NONTUBAL EKTOPK GEBELKLERE YAKLAIM Dr Emek Doer Kocaeli

NON-TUBAL EKTOPİK GEBELİKLERE YAKLAŞIM Dr. Emek Doğer Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.

GİRİŞ Non-tubal ektopik gebelik; Fallop tüpleri dışında implante olmuş ektopik gebelikler

GİRİŞ Nadir ama geç tanı konulduğunda önemli maternal morbidite, mortalite ve fertilitenin kaybı riski Görülme sıklığı giderek artmakta; – Artan YÜT uygulamaları – Artan sezaryen hızı – Ultrasonografi teknolojisindeki gelişim – Daha hassas β-h. CG ölçüm yöntemleri

GİRİŞ Sorunlar; Tanı koymada güçlük (deneyim eksikliği – şüphe) Tedavi yöntemlerinin etkinliği ? Yol gösterecek rehberler yok (sınırlı sayıdaki olgu) Tedavi sonrası takip ve yeni bir gebeliğin sonuçları hakkında yeterli bilgimiz yok

GİRİŞ Olumlu yönler; Teknolojideki gelişim ile daha erken haftalarda tanı İnvaziv cerrahiden ziyade konservatif medikal tedaviler ve minimal invaziv cerrahi yöntemler Fertilite koruyucu önlemler

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ ve İNTRAMURAL EKTOPİK GEBELİKLER

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Eski sezaryen skar yerine yerleşmiş intramural gebeliklerdir İlk olgu 1978 İnsidansı giderek artmakta, 1/1800 -2216 Eski C/S’li kadınların %0. 15

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Risk Faktörleri ve Etiyoloji; Eski sezaryen skarı Alt segment oluşmadan C/S Preterm, makat prezentasyonu Koryoamniyonit Tek kat inverte etmeyen sürekli sütür ? ? C/S sayısı ? ? %52’si bir C/S sonrası

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Gebelik skar yeri içerisine; mikroskobik fistüller, dehissanslar yolu ilerler

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Eski C/S insizyonlarının %6. 9 - 69’ında defekt %65’i fokal divertiküller %35’i linear defektler

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Diğer Risk Faktörleri; Plasentanın elle halası, plasental patoloji anamnezi, Geçirilmiş myomektomi, dilatasyon küretaj (D/C) ve histeroskopiler (H/S) Adenomyozis, ektopik gebelik anamnezi YÜT uygulamaları

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ 2 farklı tip (Vial et al); 1. tip: skar yerine tutunmuş gestasyonel sak (GS) kaviteye - servikoisthmik alana doğru büyüyor - plasenta akkreata riski x 3 -5 kat 2. tip: tam kat derin implante olmuş, serozal yüzeylere doğru büyümekte - rüptür ve intraabdominal kanama riski belirgin

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Tanı Ağrısız kanama -%38. 6 Asemptomatik -%36. 8 Abdominal ağrı -%24. 6

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Ultrasonografik tanı kriterleri (Jurkovic et al Vial et al), Boş uterin kavite ve servikal kanal GS anterior internal os seviyesinde Mesane ile anterior uterin duvar arasında gebelik dokusu, sagittal planda arada myometriyal devamlılık kaybolmalı (olguların 2/3’ünde 5 mm’den az myometriyum var)

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Kayan sak bulgusu negatif Fonksiyonel trofoblastik/plasental dolaşımı düşündüren doppler çalışması (yüksek velositeli > 20 cm/sn, ve düşük impedanslı akım PI <1).

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Klinik + USG 2 D - 3 D - Doppler beraber %86. 4 duyarlı MR (Mesane? ),

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Hastalığın Seyri ve Tedavi; Skara parsiyel tutunma – term gebelik? 20. ve 35. gebelik haftasında uterin rüptür Tanı konulunca terminasyon önerilir Gebeliğin devamı istenirse iyi bilgilendirme yakın takip 28 - 30. GH antenatal steroid – doğum

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Tedavi yöntemleri; 1. Ekspektan 2. Sistemik MTX 3. Lokal: KCL, MTX, Pg. F 2α, Hiperosmolar glukoz, etoposid, vasopressin, krisitallin trikosantin, 4. Cerrahi: L/S injeksiyon, rezeksiyon, H/S, L/T, UA Ligasyonu, Histerektomi,

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Acil şartlarda (hemoperitoneum ve şiddetli kanama) L/S, L/T, histerektomi Erken Tanı Sağlanabilir ise; Ekspektan yaklaşım Kendiliğinden rezolüsyon? Başarı %20 -33 ama %29 Histerektomi 5 olgu; 2 MTX tedavisi – 2 acil Histerektomi

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Sistemik MTX Tüm protokollerin başarısı %41 ama %11 Histerektomi Sadece sistemik MTX, β-h. CG <5000 ise (< 8 GH) başarılı, β-h. CG >6000 ek girişim Fibröz doku – yetersiz vaskülarizasyon - MTX’in kısa yarı ömrü (10 st) ilacın terapötik dozlarda ulaşımını engelliyor - tekrarlayan doz gereksinimi, artmış toksisite

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ İntrakaviter MTX, ve/veya KCL (FKA+ olan olgularda), MTX 25 mg - Sak’a 10 mg, skar dokusuna 10 mg – 50 veya 60 mg Başarısı %54 - 80, Sistemik tedavi ile birlikte %74 - 90 FKA (+) olgularda lokal KCL + MTX ile başarılı sonuç,

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ D/C – Evakuasyon İlk tedavi yöntemi olarak önerilmiyor, foley balonu? <7 GH, myometriyal kalınlık >3. 5 mm - %89 başarı Başarısı %20 -46, ama %8 Histerektomi D/C yapılmaz ise β-h. CG 4 -16 hafta - rezidüel kitle 1 yıla kadar sebat edebiliyor - haftalık takip

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ H/S 12 olgu (Wang et al) %100 başarı, komplikasyon ve kan transfüzyonu yok, β-h. CG düzeylerinin daha erken düşmesi mesane invazyonu? L/S gözlem ve sistoskopi.

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ L/S - L/T – Vaginal yoldan onarım C/S skar yeri gebeliği medikal tedavi edilmiş 73 olgu - 15 rekürrens D/C ile tedavi edilen 1 hasta, bir sonraki gebeliğin 38 gebelik haftasında ex.

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ L/S uterin arter ligasyonu, vasopressin Lokalizasyonu zor olabilir – koter kullanımı mesane fistülü?

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Uterin Arter Embolizasyonu (UAE) Lokal MTX + UAE - başarısı %89. 5 Sistemik MTX sonrası 24 -48. saatte D/C yapılan olgularda UAE kanama için başarı ile kullanılmış UAE sonrası rekanalizasyon olduğunda (10 -14 gün) vaginal kanama

SEZARYEN SKAR YERİ GEBELİKLERİ Takip Olgu serilerindeki hastaların %50’ye varan oranında ortalama 13. 3 ay sonra yeni gebelik. SİS ile skar - uterin duvar integritesinin değerlendirmesi. Anekojenik üçgen alan - skar defekti Optimal C/S skar onarım tekniği?

KOCAELİ DENEYİMİ Son 5 yılda 12 hasta; 1 olgu 2 olgu 7 olgu - Histeroskopik eksizyon İntrakaviter MTX - takip İntrakaviter MTX - aspirasyon Sistemik MTX - aspirasyon

İNTRAMURAL EKTOPİK GEBELİKLER Myometriyum içerisine implante olmuş gebelik Gebelik uterus duvarında, myometriyum ile sarılıdır, endometriyal kavite, fallop tüpleri veya ligamentler ile ilişkisiz 50’den az olgu bildirildi

İNTRAMURAL EKTOPİK GEBELİKLER Risk faktörleri ve Etiyoloji; Konjenital ya da iatrojenik false pasajlar Geçirilmiş uterin travma, C/S Adenomyozis ile ilişkili mikroskobik sinüs traktları YÜT uygulamaları İmplantasyonda defektif migrasyon

İNTRAMURAL EKTOPİK GEBELİKLER Tanı; Vaginal kanama, pelvik ağrı Ultrasonografi, myometriyum gebeliği tamamen sarar - endometriyal kavite ilişkisi yok 3 D USG - MR Kornual, intersitisyel gebelikler, kistik intramural myom gebelikleri, sakkülasyon, divertiküller veya konjenital uterin anomaliler ile ayırıcı tanı

İNTRAMURAL EKTOPİK GEBELİKLER

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKLER

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKLER Blastokistin endometriyal kaviteyi aşıp endoservikal kanal mukozasına implante olması ile ortaya çıkarlar Tüm ektopik gebeliklerin %1’inden azı Tahmini insidansı 1/2400 – 18000 gebelik

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKLER Risk faktörleri ve Etiyoloji; Servikal kanala enstrümental müdahaleler, (Daha önceki D/C’ler olguların %69’unda) Eski C/S’ler (olguların %35’inde) Anatomik anomaliler (sineşi ve myomlar) İntrauterin araçlar YÜT uygulamaları DES maruziyeti

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKLER Tanı; Genellikle ağrısız vaginal kanama - %79 Genişlemiş, dilate olmuş servikal kanal Tanıda karmaşa: Servikal gebelik mi? Düşükle sonuçlanacak servikse kadar gelmiş gebelik mi?

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKLER Ultrasonografik tanı kriterleri; Uterin arter seviyesinin altında GS veya amorf görünüm ve kum saati görüntüsü Boş uterus, internal os kapalı Sak etrafında doppler USG’de belirgin kanlanma Sliding sak görünümü negatif

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKLER Geçmişte ileri haftalarda anlamlı kanama ile başvuran bu hastalar histerektomi ile tedavi edilirlerdi (1979’dan önce) Servikal ektopik gebelik tedavi yöntemleri; Sistemik – lokal MTX Lokal prostaglandin injeksiyonu ve D/C Shirodkar serkilaj Selektif uterin arter embolizasyonu UAE + Foley balon uygulaması L/S uterin arter ligasyonu ve H/S endoservikal rezeksiyon En iyi yöntemin ne olduğu halen belli değil

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKLER Yoğun kanama ile acil olarak başvurmuş ise; Uterin arterin desendan dallarının vaginal bağlanması Küretaj Servikse hemostatik sütürler Shirodkar sütürü Tamponad Gereğinde cerrahi (servikal amputasyon, histerektomi)

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKLER Acil olmayan olgularda (fertilitesini tamamlamış 2. -3. trimester olgularda histerektomi), Sistemik MTX içim optimal doz ve uygulama yolu ? 50 -75 mg/m 2, 100 -200 mg/m 2 IV, Ardışık 42 olgu (Hung et al) ≥ 9 haftadan büyük gebelik, β-h. CG ≥ 10. 000 üzerinde, CRL 10 mm büyük, FKA (+) - primer MTX tedavisinin başarısızlığı.

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKLER Sistemik MTX tedavisinden sonra; Küretaj - H/S rezeksiyon - Drenaj ve Lokal MTX Mifepriston ardından hemostatik teknik (balon tamponad - uterin arter embolizasyonu) 62 olgu (Kung et al) MTX tedavisinin bu ek yöntemler ile birlikte başarısı %91

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKLER MTX uygulanan hastalarda; β-h. CG %15’den fazla düşmez ise Kanama devam eder ise Gestasyonel kitle genişler ise ek MTX dozları uygulanabilir 6 -7 kür MTX uygulaması ama 9 hastadan 3’ünde TAH gerekmiş (Kim et al)

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKLER Lokal tedaviler; MTX, Etoposid, Aktinomisin-D, Siklofosfamid FKA (+) ise MTX, KCL, hiperosmolar glukoz, Sistemik MTX tekrarlayan dozlarına olan gereksinimi dolayısı ile toksisiteyi azalır İntraamniyotik Pg. E 2 ve Pg. F 2α - 3 olgu.

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKLER D/C; İlk yaklaşım olarak D/C + takiben vasopressin / serkilaj / foley balonu / servikal sütürler / uterin arter embolizasyonu yüksek başarısızlık hızı histerektomi gereksinimi %22 Serviks ampütasyonu Meterjin ve prostaglandinlerin lokal enjeksiyonu faydasız D/C + Shirodkar sütürü - 2 hastada kan transfüzyonu (Jurkovich et al).

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKLER Uterin Arter Embolizasyonu; Jelatin sponge ile geçici (2 -6 hafta), nonreabsorbable microsphere ile kalıcı devaskülarizasyon Algoritma (Zakaria et al) β-h. CG <34. 000 sistemik MTX/Leu >34000 FKA (-) ise MTX/Leu + UAE FKA (+) ise MTX/Leu + KCL + UAE

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKLER Takip; Rekürrens riski bilinmiyor Literatür’de 2 olgu var 120 olguda 34 yeni gebelik, servikal yetmezlik nedeniyle serkilaj

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER İntersitisyal gebelik tubanın uterus içerisinde myometriyum tarafından sarılı kısmında Ektopik gebeliklerin %2 -2. 5’ini oluşturur. 1/2500 -5000

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Gerçek kornual gebelik - bikornuat unikornuat uterin anomalilerde rudimanter haldeki kavite de (hatta septat uteruslarda bile). Ektopik gebeliklerin %0. 27’si

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Angular gebelik; Uterotubal bileşkenin medialine yerleşir, Round ligamentin medialinde taşma vardır İntersitisyel gebelik round ligamentin lateralinde (L/S görünümü)

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Angular gebelikler; Kaviteyi asimetrik genişletir %38 abortus ile sonuçlanır Persisten pelvik ağrı, kanama, plasenta retansiyonu çok nadiren rüptür nedeni olabilir Yakınmalar tamamen düzelebilir

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Risk Faktörleri ve Etiyoloji; Geçirilmiş ektopik gebeliğe bağlı tubal hasar (%40. 6 - 54) Geçirilmiş salpenjektomi ve salpingotomi (%37. 5 - 54) Uterin anomaliler YÜT (%29. 7 – 34. 4) CYBH (%25) PİH (%12. 5)

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Tanı; Ağrı -%48 Vaginal kanama -%29 Asemptomatik -%33 Asimetrik büyümüş uterin fundus 1953 - %71’i şok ile, 2007 - %22. 2’si şok ile başvurmuş Ortalama tanı haftası 6. 9 -8 hafta, rüptürlerin çoğu 12 haftadan önce

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Ultrasonografi; (Timor. Tritsch Ackerman et al); Sagittal aksta eksentirik yerleşmiş GS Sak uterin kavitenin lateral açısından en az 1 cm veya daha uzak (angular gebelikte <1 cm),

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER İnce bir myometriyal hat ile sarılı (<5 mm, AG>5 mm), İntersistisyal hat, (%80 duyarlı - %98 özgül) Çift kat desidual sak işareti yok,

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER USG ile doğru tanı %56, 1 -71, 4 3 D USG, MRI ve L/S Rudimanter Horn gebeliklerinde; Gestasyonel sak uterustan ayrı mobil Vasküler pedikül gestasyonel saka bitişik

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Tedavi; Ekspektan yaklaşım; 3 olgu Cerrahi tedavi amaçları; Rezidü kitle bırakmamak Kanamayı kontrol edebilmek Tekrarlayan kornual ektopiklere engel olmak Sonraki gebeliklerde rüptür olasılığını azaltmak

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Cerrahi tedavi; Kornual rezeksiyon Kornual kama rezeksiyon Kornuostomi, salpingostomi Mini kornual eksizyon Rudimanter horn eksizyonu H/S Transrektal USG eşliğinde evakuasyon (L/S gözlem) Histerektomi

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER >3 -4 cm kornual rezeksiyon - kama rezeksiyon

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER <3 cm mini kornual eksizyon - lineer kornuostomi (başvuruda ort. kitle 3. 6 cm)

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Kanama durdurucu önlemler; İntramyometriyal vasopressin injeksiyonu (1/40 – 1/100) Sirkumferensiyal intramyometriyal turnike sütürleri, square sütürler Elektrokoterizasyon Asendan uterin arter ligasyonu

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Harmonik Endoloop Endo. Gia stapler Fibrin yapıştırıcı

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Cerrahi sonrası; β-h. CG %15 düşmez ise MTX Başarılı cerrahi ile po 1. günde %50. 6 – 4. günde %87. 9 Hastaların %17’sinde adjuvan MTX

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Sonraki gebelikler Rekürrens %8 (Kornuostomiler). Uterin rüptür? Bir seride cerrahi geçirmiş olgular - %50 vaginal doğum.

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Medikal Tedavi; Sistemik MTX tedavisinin başarısı başlangıç βh. CG seviyeleri ile ilişkili gözükmekte 42 olgunun derlemesinde ise başlangıc β-h. CG seviyesi <9000 – Başarılı (%80) <5000 %94 Başarı (Jermy et al)

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Tek doz rejimleri - çoklu doz rejimleri OD: 4, 74 Multidoz MTX gereksinimi yüksek, hastanede yatış süresi uzun, hasta takibe gelebilir mi? 2. MTX dozu - UAE eklemekte fayda var 10. günde β-h. CG hala yüksek ise intrakaviter MTX veya cerrahi

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Lokal MTX; Sistemik MTX’ten daha başarılı (%86 -100) Teknik olarak zor, TVUSG ? – L/S?

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER Lokal MTX + H/S Lokal MTX + D/C başarılı olgu sunumları mevcut

İNTERSİTİSYAL / KORNUAL EKTOPİK GEBELİKLER

KOCAELİ DENEYİMİ Son 5 yılda 5 hasta; 4 olgu 1 olgu - Laparatomik acil cerrahi Rudimater horn eksizyonu Sistemik MTX sonrası USG eşliğinde evakuasyon

OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER

OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER Tüm ektopik gebeliklerin %1 -3. 6’sı YÜT sikluslarında ortaya çıkan ektopiklerin ise %6’sı ovarian İnsidansı 1/2100 – 7000

OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER Embriyonun sekonder implantasyonu ile mi? (sekonder ovarian) Folikül atılımındaki bir başarısızlığın sonucunda mı ? (primer ovarian) (intrafoliküler - ekstrafoliküler)

OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER Risk Faktörleri ve Etiyoloji; RİA kullanımı (%19. 3 - 23. 6) Geçirilmiş PID anamnezi (? ) Endometriyozis (? ) YÜT (%10. 9 – 18. 1’inde) (IUI %83. 3 - IVF/ICSI-ET %16. 6) Olguların %5. 8’i primigravid

OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER ICSI-ET siklusları sonrası ovarian gebelikler; Blastokist transferi, uzamış in vitro kültür Multiple ET Yüksek volüm ile baş-aşağı pozisyonda transfer Salpenjektomize hastalarda kornual fistüllerden olan kaçak Yüksek estrojen düzeyleri ve zorlu ET - reverse migrasyon

OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER Tanı; İntermittan alt abdominal ağrı Vaginal lekelenme Palpable adneksiyal kitle Omuz ağrısı Şok Asemptomatik - %89. 1 - %47. 3 - %38. 2 - %26. 4 - %11. 8 - %8. 2

OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER Ultrasonografik tanı; 1. Overin içinde geniş ekojenik halkanın görünümü 2. Boş uterus 3. Kayan sak bulgusu negatif

OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER Ayırıcı tanıda Korpus luteum kistleri - duvar ekojenitesi daha az Dopplerde RI < 0, 39 gebelik lehine RI > 0, 39 CL lehine

OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER L/S en kesin tanı aracı? Cerrahi sırasında doğru tanı %28

OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER Cerrahi tedavi L/S (%70. 9 ) - L/T (%29. 1) Ooforektomi (%6. 4) Ovarian kama rezeksiyon (%93. 6) Künt ve keskin disseksiyonlar ile enükleasyon

OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER Medikal tedavi; Ovarian ektopik gebeliğin tanısı L/S ile konulduğu için Cerrahi sonrası persistans - MTX Hemodinamik açından stabil hasta Pelviste kan yok <3, 5 cm, FKA (-), h. CG <3500 ise MTX denenebilir

OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER Primer tedavi olarak MTX başarılı olarak kullanılmış (Nicholas et al). Deneyim nadir. Masif kanama riski. 7 olgu – primer MTX tedavisi; 4 olgu - kurtarma cerrahisi 3 olgu - sadece MTX ile başarılı tedavi (Su et al).

OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER Sonraki gebeliklerde komplikasyon olduğuna dair veri yok Rekürren ovarian ektopik gebelik bildirilmemiş

KOCAELİ DENEYİMİ Son 5 yılda; 1 olgu - L/S sırasında tanı aldı Parsiyel ooforektomi

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİKLER

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİKLER Tüm ektopik gebeliklerin % 1. 3 -1. 4’ü İnsidansı 1/10000 9. 2/1000 ektopik gebelik Tubal abort sonrası - Sekonder Abdomende fertilizasyon - Primer

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİKLER Yerleşim yerleri; En sık Douglas poşu ve uterus posterioru ve Broad ligament Omentum, sigmoid kolon, dalak, karaciğer, diafragma, obturator foramen, pankreas, büyük damarlar ve retroperitoneal

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİKLER Risk Faktörleri ve Etiyoloji; Tubal hasar PİH anamnezi Endometriyozis RİA YÜT (ET transfer kataterleri perforasyonu) Multiparite

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİKLER Tanı; Yakınmalar abdominal ağrı, bulantı, kusma, ağrılı fetal hareketler - nadiren vaginal kanama. Plasenta implantasyon bölgesindeki anatomik distorsiyonun derecesi ile ilgili <18 -20 GH erken >18 -20 GH geç peritoneal gebelik Persistan transvers veya oblik duruş, fetal kısımların palpe edilmesi, başarısız indüksiyon

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİKLER Ultrasonografi kriterleri (Gerli et al); Boş uterin kavite Dilate salpenksler ve kompleks adneksiyal kitle yok Gestasyonel kavite barsak loopları ile sarılı halde periton tarafından ayrılmış

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİKLER Fluktuasyona benzer biçimde transvaginal USG ile bastırıldığında geniş bir mobiliteye sahip Fetüs ile mesane arasında uterin doku yok Maternal abdominal duvar ile fetus arasında yakın ilişki Plasenta lokalizasyonu uterusun dışında

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİKLER α-FP düzeyleri MRI L/S Bazı olgular L/T sırasında tanı alır Klinik bulgular + USG tanı koyma başarısı %10 - 50

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİKLER Seyir; Maternal mortalite %20 %5 Diğer ektopiklerden 7. 7 kat ve tüm gebeliklerden 90 kat fazla İlerlemiş bir abdominal gebelik, hemoraji, DİK, barsak obstrüksiyonu ve fistüller

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİKLER Yaşayan bir bebek doğurtulabilir, bu implantasyon bölgesi ve vasküler beslenme ilişkilidir AC matürasyonunu beklemek çok riskli, fetal mortalite %40 -95 Fetal anormallikler konjenital malformasyonlar sık (%21) Facial ve kranial asimetri, eklem anormallikleri, SSS malformasyonları,

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİKLER Erken dönemde L/S ile vasküler desteği zayıf bölgede implantasyon var ise tam eksizyon sağlanabilir, Vasopressin, UAE ve MTX uygulanabilir Primer MTX ile yönetim – minimal başarı

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİKLER Tanı sezaryen sırasında konulursa; Bebeği doğurtalım mı? Plasentayı çıkarmak katastrofik hemoraji ve komşu organ ve damar yaralanmaları, Kan tx ve yoğun bakım imkanı yok ise plasenta yerinde bırakılmalı (bebek? )

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİKLER Plasentayı yerinde bırakmak Sekonder hemoraji Abse formasyonu Adezyonlar DİK Devam eden preeklampsi (99 gün) Laktogenez başarısızlığı Tekrar cerrahi Uzun süreli takip gerektirir.

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİKLER Plasenta yerinde bırakılan ve ardından MTX verilen 5 olgu; Tamamında intraabdominal infeksiyon ve 2 maternal ölüm MTX vermektense yavaş rezorbsiyon? İleri tedavi gebeliğin implante olduğu bölge, organ ve vasküler yapıların özelliklerine göre belirlenir

SONUÇLAR Erken tanıda şüphe etmek çok önemli Erken tanı konabilirse tedaviler başarılı, konulamazsa ciddi komplikasyonlar ile karşılaşma olasılığı artıyor Halen geniş seriler ve rehberlere sahip değiliz Tek bir ideal tedavi yöntemini önermek için yeterli kanıt yok

SONUÇLAR Acil / elektif Küçük hafta / büyük hafta β-h. CG düşük / yüksek Fetal kardiyak aktivite var / yok Cerrahın deneyimi az / çok Merkezin imkanları dar / geniş Hastanın sabrı az / çok Fertilite istemi var / yok

SONUÇLAR Servikal gebelikler ve C/S skar yeri gebelikleri için sistemik ve lokal MTX uygulamaları ile kombine tedaviler ideal gözüküyor İntersitisyel gebeliklerde başlangıc β-h. CG <9000 ise konservatif tedaviler denenebilir Daha büyük gebeliklerde L/S ve/veya adjuvan terapiler ve hemostatik işlemler makul Cerrahi ovarian ve abdominal ektopik gebeliklerde ön planda ancak minimal invaziv teknikler düşünülmeli

SONUÇLAR Non-tubal gebeliklerin takip ve tedavisinin olanakları geniş, kan ve kan ürünlerine ulaşımın hızlı olduğu, 3. merkezlerde yapılmasında fayda var Bu konuda farkındalığın ve bilgi birikiminin artması ve bu hastaların özelleşmiş merkezlerde deneyimli ekiplerce yönetimi non-tubal ektopik gebeliklerin tedavisinde rehberlerin hazırlanmasında yardımcı olacaktır.

19 Mayıs Atatürk’ü anma, Gençlik ve Spor Bayramınız Kutlu olsun Dinlediğiniz için Teşekkürler. .