain normothermi a x x x x x x x x x x x x x © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Doświadczenie i sytuacja w USA q Dwa główne ruchy w służbie zdrowia koncentruje się na poprawie bezpieczeństwa pacjentów i zmniejszenie powikłań chirurgicznych q Jednym z głównych zaleceń jest zmniejszenie zakażeniom miejsca operowanego (ZMO) q Utrzymanie normotermii dla pacjentów chirurgii jelita grubego zostało zidentyfikowane jako kluczowe znaczenie dla zmniejszenia ZMO przez Instytut Zdrowia (IHI) i Organizacje poprawy opieki chirurgicznej (SCIP) Matjaz Preseren 10 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Dobra praktyka dla zmniejszenia ZMO CATS • Strzyżenie • Właściwa technika usuwania owłosienia • Antybiotyki • Właściwe prowadzenie profilaktyki antybiotykowej • Temperatura pacjenta • Utrzymania normotermii • Cukier • Utrzymywanie właściwego poziomu glukozy Matjaz Preseren 11 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

National Quality Forum endorsement Matjaz Preseren 12 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Wytyczne i rekomendacje q Organizacja poprawy opieki chirurgicznej(SCIP-10) Ø U wszystkich pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu lub miejscowemu przez co najmniej jedną godzinę Ø Dokumentacja temperatury ciała >36˚ w ciągu 30 minut przed końcem operacji lub 15 minut. po znieczuleniu. lub Ø Aktywne ogrzewanie wymuszonym obiegiem powietrza lub wodne „ubrania” grzewcze , w trakcie zabiegu operacyjnego. Matjaz Preseren 13 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna Wprowadzanie wytycznych NICE 2008 NICE clinical guideline 65 Matjaz Preseren 14 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

NICE wytyczne kliniczne 65 q NICE kliniczne wytyczne 65 (kwiecień 2008) wzywały w szczególności do ogrzewania każdego pacjenta wymuszony obiegiem ciepłego powietrza: Ø Dla procedur trwających 30 minut lub dłużej Ø Temperatura (36°C) przed lub po zabiegu Ø Zabiegi trwające mniej niż 30 minut narażały pacjentów na ryzyko wystąpienia hipotermii q Ponad 100 badań ocenianych przez NICE dotyczyło bezpieczeństwa i skuteczności metod ogrzewania q Ogrzewanie kondukcyjne ( materace elektryczne i wodne) nie zostały zalecone z powodu braku Matjaz Preseren 15 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Efektywność e ełn ian b aw y oc e 3 K szony obie p owietr z 4 Wymu Zmiana temperatury ciała (°C) a Efektywność metod a wpływ na temperaturę pacjenta at a er n od w c M ian 2 b oc 1 K łn awe y ych chow odde dróg e i n ilża w i na 0 ie ewan z r g O 0 2 4 6 8 10 Czas Sessler, 1994 Anesth Clin North Am Matjaz Preseren 16 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Warunki ogrzewania: Ø Kluczem do skutecznego ogrzewania powierzchni skóry jest aktywne rozgrzanie tak wiele powierzchni skóry, jak to możliwe w bezpiecznej temperaturze Matjaz Preseren 17 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Warunki ogrzewania: Konwekcyjne : ciepłym powietrzem Zapewnia ogrzewanie do 64% powierzchni ciała Matjaz Preseren Kondukcja : bezpośredni kontakt Koce i materace elektryczne Zapewnia ok. 20% powierzchni ciała 18 Materace wodne Zapewnia ok. 20% powierzchni ciała © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Dostęp i pozycjonowanie ciała Neonatologiczne Do kręgosłupa Matjaz Preseren Dla dorosłych Pediatryczne Ginekologiczne Pełen dostęp 19 Sterylne pełnodostępowe © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Częstotliwość występowania hipotermii u pacjentów operowanych(N=52 000) Matjaz Preseren 20 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Organization USA Surgical Care Improvement Project (SCIP-10)1 Institute for Healthcare Improvement (IHI) American Society of Peri-Anesthesia Nurses (ASPAN) Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) American Society of Anesthesiologists (ASA) Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) American College of Surgeons WESTERN EUROPE National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) - U. K. Robert Koch Institute - Germany DGAI (German Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine) Working Group on Infection Prevention (WIP) - Netherlands CENTRAL AND EASTERN EUROPE The Turkish Anaesthesiology and Reanimation Society Guidelines for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia (TARD) APAC The Australian Commission for Safety and Quality in Health Care CANADA Canadian Patient Safety Institute (Safer Healthcare Now!) 21 Matjaz Preseren Prewarm Intra-op warm Post-op warm Maintain normothermi a x x x x x x x x x x x x x © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Redystrybucja temperatury-spadek temperatury ogrzewanie wstępne 37 o. C ↓ 36 o. C 370 C peryferyjnie 2 -4 o. C zimniej Zimne otoczenie Matjaz Preseren 22 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Okołooperacyjne wytyczne Niemcy/Austria q Pacjenci powinni być aktywnie ogrzewani aby zapobiec hipotermii okołooperacyjnej przed indukcją znieczulenia ogólnego Ø Lo. E Ia, Level A q Ogrzewanie FAW obiegiem powietrza stosuje się przez około 20 min( w ostateczności 10 min). Ø Lo. E Ib, Level A q Ogrzewanie przy użyciu metody wymuszonego obiegu powietrza jest efektywne do zapobiegania hipotermii okołooperacyjnej i dreszczy pooperacyjnych. q Około 70% pacjentów, którzy otrzymali bierną izolację (bez wstępnego podgrzewania) doświadczyli hipotermii Torossian, Bein, Bräuer et al. (2014) qhttp: //www. awmf. org/uploads/tx_szleitlinien/001 -18 l_S 3_Vermeidung_perioperativer_Hypothermie_2014 -05. pdf Krótki czas podgrzewania około 10 lub 20 minut przed podaniem znieczulenia zwykle Torossian et al. (2015) Dtsch Arztebl Int; 112: 166– 72. zapobiega hipotermii. Matjaz Preseren 23 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Ogrzewanie wstępne – gdzie i kiedy jest możliwe ? Courtesy of prof. dr. Bräuer Matjaz Preseren - Na oddziale szpitalnym - Obszarze oczekiwania - W pokoju przygotowawczym 24 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Ogrzewanie płynów infuzyjnych Płyny infuzyjne (500 ml lub więcej) i produkty krwi powinny być ogrzane do 37°C przy użyciu urządzenia grzewczego Matjaz Preseren 25 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Podgrzewanie krwi i płynów Zmiana średniej temperatury ciała (MBT) jak wynik objętości podawanych płynów Infuzja 1 L płynu w temp. 21°C może obniżyć temp. pacjenta o 0. 25°C. Efekty sumują się 0 Fluid at 31°C MBT (°C) Infuzja rozmrożonych produktów krwi o temp. 4°C ma jeszcze większy wpływ na obniżenie temp. . Fluid at 38°C - 2 Fluid at 21°C Fluid at 4°C - 4 2 4 6 8 Podane płyny (L) Sessler DI. Consequences and Treatment of Perioperative Hypothermia. Anesthesiology Clinics of North America, Vol 12, September 1994. Matjaz Preseren 26 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Ogrzewanie płynów i krwi Ciepłe płyny/Ogrzewany pacjent “Nie jest możliwe przeniesienie ciepła do pacjentów podając ciepłe płyny (choć na pewno jest możliwe, aby ich schłodzić zimnymi płynami). ” 21 Matjaz Preseren 27 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Konsekwencje i koszty hipotermii śródoperacyjnej <36°C Zwiększa ryzyko dla pacjentów Zwiększa wydatki na służbę zdrowia Matjaz Preseren 28 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

UK Wytyczne praktyki klinicznej UK Clinical Practice Guideline Consequences 20 Unit cost (GBP) Surgical wound infection (minor surgery) £ 950 Surgical wound infection (major surgery) £ 3858 Transfusion £ 244 Morbid cardiac event (ischemia) £ 2024 Morbid cardiac event (cardiac arrest) £ 2021 Morbid cardiac event (myocardial infarction) £ 1674 Mechanical ventilation £ 1144 Pressure ulcer £ 1064 PACU length of stay per hour £ 44 Hospital length of stay per hour £ 275 20. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care commissioned by National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Practice Guideline: The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults. April 2008. Matjaz Preseren 29 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Meta-Analiza Rezultaty Meta-Analysis Results 19 Cost Savings Range Blood products $227 - $344 Hospital stay $1, 534 - $4, 602 ICU time $105 - $314 Wound infections $549 - $1, 697 Myocardial infarction $68 - $90 Mechanical ventilation $16 - $26 Mortality Undefined Total Per Patient Savings $2, 495 - $7, 073 19. Mahoney CB, Odom J. Maintaining intraoperative normothermia: A meta-analysis of outcomes with costs. AANA Journal. 1999; 67(2): 155 -164. Matjaz Preseren 30 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Ekonomia służby zdrowia (Meta Analiza 18 dokumentów /1575 pacjentów) Pacjenci normotermiczni Redukcja zużycia produktów krwi 86% mniej osocza, 78% mniej płytek krwi, 40% mniej przetoczeń Redukcja pobytu na OIT 43% mniej czasu Redukcja wystąpienia zakażeń rany 64% rzadziej Redukcja konieczności wentylacji pooperacyjnej 34% rzadziej Redukcja pobytu w szpitalu 40% szybciej wypisywani pacjenci Matjaz Preseren 31 © 3 M 2015 All Rights Reserved. .

Uzasadnienie dla środków prewencji hipotermii Ø Silne poparcie w literaturze Ø Luki w praktyce opieki nad pacjentem są znaczne Ø Efektywne zarządzanie hipotermią jest tanie, o niskim ryzyku łatwe do wprowadzenia Ø Najczęściej używane systemy ogrzewające są wyjątkowo bezpieczne Dziekuje za uwagę! “Istnieje kilka, jeśli w ogóle, interwencji anestezjologicznych, które okazały się tak znacząco poprawić wynik operacji przy tak niewielkim wysiłku, ryzyka i kosztów, dzięki czemu jest to prawie idealne do wprowadzenia i poprawy. 48 48. Hannenberg A, Sessler DI. Improving Perioperative Temperature Management. Anesth Analg. 2008; 107: 1454 -1457. © 3 M 2015 All Rights Reserved. . 32 Matjaz Preseren