Noninvazif Ventilasyon Ali GNERL Dokuz Eyll niversitesi Tp

Non-invazif Ventilasyon Ali GÜNERLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Rean AD İZMİR 1

Sunum Planı u Neden ventilasyon desteği? u Non-invazif ventilasyon tanımı, avantajları u Gereksinimler u Hasta seçimi, kontraendikasyonları u Uygulama yolları u Uygulama alanları u NIV başarısı u Uygulama u NIV? IMV? u Sonuç 2

4

Tarihçe 1930 Alvan Barach, (CPAP) 1950’lere kadar Çelik Akciğer 1952 pozitif basınçlı ventilasyon u u u (polio epidemisi) 1960 -70 CPAP, PEEP, IMV 1980 HFPPV 1980 Bilgisayar, mikroçip 1989 Kern ve Sanders 'Respironics' Bi-PAP 5

Non-invazif Ventilasyon ( NIV ) Spontan soluyan hastaların Endotrakeal entübasyonsuz (veya trakeotomisiz) solutulmasıdır Amaç; Endotrakeal entübasyonla oluşabilecek 6 komplikasyonlardan kaçınmak

Etki Mekanizmaları u Transpulmoner u Sağdan basınç artışı sola intrapulmoner şant ↓ Oksijenasyon ↑ u Akciğer kompliyansı ↑ u Dakika ventilasyonu ↑ u Solunum işi ↓ u Sol ventrikül transmural basıncı ↓ Afterload ve KD ↓ FRC 7

NIV Hedefleri Kısa dönem (akut) 1. Semptomları iyileştirmek 2. Solunum işini azaltmak 3. Gaz değişimini düzeltmek 4. Hasta konforunu sağlamak 5. Hasta /ventilatör uyumu 6. Riskin azaltılması 7. Entübasyondan kaçınmak Uzun dönem (kronik) 1. Uyku süresini ve kalitesini arttırmak 2. Yaşam kalitesini arttırmak 3. Fonksiyonel durumu düzeltmek 4. Yaşamı uzatmak 8

Spontan solunum NİV Endotrakeal entübasyon + mekanik ventilasyon Altta yatan nedenin tedavisi sırasında zaman kazandırmalıdır 9

İnvazif Ventilasyona bağlı sorunlar Endotrakeal Entübasyon u Ventilatör İlişkili Pnömoni ( VİP ) u Sinüzit ( nazal entübasyon) u Silier aktivitenin azalması u Konuşamama u Yiyip, içememe 10

İnvazif Ventilasyona bağlı sorunlar u Ekstübasyon u Vokal sonrası kord disfonksiyonu u Trakeal stenoz u Sedasyon ihtiyacı u Kardiyo-vasküler u Gecikmiş instabilite weaning u Azalmış öksürük u Azalmış barsak aktivitesi 11

Nourdin’e göre NIV ve ET entübasyon ile ilişkili girişimler u u u Santral venoz yol, % İdrar sondası, % Foley sondası kalış süresi, gün NG sonda, % İV sedasyon, % Mortalite, % u NIV 24 44 5 12 3 12 İnvazif V. 69 94 10 90 55 29 Intensive Care Med. , 1999, 25, 567 -573 12

NIV gereksinimler u Maske u Ventilatör tüpleri 13

NIV – Endotrakeal Entübasyon NIV Ø Ø Ø Non-invazif Kolaylıkla uygulanabilir Kolaylıkla sonlandırılabilir Sedasyon gerektirmez Konforlu Sözel iletişim mümkün Endotrakeal Entübasyon Øİnvazif yöntem ØTravmatik ØArtmış enfeksiyon riski ØGenellikle sedasyon ve analjezi gerektirir ØSözel iletişim sağlanamaz 14

Maske u Nazal u Oro-nazal u Tam yüz maskesi u Helmet ( Miğfer ) 15

Nazal maske Nazal yastık 16

17

NAZAL YASTIK ØBurun üstünde irritasyon, ülser oluşanlarda ØKlostrofobisi olanlarda ØYumuşak kauçuk, silikon materyal 18

Yüz maskesi (oro-nazal maske) Tam yüz maskesi (Full face mask) 19

20

21

Yüz maskesi ve nazal maskenin avantaj (+) ve dezavantajları (-) Yüz maskesi Nazal maske l. Ağızdan kaçak l. Ağızdan soluma ve NİV kalitesi l. Hava yolu basıncı l. Arter kan gazlarını etkileme hızı + + - lÖlü boşluk lİletişim l. Yiyebilme-içebilme l. Balgam çıkarma l. Aspirasyon riski l. Aerofaji riski l. Klostrofobi - + + + + 22

Maske Uyumsuzlukları 23

Helmet (Miğfer) 24

Helmet Maskeleri Ailesi Hacimler: 6 L; 8, 5 L; 10, 5 L; 12 L; 18 L; 19 L 25

Helmet maskeleri v v v Cilt nekrozu Gözlerde tahriş Hava kaçağı Ölü boşluk fazla İşitsel sorunlar ? ? ? 26

Helmet maskelerine bağlı sorunlar u Boğulma hissi u Yüz dokusunda yaralanma u Omuz ve boyun yaralanması u Göz irritasyonu u Sinüs ağrısı u Kulak rahatsızlığı u Abdominal distansiyon 27

u Physiologic Evaluation of Different Levels of Assistance During Noninvasive Ventilation Delivered Through a Helmet* u Roberta Costa, MD; Paolo Navalesi, MD; Massimo Antonelli, MD et all; u u Gönüllülerde yapılan araştırmada helmet ile yeterli ventilasyon sağlandığı, tidal volümün arttığı, solunum sayısının azaldığı saptanmış. Sadece yüksek destek düzeylerinde konforlu olmadığı/rahatsızlık verdiği, hasta/ventilatör uyumsuzluğuna neden olmadığı bildirilmiştir. u CHEST 2005; 128: 2984– 2990 28

u Is the Helmet Different Than the Face Mask in Delivering Noninvasive Ventilation? Davide Chiumello, MD Milan, Italy u Uygun klinik koşullarda uygulanıp, dikkatli monitorize edildiğinde, hastaların helmeti daha iyi tolare ettiklerini bildirmiştir. u Chest 2006; 129; 1402 -1403 29

Ventilatörler 30

Ventilatör Seçimi u NIV’da tüm ventilatörler kullanılabilir u İnvazif mekanik ventilatörler u Avantajlar: yüksek basınç ve Fi. O 2 sağlanabilir, detaylı monitorizasyon. u Dezavantajlar: Pahalı, sık alarm. u Non-invazif u Avantajlar: mekanik ventilatörler Daha ucuz, hava kaçağı kompansasyonu daha iyi 31

Yoğun Bakım Ventilatörleri Noninvazif Ventilatörler Değişken Yoğun Bakım Noninvazif ++ ++ + - + u. Alarmlar ++ + u. Monitörizasyon ++ + - -+ ++ - + ++ uİnspirasyon u. Kaçak toleransı u. Değişik u. Geri basıncı modlar soluma u. Batarya u. Oksijen karıştırıcı u. Kompakt yapı 32

Ventilasyon Modları u CPAP / Bi. PAP u PSV u Volum limited ventilasyon u Proportional assist ventilasyon (PAV) 33

Ventilatör Devreleri u Tek hortumlu devreler (NİV ventilatörleri) u Ölü boşluk artabilir u Akım düşük tutulursa geri soluma ve CO 2 retansiyonu u Çift hortumlu devreler (YB ventilatörleri) u Ölü boşluk az u Geri soluma yok 34

NİV aralıklı ventilasyon desteği modudur !!!! 35

NIV için Hasta Seçimi u Geri döndürülebilir hastalık u Spontan solunum aktivitesi u Havayolu reflekslerinin varlığı u Etkin öksürebilme u Maskenin uyumu 36

NIV Kontrendikasyonları ATS 2001, AJRCCM u Kardiyopulmoner arrest u Diğer organ yetersizlikleri u Ağır ensefalopati (GKS< 10) u Üst GİS kanaması u Hemodinamik instabilite veya ağır aritmiler 37

NIV Kontrendikasyonları ATS. 2001, AJRCCM u Yüz cerrahisi, travma veya şekil bozuklukları u Üst hava yolu tıkanması u Hastanın koopere olamaması u Hastanın havayolunu koruyamaması u Hastanın sekresyonlarını atamaması u Aspirasyon riski 38

Non-invazif Ventilasyon Ø Ø Ø İnspiratuvar kas işi azalır ( IPAP ile tidal volüm artırılarak) ( EPAP ile oto PEEP kompanse edilerek) SOLUNUM KASLARI DİNLENİR Akciğerdeki mikroatalektazileri düzelterek AKCİĞERLER HOMOJEN HAVALANIR Solunum sisteminin CO 2’e yanıtını artırarak SOLUNUM MERKEZİ DUYARLILIĞI ARTAR IPAP: VT ↑ ------- CO 2↓ EPAP: V/Q ------- O 2↑ 39

BİPAP= bilevel pozitive airway pressure İnspiriyum ve ekspiriyumda pozitif basınç verilerek maske ile uygulanan bir ventilasyondur Ø İnspirasyon basıncı (IPAP) başlangıç olarak 8 -10 cm. H 2 O seçilir, düzelme olmazsa saat başı 1 -2 cm. H 2 O artışlar yapılabilir Ø IPAP solunum kasları dinlendirerek solunum sıkıntısını azaltmaktadır Ø 40

BİPAP= bilevel pozitive airway pressure Ø Ø Ekspiriyum basıncı ( EPAP) ise başlangıçta 4 -6 cm. H 2 O seçilir ve Sp. O 2’ye göre 1 -2 cm. H 2 O arttırılabilir EPAP’ta amaç inspiratuvar basınç desteğini güçlendirmektir 41

42

Akut KOAH alevlenmesi v KOAH‘da NİV tercih edildiğinde entübasyon sıklığında (11/13'e karşılık 1/13) ve yoğun bakımda kalış süresinde azalma Brochard L. N Engl J Med 1990; 323: 1523 -1530 NİV uygulanan hastalarda endotrakeal entübasyon sıklığında konvansiyonel tedavi grubuna göre 3 ila 4 kez azalma; ventilasyon ve yoğun bakımda kalış süresinde, nozokomiyal pnömoni insidansında ve mortalitede azalma v Keenam SP. Crit Care Med 1997; 25: 1685 -1692 Keenam SP. Critical Care Clinics 1998; 14: 359 -372 Lightowler JV. Br Med J 2003; 326: 185 -195 Peter JV. Crit Care Med 2002; 30: 555 -562 43

Akut KOAH alevlenmesi v İnspiratuvar destek ventilasyonu arttırır ve solunum işini azaltır v PEEP gaz değişimini düzeltir, ekspiratuvar rezistansı azaltır ( hava yollarının dinamik kollapsına karşı durarak ) ve oto - PEEP'in etkilerini dengeler Kondili E. Intensive Care Med 2004; 30: 1311 -1318 Appendini L. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1069 -1076 44

Akut KOAH alevlenmesi v NİV acil servislerde, hatta hastane öncesinde daha erken uygulanabilir v NİV'a geç başlanması başarı şansını azaltır Conti G. Intensive Care Med 2002; 28: 1701 -1707 Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: 1303 -1310 v İlaç tedavisi başarısız olduğunda, NİV entübasyona alternatif olmaktan çok, erken bir strateji olmalıdır v Akut KOAH alevlenmesinde kanıta dayalı tıpta NİV'un hastanın yararına olduğu kabul edilmektedir 45

Akut KOAH alevlenmesi u Başlangıçta tedaviye verilen iyi yanıt (klinik ve kan gazlarında) daha sonraki olası bir başarısızlığı (yeniden alevlenme, kalp yetmezliği, pnömopati) kesinlikle ekarte ettirmez u u u Moretti M. Thorax 2000; 55: 819 -825 Başarısızlığın erken belirtileri; p. H NİV'dan önce < 7. 20 ve NİV'dan bir-iki saat sonra < 7. 30 Başlangıçta ve ilk NİV seansından sonra Pa. C 02 > 90 mm. Hg Yüksek risk (eşlik eden hastalıklar) Ajitasyon Koopere olmama NİV'u tolere edememe Hava kaçakları Yetersiz sekresyon çıkarma Personelin yetersiz bilgi ve tecrübesi Anton A. Chest 2000; 117: 828 -833 Carlucci A. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 874 -880 u Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: 1303 -1310 46 u u

AKUT KOAH ALEVLENMESİNDE NİV META-ANALİZLER Lightowler ve ark; (cochrane systematic review) u Mortalite riski %10 azalıyor u Entübasyon gereksinimi %28 azalıyor u Hastanede yatış süresi 4. 57 gün azalıyor Lightowler JV, BMJ 2003; 326: 185 47

KOAH’ta NIV Hasta Sayısı Ortalama Pa. CO 2 İntübasyon Oranı (%) Çalışma/yıl NIV Kontrol NIV Öncesi NIV Sonrası NIV Kontrol p değeri Bott/1993 30 30 65 55 10 30 0, 014 Kramer/1995 16 15 74 67 31, 1 73, 3 < 0, 05 Brochard/1995 43 42 70 68 25, 6 73, 8 < 0, 001 Angus/1996 9 8 76 65 0 37, 5 - Çelikel/1998 15 15 69 64 6, 6 40 < 0, 05 Plant/2000 118 66 61 15, 3 27, 1 0, 02 Barbe/1996 14 10 59 28, 6 0 48

Astımda NIV u Kullanımı destekleyen RKÇ yok u 17 hiperkarbik astımlıdan 2’si entübe edilmiş Meduri 1996, Chest u Teorik yararları u Bronkodilatörler daha etkin uygulanması u oto. PEEP’in azaltılması u sekresyonların atılmasının kolaylaşması u Ani kötüleşme açısından dikkatle izlenmeli 49

Hipoksik Solunum Yetersizliğinde NIV Antonelli ve ark. ARDS tedavisinde non-invazif ventilasyonun bir seçenek oluşturup oluşturmayacağını araştırdıkları çalışmalarında akut hipoksik solunum yetersizliği olan ARDS hastalarında non-invazif mekanik ventilasyon uygulaması hastalarının ancak % 50’sinde başarılı/etkili olabilmektedir. Antonelli 2001, ICM 50

Akut Solunum Yetersizliği (ARDS) v ARDS u Kontrollü Rocker GM. Chest 1999; 115: 173 -177 randomize yayın yetersizdir. u Pa. O 2/Fi. O 2 < 146 entübasyon için bağımsız bir risk faktörüdür. Antonelli M, Intensive Care Med 2001; 27: 1718 -28 Rana S, Crit Care 2006 10: (3): R 79 u SAPS > 34 ise ve u Pa. O 2/Fi. O 2 < 175 ise başarısızlık beklenir. Antonelli M Crit Care Med 2007; 35(1): 18 -25 51

52

Hipoksik Solunum Yetersizliği v Hastane kökenli olmayan pnömopatiler Confalonieri M. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585 -1591 v Hastane kaynaklı pnömopatiler ve postoperatif solunum yetersizlikleri v Başarısızlık Antonelli M. N Engl J Med 1998; 339: 429 -435 oranı % 50 - 100 arasında değişmektedir. 53

Hipoksik Solunum Yetersizliği Endotrakeal entübasyon sıklıkla şu durumlarda gerekir: v Ciddi ve uzamış hipoksi v Yüksek Fi. O 2'ye uzamış ihtiyaç, oksijene bağımlılık v Yüksek PEEP‘e uzamış ihtiyaç v Pulmoner rekuritment manevralarına gereksinim olması v Bronşlarda hipersekresyon, sekresyonların atılmasında yetersizlik v Hemodinamik instabilite v Komplikasyonlar (sepsis, multipl-organ yetersizliği vb. ) 54

Kardiyojenik Akciğer Ödemi Rezistans artar, kompliyans azalır v Şant artar, hipoksi gelişir v Ventrikül ön ve son yükü artar v Solunum işi ve O 2 tüketimi artar v 55

Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NIV Sağ ve sol ventrikül ön-yükünde azalma ile kardiyak performans düzelir v Solunum kaslarının O 2 tüketimi azalır v Alveoler recruitment, FRC'nin artması, intrapulmoner şantın azalması, kompliyansın düzelmesi ile gaz değişimi düzelir v Endotrakeal entübasyon sıklığında azalma v Yan AT. Chest 2001; 120: 1675 -1685 l Chadda K. Crit Care Med 2002; 30: 2457 -2461 l Kaneko Y. N Engl J Med 2003; 348: 1233 -1241 Mansfield DR. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 361 -366 56 l l

Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NIV Hasta Sayısı Çalışma/Yıl Entübasyon Oranı (%) NIV Kontrol p değeri Rasanen/1985 20 20 35 65 0, 068 Viasanen/1987 40 Lin/1991 25 30 28 60 < 0, 05 Bersten/1991 19 20 0 35 < 0, 05 Lin/1995 50 50 16 36 < 0, 05 Nava/2003 65 65 20 25 0. 530 17, 5 57

Obstrüktif Uyku Apnesi (OSA) u CPAP şiddetli dekompanze OSA’da başarılı sonuçlar vermiştir. Shivaram U, Chest 1993; 104: 770 -4 A consensus conference report. Chest 1999; 116: 521 -34 u Obesite hipoventilasyon sendromunda da klinik durum ve gaz değişimini düzeltmektedir Cuvelier A, Chest 2005; 128: 483 -5 58

Postoperatif Solunum Yetersizliği Riskli hastalarda (ileri yaş, obezite, beslenme bozukluğu, KOAH, sigara kullanımı, genel anestezi) v FRC düşüklüğü solunum işinin ve kas yorgunluğunun artması ile hipoksemiye neden olur v 59

Postoperatif Solunum Yetersizliği v Morbid obezitesi olan hastalarda postoperatif ilk 24 saat içinde uygulanan Bi-PAP FVC, FEV ve ekspiratuvar tepe akımını iyileştirmiştir Joris JL. Chest 1997; 111: 665 -670 v Kardiyak cerrahi sonrasında CPAP ve Bi-PAP tidal volümü ve FEV'i iyileştirmiştir Matte P. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 75 -81 v Optimal bir etkinlik için NİV'un neredeyse devamlı uygulanmasını sağlamak gerekir (nazal CPAP‘ın olası yararı) Kindgen-Milles D. Chest 2000; 117: 1106 -1111 60

Postoperatif Solunum Yetersizliği Antonelli M. JAMA 2000; 283: 235 -241 61

Postoperatif Solunum Yetersizliği u Postoperatif “profilaktik” NIV? u FRC u CPAP ve Bi-PAP 62

Postoperatif “Profilaktik” NIV Kindgen-Miles 2005, Chest u 56 torakoabdominal anevrizma u Ekstübasyon sonrası standart vs nazal CPAP 63

TORAKS DUVARI ŞEKİL BOZUKLUKLARI u Skolyoz ve ileri derecede kifoz u Randomize u Nokturnal kontrollü çalışma yoktur. hipoventilasyon semptomlarını düzeltir. Finlay G, Ir J Med Sci 1995; 164: 28 -30. A consensus conference report. Chest 1999; 116: 521 -34 64

TORAKS TRAVMASI v Toraks travması Gregoretti C. Intensive Care Med 1998; 24: 785 -790 u Yelken göğüs ve hafif akciğer hasarında başarılı sonuç alınabilir. Gunduz M, Emerg Med J 2005; 22; 325 -329 Xirouchaki N, Respiration 2005; 72: 517 -22. Beltrame F, Modali Arch Chest Dis 1999; 54: 109 -14 u Prospektif randomize kontrollü tek çalışma Gunduz M, Emerg Med J 2005; 22; 325 -329. 65

66

67

Ventilatörden Ayırmada NİV v Programlanmış erken ekstübasyon v Ekstübasyon sonrasında solunum yetersizliği 68

Programlanmış erken ekstübasyon Ferrer M. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 70 - 76 3 günlük weaning başarısızlığı olan mekanik ventilatör desteğindeki 43 hasta v Ekstübasyon + NİV grubu (n = 21) v Entübe kalan konvansiyonel tedavi grubu (n = 22) v 69

Ekstübasyon Sonrası Solunum Yetersizliği v Klinik ve kan gazı parametrelerinde iyileşme Hilbert G. Eur Resp J 1998; 11: 1349 -1353 Kilger E. Intensive Care Med 1999; 25: 1374 -1380 v Yeniden entübasyon sıklığında ve hastanede kalış süresinde azalma (özellikle KOAH'lı hastalarda) Hilbert G. Eur Resp J 1998; 11: 1349 -1353 70

Ventilatörden Ayırmada NİV u KOAH’a bağlı hiperkapni u Akut pulmoner ödem u Ekstübasyon sonrası glottik ödem olgularında u seçkin weaning yöntemi 71

Ventilatörden Ayırma Stratejileri u Basınç ve Fi. O 2 desteği azaltılır u Daha sonra NIV’siz zamanların süresi uzatılır u NİV sadece gece uygulanır u Hasta 24 saati maskesiz tolere edebiliyorsa NIV’den ayrılmış sayılır 72

İmmün Yetersizliği Olan Hastalar ve 'DNR' Kararı Alınan Hastalar v Entübasyon ve mekanik ventilasyon çok önemli bir morbidite (hastane kökenli pnömoni, organ yetersizliği) ve mortalite nedenidir (% 90) Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481 -487 73

İmmün Yetersizliği Olan Hastalar ve 'DNR' Kararı Alınan Hastalar Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481 -487 Uzun dönemdeki prognoz altta yatan hastalığa ve onun gelişimine bağlıdır v ‘DNR’ kararı alınan hasta konforu desteklendiğinde NİV'dan fayda görebilir v 74

NİV Nozokomiyal Enfeksiyonları Engellermi? Nourdine 1999, ICM NPPV (n=129) ETI (n=607) NPPV-ETI (n=25) P değeri Ventilasyon günü 5± 4 10± 12 19± 13 < 0, 01 YB günü 6± 5 12± 16 21± 13 < 0, 01 SVK % 24 69 80 < 0, 01 İdrar sondası % 44 94 92 < 0, 01 Mortalite % 10 26 12 < 0, 01 Nozokomiyal Enfeksiyon Ventilatöre Bağlı Pnömoni RO %95 Kİ RO % 95 Kİ NPPV-ETI 2, 27 0, 95 -5, 44 1, 01 0, 11 -9, 78 ETI 1, 95 1, 06 -3, 58 4, 07 1, 25 -13, 24 75

76

NIV BAŞARISININ BELİRTİLERİ u Aşırı şiddetli olmayan asidemi (p. H<7. 35 >7. 10) u Aşırı şiddetli olmayan hiperkapni (Pa. CO 2>45 mm. Hg, <92 mm. Hg) u Pa. CO 2 ve p. H da 2 saat sonra düzelme Ambrosino N, Thorax 1995; 50: 755 -7. Anton A, Chest 2000; 117: 828 -33. 77

NIV BAŞARISININ ÖNCEDEN İŞARETLERİ u GCS >11, APACHE II < 29 Confalonieri M, Eur Respir J 2005; 25: 1130 -1. u Kooperasyon ve ensefalopati yokluğu Carlucci A, Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 874 -880. 78

79

NIV BAŞARISININ ÖNCEDEN İŞARETLERİ u Öğrenme ve deneyim Carlucci A, Intensive Care Med 2003; 29: 419 -425 80

Nasıl Başlanmalı? v v v v Ø v v v Hastaya açıklama yapılmalı Hastanın başı 45 o’ye yükseltilmeli Uygun maske seçilmeli O cm. H 2 O PEEP ve 8 -10 cm. H 2 O PS ile başlanmalı Başlangıçta maske elle tutulmalı Maske sabitlenmeli PEEP ve PS yükseltilmeli (5 cm. H 2 O PEEP ve 12 -15 cm. H 2 O basınç desteği) IPAP (8 -20 cm. H 20) EPAP (3 -5 cm. H 20) VT (10 -15 ml/kg) Tepe basıncı 20 cm. H 2 O aşmamalı Monitorizasyon (Sa. O 2, AKG, Et. CO 2) Gerekirse sedasyon 81

NİV’e Başlama Algoritmi Başla Hastalar • KOAH • Akut hiperkapnik Solunum Yetmezliği • Muhtemel Entübasyon Kontrendike Evet İzle • Hasta Konforunu • Dispne düzeyini • KH, SS, Sp. O 2 • Yardımcı solunum kasları • Solunumsal paradox • Hasta-ventilatör uyumu • Maskeden kaçaklar • 30 -60 dk sonra kan gazı Uyumu Artırmak için • Hastayı yönlendir • Maske uyumunu sağla, nasal veya oronasal • Fi. O 2 ayarla • Sedasyon sağla • Sürekli veya aralıklı kullanıma karar ver • Apne • Kooperasyon yok • Havayolunu koruyamıyor • SAB <90 mm. Hg • Geçirilmiş travma/cerrahi • ACS Hayır Evet Başlangıç Ayarları • Oronasal maske • PSV • IP’ı hastaya göre titre et • EP’ı <5 cm H 2 O’a ayarla • Fi. O 2’ yi Sp. O 2 >90% olacak şekilde titre et Başarısız Entübasyonu düşün Evet • Mental durum bozuluyor • Solunum sayısı>35 • Hemodinamik instabilite • Solunumsal asidozun kçtüleşmesi • Sp. O 2>%90 tutulamıyor/maske tolere edilemiyor/sekresyonlar atılamıyor • Hasta istemiyor 82

Hasta tolere edebiliyorsa 12 saat NIV uygula Bakım: • Gastrik distansiyon? • Bronkodilatatör tedavi • Gözlerde kuruma? Yüzde çatlak? Tolere edebildiği kadar titre et: • PS hedefi 10 cm H 2 O, tolere ediyorsa ayır • Fi. O 2 of %40, Sp. O 2 > % 90 ise ayır Yorgunluk belirtilerini izle, şayet: • Solunum sayısı>25 • Dispnede kötüleşme • Yardımcı solunum kaslarının kullanımında artış • Hasta istiyorsa NIV’dan ayırma denemeleri Hayır Tekrar NIV’a başla NIV kullanılmadan geçen sorunsuz 24 saat Evet NIV’u sonlandır 83

NIMV başarının belirleyicileri Maske uyumu u Yapay solunum cihazı ile uyum u İyi nörolojik tablo u Yaş u Dişlerin varlığı u Oral veya havayollarında az sekresyon u Pnömoni olmaması u Hiperkarbinin aşırı olmaması (>45 <100 mm. Hg) u Asideminin aşırı olması (<7. 35 >7. 1) u APACHE skoru (>21) u 2 saat uygulama sonrası vital parametrelerin ve kan gazlarının düzelmesi u 84

Başarısızlığın işaretleri Ø Ø Ø Ø p. H, NIMV’dan önce < 7. 20 ve NIMV’dan 1 -2 saat sonra < 7. 30 ise Hasta başvurduğunda ve ilk NIMV seansından sonra Pa. CO 2 > 90 mm. Hg ise Eşlik eden diğer hastalıklar mevcudiyeti Ajitasyon, koopere olmama, NIMV’u tolere edememe Hava kaçakları Yetersiz sekresyon çıkarma Personelin yetersiz bilgi ve tecrübeye sahip olması 85

NİV Başarısını Belirleyen Etkenler u u u u u Ventilatör senkronizasyonu Düşük Apache II skoru Kaçak olmaması Az sekresyon olması p. H’nın düzelmesi Oksijenasyonun düzelmesi Solunum hızının düşmesi Pa. CO 2’nin düşmesi Nörolojik skorun düzelmesi 86

v NİV uygulaması başarısız ise Endotrakeal entübasyon + Mekanik Ventilasyon her an bir seçenektir. v 2 saat içinde düzelme yoksa Endotrakeal entübasyon geciktirilmemelidir. 87

NIV? Ø Ø Ø IMV? Komplikasyon varlığı (sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, masif plevral effüzyon) Ağır asidoz Yaşamı tehdit eden hipoksemi ( Pa. O 2 < 40 veya Pa. O 2/Fi. O 2 < 100) NİMV’nun kontrendike olduğu durumlar AKG’da p. H < 7. 25 ve/veya ensefalopati bulguları olan hastalarda genellikle NIMV tedavisi yetersiz 88

Noninvaziv ventilasyonun istenmeyen etkileri ve komplikasyonları v v v v v Hava kaçağı Rahatsızlık hissi Eritem Cilt nekrozu Mukozalarda kuruma Göz irritasyonu Aerofaji Klostrofobi Aspirasyon pnömonisi Pnömotoraks % 80 -100 % 30 -50 % 20 -34 % 13 -46 % 10 -20 % 5 -10 <%5 Perrin C. Muscle Nerve 2004; 29: 5 -27 89

Kanıta Dayalı Tıp NİV Güçlü (randomize l. KOAH Güçsüz (tek kontrollü l. Astım kontrollü çalışmalar) çalışma, olgu serileri) Zayıf (olgu serisi veya tek olgular) alevlenmeleri l. Kardiyojenik pulmoner ödem lİmmünsuprese hastalar l. KOAH hastalarında weaning l. Kistik fibroz l. Postop solunum yetersizliği l. DNR hastalar l. ARDS l. Travma 90

u. Crit 91 Care Med 2007; 35: 2402– 2407.

Sonuç u NIV genel bir çözüm değildir, u Başarı doğru hasta seçimi ve uygun metodolojiye bağlıdır, u İnvazif ventilasyonun çoğu komplikasyonlarını engeller 92

Sonuç u Solunum yetersizliği olan hastaların önemli bir kısmı NIV ile başarılı olarak tedavi edilebilir (%50 -90), u NIV kan gazlarında düzelme sağlar, solunum iş yükünü ve nefes darlığını azaltır, u En fazla faydalanan hastalar KOAH alevlenmesi ve akut kardiyojenik pulmoner ödemi ve postoperatif solunum yetmezliği olan hastalardır. 93

Sonuç u NIV’un ilk bir saati oldukça kritik olup, deneyimli sağlık personelinin yatak başında bulunması gerekir, u İlk 30 dakika içerisinde nefes darlığı, solunum hızı ve kan gazlarında bir iyileşme olmassa invazif mekanik ventilasyon düşünülmelidir u NIV uygulanan ortam invazif mekanik ventilasyon uygun şekilde organize edilmelidir 94

u Noninvasive failure u u ventilation in acute respiratory Nicholas S. Hill, MD; John Brennan, MD; Erik Garpestad, MD; Stefano Nava, MD Noninvazif ventilasyonun akut respiratuvar yetersizlik tedavisinde etkin olduğu, hastalarda NIV sırasında oluşacak ventilasyon yetersizliğini erken tanımak için güvenli bir şekilde monitorize edilmeleri gerektiği, böylece akut solunum kriz başlamadan entübe edilmelerinin sağlanacağını, Noninvazif ventilasyon uygulamasının uygun hasta seçimi ve deneyimli yoğun bakım ekibi tarafından yapılmasıyla hasta sonuçlarının daha iyi olacağını belirtmişlerdir. u Crit Care Med 2007; 35: 2402– 2407. 95

TEŞEKKÜR EDERİM 96