Normalitet sjukdomsbegrepp samt tvngsvrdens etik Niklas Juth Docent

Normalitet, sjukdomsbegrepp samt tvångsvårdens etik Niklas Juth Docent och lektor i medicinsk etik Karolinska institutet

Rosenhan…

Rosenhan… • Hur skilja patologiskt (sjukt, stört, onormalt) från icke-patologiskt…

Normalt? • • Det som inte avviker. Från vad? Två grundbetydelser: 1) Det vanliga (statistiskt påstående) 2) Det önskvärda (normativt påstående)

Sjukdomsbegreppet definitionsförslag • Deskriptiva och normativa (som normalitetsbegreppet – det som avviker från det vanliga/det som avviker från normen el det önskvärda)…

Deskriptiva definitioner • S. k. biomedicinska teorier • Sjukdom = dysfunktion • Två versioner

Biomedicinsk teori 1 • Sjukdom = biostatistisk avvikelse Problem… – Majoriteten kan inte var sjuk – För mycket/för lite – Godtycklig gränsdragning

Biomedicinsk teori 2 • Sjukdom = störning av naturlig funktion • Problem – Vissa funktioner ej evolutionärt avgörande men vi vill klassa dem som sjukdom när de inte funkar – Vissa dysfunktioner nödvändiga för hälsan

Deskriptiva definitioner • Tenderar att inkludera för litet…

Normativa definitioner • Sjukdom definieras i termer av… 1. lidande (subjektivt obehag) 2. funktionsnedsättning: att sakna en förmåga som är typisk för en viss mognadsgrad i en viss kultur. Problem: – Allt lidande en uppgift för sjukvården? – Vems lidande? – Samhälleligt problem – ska alla samhälleliga problem hanteras av vården?

Normativa definitioner… • Tenderar att inkludera för mycket…

Skilj mellan sjukdomsbegrepp/nosologiska system • Hur skilja mellan sjukt och icke-sjukt (friskt)/hur skilja man mellan olika sjukdomar… • …olika frågor!

Hur skilja mellan sjukdomar?

Hur skilja mellan sjukdomar? Klassificeringsgrunder • Patologiska • Etiologiska • Symtomatologiska 2020 -10 -29

Hur skilja mellan sjukdomar? Klassificeringsgrunder • Patologiska Somatiska diagnoser • Etiologiska Somatiska diagnoser • Symtomatol… Psykiatriska diagnoser

Hur skilja mellan sjukdomar? Nosologiska system i psykiatrin 1900 -1950 -1980 -20 XX Deskriptiv Psykodynamisk Deskriptiv

Trender • Symtombaserad diagnostik • Ökat antal diagnoser Vet. U T 9 Anna Lindblad

Varför är det viktigt att klassificera sjukdom? – Beskriva sjukdomsverklighet? – Lösa praktiska problem? (Adekvansvillkor: beskriva världen) • Administrativa, kliniska, forskningsrelaterade – andra adekvansvillkor • Disciplinera vissa grupper?

Är sjukdomskategorierna sociala konstruktioner? • Konstruktivism • Diagnostisk realism – Diagnostiska kategorier är konstruerade – Det finns en objektiv sjukdomsverklighet – De diagnostiska kategorierna kunde ha konstruerats annorlunda – De diagnostiska kategorierna fångar den objektiva sjukdomsverkligheten – Utomvetenskapliga faktorer av central betydelse – De diagnostiska kategorierna är oundvikliga

Socialkonstruktivistiska favoritexempel… • Drapetomani… • Homosexualitet… • PTSD…

Vilken position är rimligast?

Tvångsvårdens etik • • När bör vi tvångsvårda? Vilken tvångsvård bör tillåtas? På vilken grund? T. ex. tillåter LPT för mycket eller för lite tvångsvård?

LPTs tre rekvisit 3 § Tvångsvård får ges endast om • patienten lider av en allvarlig psykisk störning… • har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård… • patienten motsätter sig sådan vård… eller det … finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. ”

Vanliga idéer internationellt om när tvångsvård är berättigat Allvarlig psykisk störning samt • Vårdbehov (i Sverige t. ex. ) • Risk för skada på själv eller annan (Nödvändigt krav i många länder (vårdbehov kan tolkas så) – ibland tillräckligt) • Otillräcklig beslutsförmåga (Standard i somatisk vård: nödvändigt men inte tillräckligt. Uttrycklig hänvisning saknas i LPT!)

Varför beslutsförmåga? • Rimlig utgångspunkt: • Tvång bör undvikas - bara bestämma över någon mot dess vilja som inte kan bestämma själv!

Maximen om respekt för autonomi vid beslut om vård • VUXNA AUTONOMA (BESLUTSKAPABLA) INDIVIDER BÖR ALDRIG TVINGAS TILL VÅRD

Tvång? • Att avsiktligt påverka patientens eller klientens valmöjligheter (alternativ) genom fysisk kraft, hot om straff, eller löfte om (oemotståndliga) belöningar.

Tvång? • Brukar tänkas innefatta manipulation: • exempelvis medvetna under- och överdrifter (om t. ex. risker), ej meddela relevant information. • Manipulation förbjudet enligt LPT: tvång ska vara ”öppet”.

Beslutskapabel (autonom)? • Kräver förståelse av information samt förmåga att resonera. • Vilka alternativ? • Vilka möjliga utfall? • Vilken sannolikhet har utfallen? • Vilket värde tillskrivs utfallen?

Beslutskompetens -för stränga krav? • Förmildrande omständigheter: • Räcker med förmågan… • … att ta ställning till huruvida man vill ha vård! • Faktiska önskemål, inte idealiserade • Innehåll i önskemål och trosföreställningar inte direkt relevant (? ) • Resultat: utgångspunkten är att patienten är autonom och beslutskapabel.