Normal byme gsteren term fetslerde doum ncesi fetal

Normal büyüme gösteren term fetüslerde, doğum öncesi fetal arteriel ve venöz Doppler incelemelerinin intrapartum fetal distress ve olumsuz neonatal sonuçları öngörüsündeki yeri Erkan Çağlıyan Dokuz Eylül Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Giriş • Neonatal ensefalopati % 8 -25 arasında intrapartum hipoksiye bağlı olduğu düşünülmekte S Kumar, Obstetric aspects of hypoxic ischemic encephalopaty, Early Hum Dev, 2010 • İntrapartum EFM yaygın olarak kullanılması ile CP insidansında bir azalma olmamasına rağmen operatif doğum oranında artış Alfirevic Z, Continuous fetal cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour, Cochrane Database, 2006 • İntrapartum fetal distess için risk altında olan fetüslerin belirlenmesi doğum zamanı, yeri ve doğum şekli konusunda karar vermeye yardımcı olabilir

Giriş • Doğum ağırlığı >10 per. üzerinde olan fetüslerin normal gelişim gösterdiği (AGA) düşünülür ancak bu fetüslerin bir kısmında genetik büyüme potansiyeline engel plasental yetmezlik olabilir • Gelişme kısıtlılığı olan bebeklerde umblikal ven akım hızlarının düşük olduğu gösterilmiştir. Boito S, Umblical venous volume flow in the normally developing and growth-restricted human fetus, Ultrasound Obstet Gynecol 2002 • Doğum öncesi fetal arteriel ve venöz doppler incelemeleri, fetal ağırlıktan bağımsız olarak, intrapartum ve neonatal kötü sonuçları öngörmede yararlı olabilir • Prospektif gözlemsel çalışmada, gestasyonel haftaya göre normal büyüme gösteren term fetüslerde pre-labour arteriel ve venöz doppler ölçümlerinin intrapartum fetal distress ve NICU gereksinimini öngörmede yeri araştırıldı

Materyal-Metod Haziran 2015 -Mart 2016 Dokuz Eylül Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum 311 Term gebe Dahil olma kriterleri • Term gebelik (>37 hafta) • Tekil • Servikal Dilatasyon<4 cm • 72 saat içinde doğum • >18 yaş Dışlanma kriterleri • Preterm gebelik (<37 hafta) • Çoğul • Preeklampsi • UIGR • PROM • Fetal anomali • Makrozomi, malprezentasyon, uterin cerrahi öyküsü

USG-Doppler Ölçümleri Ölçümler iki operator tarafından ( Voluson Expert, GE Healthcare) Fetal Biometri: BPD, HC, AC, FL, AFI, EFW Arteriel Doppler Venöz Doppler • Uterin arter • Umblikal ven (UV BFV) • Umblikal arter PI (UA PI) Q (flow)=π(D/2)² 0. 5 Vmax • Middle serebral arter PI (MCA PI) • C-UV-BFV (Neonatal ağırlığa göre düzeltilmiş akım) • CPR : MCA PI/UA PI • VAI: UV/UA PI

Doğum izlemi • Devamlı EFM • Doğum takibini yapan doktor doppler sonuçları konusunda bilgilendirilmedi • FHR traseleri three-tier sistemine göre değerlendirildi. (ACOG) • Yenidoğan neonatoloji fellowu tarafından değerlendirildi • NICU takipleri standart formlara göre yapıldı. • Umblikal kord arteriel kan örneği

Sonuçlar • 311 term gebe • 289 (%92. 9) EFM fetal distres saptanmadı. 261 hasta (%90. 3) vaginal yolla , 28 hasta (%9. 7) C/S (fetal distres dışı obstetrik endiksyon) • 22 (%7. 1) hastada EFM’de fetal distres, 7 (% 2. 25) NICU gereksinimi

Without Fetal Distress n: 289 (92. 9 %) With Fetal Distress n: 22 (7. 1 %) Case characteristics Uncomplicated spontaneous vaginal delivery n: 261 (83. 9%) Cesarean delivery for obstetric indications n: 28 (9. 0%) With NICU admission n: 7 (2. 3%) Without NICU admission n: 15 (4. 8%) Overall n: 22 (7. 1%) p 134 (51. 3%) 18 (64. 2%) 6 (85. 7%) 12 (80. 0%) 18 (81. 8%) 0. 011 Primiparous 93 (35. 6%) 5 (17. 9%) 1 (14. 3%) 2 (13. 3%) 3 (13. 6%) NS Multiparous 34 (13. 1%) 5 (17. 9%) 0 (0. 0%) 1 (6. 7%) 1 (4. 6%) NS 26. 8± 5. 6 29. 5± 6. 4 27. 1± 5. 1 26. 4± 5. 9 26. 6± 5. 6 NS 27. 7± 3. 3 28. 5± 2. 8 29. 7± 2. 1 26. 7± 3. 1 27. 1± 2. 8 NS 278± 7 279± 7 269± 5 278± 7 275± 7 0. 034 3323± 364 3529± 507 2847± 478 3278± 393 3158± 454 0. 008 Nulliparous Maternal age (years) BMI Gestational age (day) Neonatal weight (gram)

Without Fetal Distress n: 289 (92. 9 %) Case characteristics With Fetal Distress n: 22 (7. 1 %) Uncomplicated spontaneous vaginal delivery n: 261 (83. 9%) 0. 84± 0. 24 Cesarean delivery for obstetric indications n: 28 (9. 0%) 0. 82± 0. 30 With NICU admission n: 7 (2. 3%) Without NICU admission n: 15 (4. 8%) Overall n: 22 (7. 1%) p 0, 80± 0, 16 0, 83± 0, 21 0, 82± 0, 20 NS 1. 39± 0. 34 1. 44± 0. 33 1, 32± 0, 22 0. 84± 0, 25 16. 58± 3, 71 0. 76± 0, 08 17. 4± 3. 33 228. 7± 65, 2 268. 4± 72. 1 68, 6± 17, 1 76. 6± 20. 2 1, 33± 0, 25 0, 83± 0, 17 16, 95± 5, 34 0, 71± 0, 07 204, 2± 62, 6 64, 42± 16, 98 NS 0. 80± 0, 18 1, 36± 0, 33 0, 80± 0, 13 15, 80± 4, 97 0, 68± 0, 08 170, 7± 60, 3 63, 5± 19, 6 1, 81± 0, 54 89. 8± 29, 1 1. 79± 0. 50 1, 65± 0, 37 77, 6± 28, 5 1, 53± 0, 38 7. 32± 0. 05 7. 32± 0. 04 7, 29± 0, 05 4. 5± 1. 8 Apgar <7 at 5. minute 4. 5± 2. 4 0 (0. 0%) 7. 22± 0. 09 3. 1± 2. 7 0(0. 0%) 2 (28. 6) Cord arterial p. H≤ 7. 20 6 (2. 1%) 0(0. 0%) 3 (42. 8%) Uterin artery PI Middle Cerebral artery PI Umbilical vein TAmax velocity (cm/s) Internal diameter of the Umbilical vein (cm) Blood flow volume rate in the umbilical vein (ml/min) Corrected blood flow Volume rate in the umbilical vein (ml/min/kg) Cerebro-umbilical ratio 0. 80± 0. 08 Venous-arterial index Cord p. H 97. 1± 32. 3 Base excess 0, 85± 0, 21 17, 39± 5, 5 0, 73± 0, 06 216± 61, 1 65, 9± 16, 7 NS NS 0. 003 0. 032 NS 1, 58± 0, 59 78, 6± 27, 1 0. 048 0. 008 NS 2 (13. 3%) 7. 28± 0. 07 3. 6± 2. 8 4 (18. 2%) 1 (6. 7%) 4 (18. 2%) 0. 024 79, 2± 26, 6 5. 6± 1. 4 NS *

Outcome Fetal Distress group Umbilical artery PI ≥ 1. 02 (90%) Middle Cerebral artery PI ≤ 0. 99 (10%) Umbilical vein T-max flow velocity ≤ 148. 3 (10%) Corrected flow in Umbilical vein ≤ 47. 4(10%) Cerebro-umbilical ratio (CUR) ≤ 1. 22 (10%) Venous-arterial index (VAI) ≤ 56. 9 (10%) With NICU admission 1/7 (14. 3%) 3/7 (42. 8%) 2/7 (28. 6%) 3/7 (42. 8%) Without NICU admission 3/15 (20. 0%) 2/15 (13. 4%) 3/15 (20. 0%) 5/15 (33. 3%) 4/15 (26. 7%) Overall 4/22 (18. 2%) 5/22 (22. 7%) 6/22 (27. 2%) 5/22 (22. 7%) 7/22 (27. 2%) 15/261 (5. 7%) 12/261 (4. 6%) 21/261 (8. 4%) 25/261 (9. 6%) 26/261 (9. 9%) 24/261 (9. 2%) p= 0. 025 P< 0. 001 p= 0. 0032 p= 0. 054 p=0. 002 Sensitivity 13, 0% 26, 1% 21, 7% 31. 8% Specificity 94, 2% 95, 4% 91, 9% 90, 4% 90, 0% 90. 8% PPV 16, 7% 20, 0% 22, 2% 16, 7% 21. 2% 22. 5% NPV 92, 5% 92, 6% 93, 4% 92, 9% 94. 0% Uncomplicated spontaneous vaginal delivery group χ2 test Single marker performance for Fetal Distress prediction

Tartışma • Aktif travay öncesi fetal doppler incelemesinin bazı potansiyel yararları ve klinik kullanımları olabilir. • İntrapartum fetal distress için yüksek risk taşıyan gebelerin belirlenmesi bu hastaların takibinde farklılıklar oluşturabilir. • CPR, SGA ve AGA fetüslerde en çok çalışılan Doppler ölçümüdür • Normal gelişim gösteren fetüslerde CPR umlikal kord arteriel ve venöz kan p. H ile ilişkili, CPR<0. 69 CPR, neonatal umb. kord p. H öngörüsünde fetal doğum ağırlığından üstün, terme yakın gelişen plasental yetmezlik EFW’e göre gelişim kısıtlılğı tanısında sorun oluşturmakta J. MORALES-ROSELLO Poor , neonatal acid–base status in term fetuses with low cerebroplacental ratio Ultrasound Obstet Gynecol 2015 • Bu çalışmada CPR < 10. persentil olan hastaların hiçbirinde umb. kord p. H<7. 20 saptanmadı

Tartışma • UV-BFV ile ilgili az sayıda çalışma var. • UV akım hızı düşük fetüslerde intrapartum fetal distress açısından artmış risk, fetal distrese bağlı acil sezaryen RR 2. 83 Tomas Prior, Umbilical venous flow rate in term fetuses: can variations in flow predict intrapartum compromise? , ACOG, 2013 • VAI< 100 ml/min/kg kötü neonatal sonuçları öngörmede sensivitesi % 69 Michael Tchirikov, A combination of umbilical artery PI and normalized blood flow volume in the umbilical vein: Venous–arterial index for the prediction of fetal outcome, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2009 • Bu çalışmada fetal distres bulgusu olan hastaların 7/22 (%27. 2)’sinde VAI<10. persentil , sensivite %31. 8, spesifite %90. 8.

Sonuç • Aktif travay öncesi fetal arteriel ve venöz doppler incelemeleri ile elde edilen ölçümlerle hesaplanan CPR ve VAI indeksleri artmış intrapartum fetal kalp atım traseleri anormallikleri ile ilişkili olsa da olumsuz neonatal sonuçlar için yüksek risk grubu hastaları belirlemede kullanımı sınırlıdır. Teşekkürler.