Nordkapp kommune Nordkappmodellen Primrhelsemeldingen i praksis Bakgrunn for

Nordkapp kommune

Nordkappmodellen Primærhelsemeldingen i praksis

Bakgrunn for prosjektet • • Nasjonale føringer Kartlegginger, analyser og evalueringer OU- prosjekt Behov for å tenke nytt – Fortsatt ambisjoner Selv om vi har hatt stort fokus på tverrfaglig /tverrsektoriell utvikling har ”silotenking” fått blomstret • Behovene er først og fremst ute hos brukerne, mens mye skjer fortsatt inne. (legekonsultasjon, fysioterapi, utredninger osv) • Forebygging og tidlig innsats må frem! DETTE VIL VI ENDRE

Utfordringsområder A: «Den trygge havnen» - hva må til? B: Dimensjonering av institusjon – høy dekningsgrad C: Tidlig intervensjon/terskel for tildeling –mange får litt D: Kapasitet og kompetanse – kompetansestyring E: Strategisk opplæringsprogram – inkl. rekruttere Jobbet frem gjennom ulike kartlegginger, prosesser med ledere, tillitsvalgte/verneombud og ansatte.

Nordkappmodellen – 3 årig innovasjon og kompetanse • En teambasert modell for helhetlige og koordinerte tjenester på 71° nord. • Basert på utviklingsarbeid fra 1990 • Delprosjekt i ”Den trygge havnen” • Innovativt og fremtidsrettet • Døråpner for ny praksis En teambasert førstelinjetjeneste legger tilrett for et bredere og mer samordnet tilbud, bedre tilgjengelighet og riktigere bruk av personellressursene. Tidlig innsats, forebygging og rehabilitering vektlegges for å sikre kvalitet og at brukere får mer aktiv oppfølging (St. meld 26 – Primærhelsetj. )

Helse- og omsorg i Nordkapp • Vi har satset målrettet og langsiktig • Mange prosjekter – rekruttering kompetanse – nye fagstillinger • Etablert koordinerende enhet, rehabilitering, IP • Fagmiljø - stabilitet • Tverrfaglig kompetanse • Rehabilitering har vært førende • I stor grad er det ”ingen ledige stillinger”

Onsdagsmøtet – en suksessfaktor Møte mellom legene og avdelingsledere hjemmetjenesten, sykestua og rehabiliteringstjenesten. I tillegg deltar kreftsykepleier, helse- omsorgssjef. Tett samhandling og rask avklaring!

Nordkappmodellen Hva må til for å opprettholde trygghet og utvikle kvalitet i tjenestene som er god nok?

Hvordan jobbe med mer helhetlig og koordinert? • Bygge videre på gode løsninger og erfaringer i vårt tjenestetilbud – Erfaringer fra tidligere tverrfaglige prosjekter – ”Onsdagsmøte” - vår suksessfaktor for tett samhandling og raske avklaringer – Erfaring fra kreftomsorg • Korttidsenhet/sykestue orientere seg mer utadrettet enn inn mot f. eks sykehjem • Hvordan fordele ressursene våre? • Brukes kompetansen rett?

Visjon I Nordkapp kommune har brukere flere gode år i eget hjem med fellesskap og trygghet. Ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester står tilpasset aktivitet og egenmestring i sentrum

Hovedmål 1. Utarbeide en tverrfaglig modell forsterket team 2. Innføre et forsterket team som har fokus på tidlig innsats, egenmestring og hverdagsrehabilitering

Resultatmål

Modell forsterket team Et team i helse og omsorgstjenesten – Rettet mot brukere med sammensatte og komplekse behov – Fungerer som utvidet allmennlegepraksis

Fagressurser inn i teamet • • • Lege Fagansvarlig sykepleier hjemmetjenesten Sykepleier sykestue Ergoterapeut Fysioterapeut Andre fagressurser ut fra brukerens behov (kreftsykepleier, psykiatrisk helsearbeider, demenskoordinator, ernæringsfysiologi osv. …)

Hvilke brukere er aktuell forsterket team Inntakskriterier - Personer over 18 år - Personer som opplever endring i helsetilstand, pågående eller nylig gjennomgått akutt sykdom/funksjonsnedsettelse eller er i fare for å oppleve funksjonsnedsettelse - Diagnoseuavhengig - Både personer i hjemmet og personer innlagt sykestue

Oppgavene til teamet • • Oppsøkende arbeid Kartlegge og observere tverrfaglig og systematisk Medisinsk avklare Utarbeide individuellplan for oppfølging ut fra behov – Hva er viktig for den enkelte bruker? Hva mestrer brukeren, og hva skal til for at han skal mestre sin hverdag • Hverdagsrehabilitering første valg for gjenopptrening • Sikre og styrke videre oppfølging på riktig tjenestenivå og fastlege

Varighet på tilbudet - Så lenge brukeren har behov for ekstra oppfølging - Det er avklart videre tjenestenivå - Lege trekker seg ut når bruker er medisinsk avklart, teamet forholder seg da til fastlege

Organisering • Fagansvarlig sykepleier i hjemmetjenesten er koordinator for teamet • Sykepleiere i hjemmetjenesten utfører systematiske kartlegginger før teamet går inn • Ukentlige teammøter i forkant av «onsdagsmøte» • Tverrfaglig hjemmebesøk innen 3 dager etter henvisning • Avtale oppfølgingstime hos fastlege innen 4 uker • Utskrivingssamtale

Tidlig innsats • Fastlegene møter gjerne pasienten først, hvordan kan de bidra til tidlig innsats? • Kan tettere tverrfaglig og systematisk samarbeid bidra til at behov avdekkes tidligere? • Aktuelle støttetiltak?

Gevinst • Brukeren mottar trygge og forsvarlige tjenester av høy kvalitet. – Brukermedvirkning skal vektlegges i atskillig større grad i utformingen og utøvelse av tjenester til brukeren • Brukere med behov for tjenester skal oppleve et samordnet hjelpeapparat • Utviklingsarbeid og utprøving av nye arbeidsmetoder skal gjøre det mer interessant å arbeide på tvers av enhetene • Bedre kvalitet og økt kunnskap i oppfølgingen av brukere gjennom systematisk og målrettet kartlegging av pasientens behov • Økonomisk besparelse – lengre i hjemmet

Utfordringer underveis • Langtidssykefravær skapte et behov for å gjøre organisatoriske endringer • Vanskelig å rekruttere inn personer i prosjektarbeidet • Forankringsarbeid har i perioder vært tidkrevende • Finne arenaer for å få befolkningens synspunkter

Suksessfaktorer så lang… • God prosjektplan • En arbeidsgruppe som har sikret god tverrfaglig involvering • Realistisk milepælsplan • Velvilje og positivt engasjement rundt foreslåtte endringer

Vi har tro på at dette er et viktig verktøy for fremtidens tjenester i Nordkapp….