Nonfermentatif Gramnegatif omaklar Dr Gkhan AYGN Tbbi Mikrobiyoloji

Nonfermentatif Gram-negatif Çomaklar Dr Gökhan AYGÜN Tıbbi Mikrobiyoloji AD

Nonfermentatif • Sporsuz • Aerobik • Glikozu fermentasyon dışında bir yolla kullanan • Karbonhidratları hiç kullanamayan (asakkarolitik) • Özel besinlere ihtiyaç duyanlar (fastidious)

NONFERMENTATİF GRAM (-) ÇOMAKLARIN PRATİK SINIFLANMASI Polar flagella ile hareketli grup (Pseudomonaslar) Peritrikoz flagella ile hareketli grup Hareketsiz Oksidaz (+) bakteriler Hareketsiz Oksidaz (-) bakteriler Pseudomonas ailesi Alcaligenes, Achromobacter, Bordetella, Kerstersia, Oligella cinsleri Flavobacteria ailesi Chryseobacterium, Weeksella, Myroides cinsleri ve CDC grupları Acinetobacter spp Burkholderia ailesi Burkholderia, Ralstonia, Cupriavidus, Pandoreae, Inquilinus, Lautropia cinsleri Rhizobacteria ailesi Rhizobium-Agrobacterium cinsi Sphingobacteria ailesi Sphingobacterium, Pedobacter cinsleri CDC Grup NO-1 Comamonas ailesi Acidovorans, Facilis-Delafieldi grupları Brucella ailesi Ochrobactrum cinsi Moraxella ailesi Moraxella, Psychrobacter, CDC EO grupları Bordetella holmesii Neisseria cinsi Gilardi grup 1 CDC Grup EO-5 Caulobacter ailesi Brevundimonas-Diminuta grup Xanthomonas ailesi Stenotrophomonas cinsi Sphingomonas ailesi Sphingomonas cinsi Oceanospirilla ailesi Balneathrix cinsi Oxalobacteria ailesi Massilia, Herbaspirillum cinsi Alteromonas ailesi Shewanella, Alischwanella grup Halomonas ailesi Halomonas cinsi Methylobacteria ailesi Methylobacterium, Roseomonas

Flouresans grubu • Bu gruptaki suşların özelliği suda eriyen ve uzun dalga boylu ultraviyole ışığında florasan veren piyoverdin (sarı-yeşil) pigmentinin olmasıdır. • Bu grubun iki üyesi piyoverdin üretir. • Fakat sadece P. aeruginosa, mavi renkli piyosiyanin pigmentini üretir.

DİRENÇ MEKANİZMALARI • Geçirgenlikte azalma (barikat) • Parçalayıcı enzim (silah) • Hedef değişimi (kamuflaj) • Pompalama (sınır askerleri)

ÇEVRE • Acinetobacter baumannii • Islak çevre. . P. aeruginosa DEZENFEKTAN, sıvı sabunlar

NFGNB’ler ve Ülkemiz YBÜ’lerinde Etkenlerin Dağılımı %54. 4 %

P. aeruginosa: ** Mavi-yeşil pigment (piyosiyanin) (piyorubin, piyomelanin) • Meyve kokusu (aminoasetofenon)

P. aeruginosa • Genel kullanım besiyerlerinde optimal 30 -37 C’lerde ve hafif alkali ortamda bol olarak ürer. • 42 C’de üreyebilme yeteneği vardır. • Üremesi için oksijenli ortam gerekir. (zorunlu aerop)

P. aeruginosa • Hareketli • Beta hemolitik

P. aeruginosa • P. aeruginosa çevre koşullarına en fazla uyum sağlayan vejetatif bakteridir. • Eğer yeterli nem varsa çok az besinle uzun süre yaşayabilir. • Hastanedeki solunum tedavi araçları, banyo, su musluğu, lavabo delikleri, hasta odalarındaki çiçekler vb. çeşitli çevre örneklerinde Pseudomonas izole etmek mümkündür. • Hastanelerde kullanılan krem, merhem ve sıvılarda kolayca barınırlar steril saf su içinde bile ve oda derecesinde üreyebilirler.

P. aeruginosa • P. aeuruginosa basit organik molekülleri karbon ve enerji kaynağı olarak kullanabilir • Zayıf antiseptikler, tuz ve sabun solüsyonlarında bile üreyebilirler. • Kimyasal dezenfektanlara çok dayanıklıdır.

Antijenik yapı • P. Aeruginosa yapısında O antijeni bulunmuştur. • Serotiplendirme mümkün • Pseudomonas’larda ayrıca H antijenleri, başka ısıya duyarlı antijenler, pilus antijenleri de saptanmıştır. • Faj tiplendirme olası fakat pratik değil

P. aeruginosa ve kistik fibroz • KİSTİK FİBROZ olgularında kolonizasyon ve önemli etken (mukoid=alginat kapsül) • KF’te en önemli patojen Pseudomonas aeruginosa (tüm hastaların %80’i zamanla, mutlaka bu bakteri ile enfekte olmaktadır) • Kronik kolonizasyon, hastalarda solunum fonksiyonlarında hızla bozulmaya ve hastalığın kötüleşmesine yol açar

P. aeruginosa (klinik) • Hastane infeksiyonları !!! Dezenfektanlara direnç nedeniyle salgınlar ! (nötropenik, kateteri olan YBÜ, ventilatör tedavisi. . . ) • Bakteriyemi /sepsis. . . ektima gangrenosum • Pnömoni • Yanık yarası ve yanık hastalarında enfeksiyonlar

P. aeruginosa (klinik) • Otitis eksterna (yüzücü kulağı) kulağa su kaçması sonucu akıntılı tablo • Malign otitis externa Diabetiklerde hızla ilerleyen, kemik yapıyı etkileyen ciddi klinik tablo

P. aeruginosa • Lastik ayakkabı / travma. . . Osteomiyelit, kondrit • Keratit /göz enfeksiyonları • Yüzeyel yara enfeksiyonları • ….

P. aeruginosa ve kistik fibroz • P. aeruginosa öncelikle solunum yolu epiteline bağlanır. Eğer bu dönemde, erken ve agressif bir antimikrobiyal tedavi verilmezse, eradike olamaz ve akciğerlerde kronik kolonizasyon meydana gelir. • Zamanla, kronik olarak kolonize olan bakteri, aljinat salgılayarak mukoid koloniler haline gelir • Salgıladıkları bu biyofilm sayesinde antibiyotiklere dirençli hale gelir. • P. aeruginosa suşlarının yüzeye tutunmasından sonra yaklaşık 15 dakika içinde aljinat sentezini sağlayan alg. C geninin regülasyonunun arttığı, pili ve flajel sentezini sağlayan genlerin ise represe olduğu gösterilmiştir

Sorunlu mikroorganizmalar. Pseudomonas aeruginosa • Çevre şartlara ve dezenfeksiyona dirençli • Pnömoni, yara inf, ÜSİ, . . . • Lavabolar, dezenfektanlar, kravat vb. giyecekler ile oluşan salgınlar olası • Antibiyotik direnci önemli. Tedavi sırasında direnç gelişimi riski var.

Tedavi sürecinde direnç riski

Uygunsuz Antibiyotik Kullanımı ve Mortalite % Leibovici L, et al. J Intern Med 1998; 244: 379 -386 Ibrahim EH, et al, Chest 2000; 118: 146– 155 Valles J, et al. Chest 2003; 123: 1615– 1624 Kollef M, et al. Chest 1999; 115: 462 -74

Yetersiz Ampirik Tedavi Sonunda Etkenler Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996; 22: 387

Tedavi yaklaşımı • • Antimikrobial kombinasyon tedavisi kullanılır. Ampirik olarak; Bir aminoglikozid (tobramisin, gentamisin, amikasin) VE Bir anti-psödomonal penisilin (karbenisilin, mezlosilin, piperasilin) VEYA Anti-psödomonal 3. kuşak sefalosporin (seftazidim, seftriakson) VEYA Karbapenemler (imipenem, meropenem) kombine edilir. Aztreonam da(monobaktam) etkili bir seçenektir.

Sorun mikroorganizmalar. Acinetobacter baumannii • YBÜ’lerinde önemli patojen • Özellikle pnömoni oluşturuyor • Kumaş, cam, metal yüzeylerde uzun süreler canlı kalabiliyor. • Yoğun çevresel kolonizasyon ile salgınlar devam ediyor • Kontamine ekipmanla salgınlar olası

Epidemiyoloji • Yüzeylerde yaşayabilme yeteneği * Formika 13 gün * Camda > 7 gün * Pamukta > 25 gün * Kuru filtre kağıdı 6 gün * Seramik, PVC, boyasız çelik, kauçuk kuru yüzeylerde > 4 hafta

Acinetobacter baumanii • Hareketsiz, oksidaz negatif bir non-fermentatif. • Genelde sağlıklı bireylerde hastalığa yol açmaz. • Ventilatör ve invaziv monitörler gibi çeşitli cihazlarda kolonize olabilirler. • Tedavi (ventilatör, periton diyalizi) veya tanı (lomber ponksiyon, miyelografi) gibi girişimlerden sonra gelişen hastane infeksiyonları etkenidirler. • Pnömoni (en sık), bakteriyemi, endokardit, menenjit ve üriner infeksiyonlara yol açabilir. • Çoklu direnç gösterirler.

Acinetobacter enfeksiyonlarında tedavi • İzolatın duyarlılığı/enfeksiyon lokalizasyonu ü Beta-laktam + Aminoglikozid (Ag) ü Betalaktam/Betalaktamaz inh + Ag ü Imipenem (IMP) veya IMP + Ag ü IMP sulbaktam (duyarlı köenlerde) Rodriguez MJ et al. JAC 2000 Jellison TK et al, Pharmacotherapy 2001 Cisneros M et al. CMI 2002

A. baumannii veriler (duyarlılık) Amp/Sulb Sef/Sulb Siprofloksasin İmipenem Aztreonam %14 -89 %46 -84 %24 -88 %36 -97 %4 -29 Çaylan ve ark, ANKEM 1998 Taşova Y ve Ark Flora 1999 Palabıyıkoğlu İ ve ark, Hastane İnf Derg 1999 Erol S ve ark, Hastane İnf Derg 2002 Aygün G ve ark, ANKEM 2002

YBÜ’de Acinetobacter Direnci NNIS 1986 -2003. Clin Infect Dis 2005; 41: 848

Burkholderia cepacia • B. cepacia bir bitki topatojendir. • Birçok su ve yaş kaynaklardan, deterjan solüsyonu ve damar içi sıvılardan izole edilmiştir. • B. cepacia’nın ürediği dezenfektanlar povidoneiodine, amonyum bileşikleri ve klorhexidindir. • B. cepacia ile kontamine olmuş dezenfektan solüsyonlarının kullanılması sonucu pseudobakteriyemi bildirilmiştir. • B. mallei … Ruam etkeni bir zoonoz. • B. pseudomallei … uzakdoğuda endemik melioidoz etkeni.

• B. cepacia; • Klinik enfeksiyonları şunlardır: Kateterizasyon veya sistoskopi sonrası, kontamine irrigasyon sıvısı verilen hastalarda idrar yolu enfeksiyonları, kalp ameliyatı sonrası septisemi, kontamine olmuş kapakcıktan dolayı oluşan endokardit, konjuktivit, septik artrit ve menenjit.

• B. cepacia kistik fibrosisli hastalarda fırsatçı patojen olarak bilinmektedir. • B. cepacia ile kolonize olan kistik fibrosisli hastalarda ilk kolonizasyonu izleyen yılda ölüm oranı yüksektir. • Trimethoprim sulfamethoxazole duyarlıdır.

Stenotrophomonas maltophilia • Bu organizma önceden Pseudomonas maltophilia olarak biliniyordu. • Kontamine dezenfektanlar ile hastane epidemilerine yol açan fırsatçı bir hastane enfeksiyonu etkenidir. • Her yerde vardır ve hemen her klinik numuneden izole edilebilir. • Bakteriyemi, pnömoni, menenjit, yara ve üriner sistem enfeksiyonlarına yol açabilir. • Ölümü arttıran risk faktörleri: Yoğun bakım ünitesindeki hastalar, 40’dan fazla yaş ve akciğerde S. maltophilia kaynağı olması. • Tedavi; TMP/SMX.

Çok ilaca dirençlitanımı için belirteçler • P. aeruginosa – İmipenem ve seftazidime ve amikasin ve siprofloksasin • Acinetobacter spp. – İmipenem • S. maltophilia – TMP-SMX

Sorun mikroorganizma kinetiği Jarvis WR. Hospital Infection 2007

Hastane İnfeksiyonları 21. Yüzyıl Hastane infeksiyonları kısır döngüsünü nasıl kıracağız? Yeni antibiyotiklerle direnç sorununun üstesinden gelmek mümkün değil Tek Çözüm Başarılı İnfeksiyon Kontrol Programları El Hijyeni Standart Önlemler ve İzolasyonlar İnfeksiyon Kontrol Kılavuzları Kontrollü Antibiyotik Kullanımı

ENFEKSİYON KONTROLÜ ELLERİNİZDEDİR