Nonimmun Hidrops Fetalis Tan ve Ynetimi Do Dr

Non-immun Hidrops Fetalis Tanı ve Yönetimi Doç. Dr. H. Gürsoy PALA Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum – Perinatoloji Uzmanı

Sunum Planı § Neden Önemli? § Patogenez § Klinik Bulgular § Mirror Sendromu § Tanı § Nedenleri § Nedenlere göre Yaklaşım § Gebelik ve Doğum Yönetimi

• Hidrops Fetalis → Fetal Yumuşak Doku ve Seröz Kavitede Anormal Sıvı Birikimi • Non-immün Hidrops Fetalis → Alloimmunizasyon Harici • NIHF → 1/1500 – 1/4000 • NIHF → HF % 90 (Rh Ig Kullanımı) SOHAN K, CARROLL SG, DE LA FUENTE S, ET AL. ANALYSIS OF OUTCOME IN HYDROPS FETALIS IN RELATION TO GESTATIONAL AGE AT DIAGNOSIS, CAUSE AND TREATMENT. ACTA OBSTET GYNECOL SCAND 2001; 80: 726

NIHF Patogenezi • Starling Hipotezi → Vasküler / Interstisyel Kompartman → Hidrostatik / Ozmotik Basınç • Torasik ve Abdominal Kavite Lenfatik Obs. • ↑ Kapiller Permeabilite • ↑ Santral Venöz Basınç • ↓ Ozmotik Basınç • Fetal Kardiak Fxn, IV Volüm, Plazma Protein – Hormon Bellini C, Hennekam RC. Non-immune hydrops fetalis: a short review of etiology and pathophysiology. Am J Med Genet A 2012; 158 A: 597.

Klinik Bulgular • Tanı → Standart USG (İnsidental) • Fetal Bulgular → Asit, Pleural Eff. , Perikardiyal Eff. , Cilt Ödemi • Asit → Abd. Duvar, KC / Mesane Çevresi • Psödoasit → Abd. Duvar Kasları → Hipoekoik Bant • Izole Asit → Tek Başına HF Ø, Başlangıç ? Callen P. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 4 th ed, WB Saunders, Philadelphia 2000

Klinik Bulgular • Pleural Eff. → Uni /Bilateral, 20 Hf ↓ → Pulm. Hipoplazi • Perikardiyal Eff. → Fizyolojik Sıvı / Hipoekoik Myokard’dan Ayrılmalı, M-mode 2 mm ↓ → Fizyolojik Romero R, Pilu G, Jeanty P, et al. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies, Appleton and Lange, Norwalk, CT 1988 Arcasoy MO, Gallagher PG. Hematologic disorders and nonimmune hydrops fetalis. Semin Perinatol 1995; 19: 502

Klinik Bulgular • Cilt Ödemi → GEÇ BULGU, 5 mm ↑ Göğüs / Skalp Ödemi • Polihidramnios →% 75 • Plasental Kalınlaşma → Intervillöz Ödem, II. Tri. → 4 cm ↑, III. Tri. → 6 cm ↑ (Masif Polihidramnios → Kalınlık ↓) Romero R, Pilu G, Jeanty P, et al. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies, Appleton and Lange, Norwalk, CT 1988 Arcasoy MO, Gallagher PG. Hematologic disorders and nonimmune hydrops fetalis. Semin Perinatol 1995; 19: 502

Maternal Bulgular • ↑ Uterin Boyut, ↓ Fetal Hareket • Mirror Send. → Jeneralize Mat. Ödem, Pulm. Yetm. , Hidropik Fetus + Plasenta • Mirror Send. → Hidropik Plasenta → Trofoblastik Debris / s. Flt 1 ↑ → Mat. Sistemik İnflamatuar Yanıt / Endotelial Hasar Redman CW, Sargent IL. Placental debris, oxidative stress and pre-eclampsia. Placenta 2000; 21: 597.

Mirror Sendromu • Hızlı Kilo Alımı, ↑ Periferik Ödem, Progresif Nefes Darlığı, Hb ↓, Polih. >Oligoh. • HT, Pr. üri, Pulm. Ödem, IUMF • Tedavi: - Doğum - Selektif Fetosid (İkiz Eşi Hidropik) -Spontan Rezolüsyon (IUMF / Parvovirus sonrası Hidrops ↓) • Plasenta Retansiyonu / PP Hemoraji ↑ Livingston JC, Malik KM, Crombleholme TM, et al. Mirror syndrome: a novel approach to therapy with fetal peritoneal-amniotic shunt. Obstet Gynecol 2007; 110: 540.

Tanı • Asit, Pleural Eff, Perikardiyal Eff, Cilt Ödemi → EN AZ 2’Sİ • Tanı Esnasında → Etiyoloji Araştırılmalı • NIHF Nedeni → Prenatal / Postnatal % 60 – 85 (+) Bellini C, Hennekam RC, Fulcheri E, et al. Etiology of nonimmune hydrops fetalis: a systematic review. Am J Med Genet A 2009; 149 A: 844.

NIHF Genel Yaklaşım 1. IU Tedavi edilen Hst Tanıma 2. Doğum Zamanlaması (Gebeliğin Uzaması ≈ IUMF) 3. Rekürrens Riski (Prenatal / Postnatal Tanı) Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

NIHF Genel Yaklaşım • USG (Fetal-plasental Anomali) • Fetal Ekokardiografi • Doppler (MCA PSV) • Ayrıntılı Aile Öyküsü (α-talasemi, Metabolik – Genetik, Çocuklarda Enf. [Parvo]) Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 127.

Laboratuar Testleri • CBC (MCV<80 + DEA Ø → Talasemi, + Baba) • Kan Grubu • Kleihauer-Betke • Yapısal Anomali (+) →Karyotip (Konvansiyonel / Mikroarray) • Maternal Parvo B 19, CMV, Toxo Ig. M / G (↑ Risk → Karyotip +10 cc Amniyon) • VDRL, RPR Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 127. Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

NIHF Yönetim • Tanıdaki GEBELİK HAFTASI • 24 Hf ↓ → Anöploidi • 24 Hf ↑ → Kardiyak, Pulmoner, Enfeksiyon Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

KVS Nedenler • Yapısal, Aritmi, Vasküler • Yapısal → AVSD, Hipoplastik Sol / Sağ Kalp, İzole VSD / ASD - Erken NIHF → Kötü Prognoz - % 2 -5 Rekürrens Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

KVS Nedenler • Aritmiler → Venöz Konjesyon ↑, CO ↓ - Taşiaritmi → SV Taşikardi, A. Flutter, WPW, Uzun QT, Vent Taşikardi - Maternal Ted. - Nadiren Direk Fetus Ted. - Graves → PTU / Metimazol - Bradiaritmi → % 50 Yapısal Anomali, % 50 Maternal OI Copel JA, Friedman AH, Kleinman CS. Management of fetal cardiac arrhythmias. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24: 201.

Anöploidi • En Sık Turner Send. • Down Send, Tr. 13 -18, Tetra/Triploidi, Delesyon, Duplikasyon • Obstrüksiyon /İnkomplet Lenfatik Sistem → Lenfatik Displazi • Prognoz: Kötü Malin GL, Kilby MD, Velangi M. Transient abnormal myelopoiesis associated with Down syndrome presenting as severe hydrops fetalis: a case report. Fetal Diagn Ther 2010; 27: 171. Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

Anemi • Hemoraji, Hemoliz, Defektif Eritrosit Yapımı • Hidrops → Hb Seviyesi 1/2 ↓, Hb 5 ↓, Htc 30 ↓ • MCA PSV 1, 5 Mo. M ↑ → Kordosentez ile Konfirme → Seri MCA-PSV / Transfüzyon / Doğum Forouzan I. Hydrops fetalis: recent advances. Obstet Gynecol Surv 1997; 52: 130. Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

Anemi α-talasemi • OR • Ciddi Anemi • Seri Transfüzyon Fetomaternal Kanama • Geçici • Kleihauer Betke • Transfüzyon / Doğum → HAYAT KURTARICI Arcasoy MO, Gallagher PG. Hematologic disorders and nonimmune hydrops fetalis. Semin Perinatol 1995; 19: 502. Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

Anemi Parvovirus B 19 • Geçici Aplastik Kriz → Anemi • Spontan Rezolüsyon Olabilir • Ciddi Anemi→ Fetal Kan Tx HAYAT KURTARICI Xu J, Raff TC, Muallem NS, Neubert AG. Hydrops fetalis secondary to parvovirus B 19 infections. J Am Board Fam Pract 2003; 16: 63.

Enfeksiyon • Parvo (En Sık), CMV, Toxo, Sy • USG: Hidrops + Perinatal Enf Bulguları • Ajana Yönelik Ted. • Multiorgan Tutulumunda Prognoz Kötü Xu J, Raff TC, Muallem NS, Neubert AG. Hydrops fetalis secondary to parvovirus B 19 infections. J Am Board Fam Pract 2003; 16: 63. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 127.

Torasik ve Lenfatik Anomaliler • Torasik P ↑ → Venöz Konjesyon → Lenfödem • Sıvı Değişim ↓ → Polihidramnios • Pleural Eff → Kötü Prognoz Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 127 Stevenson DA, Pysher TJ, Ward RM, Carey JC. Familial congenital non-immune hydrops, chylothorax, and pulmonary lymphangiectasia. Am J Med Genet A 2006; 140: 368.

Torasik ve Lenfatik Anomaliler • İğne Aspirasyon ÖNERİLMEZ (48 Saatte Tekrar) • Primer Konj Pulm Lenfanjiektazis → Pleuroamniotik Şant (Pulm Hipoplazi ↓) • Takip / Drenaj / Açık Cerrahi / Plöredez Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 127 Stevenson DA, Pysher TJ, Ward RM, Carey JC. Familial congenital non-immune hydrops, chylothorax, and pulmonary lymphangiectasia. Am J Med Genet A 2006; 140: 368.

İkiz Gebelik • Monokoryonik → TTTS / TRAP → Hidrops Riski ↑ • Her iki fetusta Hidrops gelişebilir (Daha Çok Alıcı) • Ted → Ablasyon • Tekil Gebelik Hidrops Nedenleri de ekarte edilmeli Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

GÜS Anomalileri • Nadir • PUV → Intraabdominal Venöz Dönüş Obs + Mesane Rüptürü • Konj. Nefroz → Hipoproteinemi İskelet Displazileri Venöz dönüş ↓, kardiak tamponat, hepatik disfxn Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

GIS Anomalileri Asit, polihidramnios Prognoz: Karyotip, ilişkili anomalinin ciddiyeti Plasental – Umbilikal Kord Anomalileri • AV Şant → ↑ CO • 4 -5 cm ↑ Koryoanjioma → HF • Ted: Lazer • Kord Lezyonları → Anjiomixoma, Anevrizma Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018 Sepulveda W, Wong AE, Herrera L, et al. Endoscopic laser coagulation of feeding vessels in large placental chorioangiomas: report of three cases and review of invasive treatment options. Prenat Diagn 2009; 29: 201

Fetal Tm • Sakrokoksigeal, Mediastinal, Faringeal Teratom, vb → → Venöz Sistem Obs. OR Metabolik Hst Lizozomal Depo Hst Antenatal ted Ø Rekürrens riski nedeniyle tanı önemli Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

NIHF Prognoz • Perinatal Mortalite → % 50 -98 • Pleural Eff, Polihidramnios, 20 Hft ↓→ Kötü Prognoz • Anöploidi / Majör Yapısal Anomali Ø → İyi Prognoz Santo S, Mansour S, Thilaganathan B, et al. Prenatal diagnosis of non-immune hydrops fetalis: what do we tell the parents? Prenat Diagn 2011; 31: 186. Heinonen S, Ryynänen M, Kirkinen P. Etiology and outcome of second trimester non-immunologic fetal hydrops. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 15

Gebelik ve Doğum Yönetimi • Etiyoloji ve NIHF Ağırlığı • Fetal Ted (+) → Genellikle Acil / Spesifik Merkeze Sevk • Terminasyon (Letal) • Takip / Doğum Yarar - Zararları • Takip’te Mirror Send Gelişimine Dikkat (→ Doğum) Huang HR, Tsay PK, Chiang MC, et al. Prognostic factors and clinical features in liveborn neonates with hydrops fetalis. Am J Perinatol 2007; 24: 33. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 127.

Gebelik ve Doğum Yönetimi • Takip → NST / BFP (En Az Hft’da 1) • Viable + Fetal Dekompanzasyon Bulguları → Doğum • Doppler → Anemi/IUGR Ø → Takipte Yeri Ø • Kortikosteroid → 24 -34 Hf Huang HR, Tsay PK, Chiang MC, et al. Prognostic factors and clinical features in liveborn neonates with hydrops fetalis. Am J Perinatol 2007; 24: 33. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 127.

Gebelik ve Doğum Yönetimi • 34 Hf ↑ Yeni Tanı, Kötüleşme → Doğum • Klinik Bozulma Ø → 37 -38 Hf’da Doğum • C/S → Obstetrik End • Distosi → Doğum Şeklinden Bağımsız ↑ Huang HR, Tsay PK, Chiang MC, et al. Prognostic factors and clinical features in liveborn neonates with hydrops fetalis. Am J Perinatol 2007; 24: 33. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 127.

Gebelik Ve Doğum Yönetimi • Doğum Öncesi USG İle Sıvı Aspirasyonu (Pleural Eff, Asit) → Distosi ↓, NN Resüstasyon Başarısı ↑ • Geniş Pulm Lezyon, Mediastinal Shift + HF → EXIT • Fetal / Neonatal Ölüm → Otopsi, Genetik Kons • Rekürrens → Anatomik Nedenlerde ↓, Enf. ’da Ø, Genetik Nedenlerde ↑, Neden Bulunamadığında ↓ Huang HR, Tsay PK, Chiang MC, et al. Prognostic factors and clinical features in liveborn neonates with hydrops fetalis. Am J Perinatol 2007; 24: 33. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 127.

Sonuç • HF → Fetusu Etkiler • Anne → ↑ Uterin Boyut, ↓ Fetal Hareket, Jeneralize Ödem (Mirror Send) • Tanı → Cilt Ödemi, Pleural Eff, Perikardial Eff, Asit (En Az 2’si) • Pre / Postnatal % 60 - 85 Neden Bulunur

Sonuç • Yaklaşım → Mümkünse IU Ted, Değilse Doğum Zamanlaması, Rekürrens Riski • Hidrops → Perinatal Survival İçin Kötü Prognoz • Takip → Mirror Send, Fetal İyilik Hali

Sonuç • Fetal Dekompanzasyon Bulguları + Viable → Doğum • 34 Hf ↑ → Yeni Tanı, Kötüleşme → Doğum • Elektif Doğum → Mümkünse 37 -38 Hft • USG Eşliğinde Doğum Öncesi Sıvı Aspirasyon → Distosi ↓, Nn Resüstasyon Başarısı ↑