Noma Cancrum oris La patologa Factores de riesgo

Noma, Cancrum oris § § La patología Factores de riesgo Detección y tratamiento Prevención 9 Noviembre 2010 Odontología UNAH 1

Noma - La cara de la pobreza. § Noma Griego: devorar § Cancrum oris Latín: gangrena de la boca CO Enwonwu- WHO Collection 2

Noma § Empezando en la boca, rápidamente destruye los tejidos blandos y hueso del cara, § Tasa de mortalidad de 70 -90% § Afecta 140, 000 o más víctimas cada año, y los sobrevivientes enfrentarán de por vida dolor y sufrimiento. § Un indicador crónico del poco desarrollo nutricional. § Un evidente recordatorio de las consecuencias del descuido o abandono de la hambruna en los niños. § Puede ser erradicado, como sucedió en el mundo desarrollado, mucho antes de que se descubrieran los antibióticos. 3

Noma ha sido bien estudiado. § Nosotros sabemos que causa noma. § Sabemos como prevenirlo. § Nosotros necesitamos aplicar todos estos conocimientos para proteger a los niños en riesgo de noma, desnutrición y otras enfermedades.

El estudio específico de enfermedades como noma nos ha dado luz de como y porque el “Hambre Escondida” está matando niños, y más importante, como podemos salvar la vida de estos niños. 5

Deficiencias nutricionales específicas asociada con noma: § § § Vitamina A Zinc Selenio Proteínas Otros minerales y vitaminas que incluyen el complejo B, C y D y otras. 6

Sistema inmunológico deficiente Debe ser reconocido como una de las causas o razones de enfermedades como noma 7

De este modo, los niños desnutridos están en riesgo de sufrir noma porque ellos padecen de: “Síndrome Nutricional de Inmunodeficiencia Adquirida Algunas veces llamado “Hambre Escondida”, porque el niño no siempre se verá desnutrido 8

Lecciones de la Historia: § § En los 80 s, al comienzo del reconocimiento de la pandemia del VIH/SIDA, algunos investigadores, notaron cierta similitud en los estados de inmunodeficiencia de niños desnutridos y pacientes con VIH/SIDA, por lo cual se sospechaba que parte de las raíces del problema del SIDA era la desnutrición. Esto fue antes de que investigadores como el Dr. Robert Gallo definiera el rol del VIH en la enfermedad del SIDA. 9

Investigaciones en curso han revelado que ambos: SIDA/N y VIH/SIDA a menudo están asociadas con la deficiencia de muchos micronutrientes esenciales como: Vitaminas: A, complejo B, C y E Minerales: hierro, zinc, selenio 10

SIDA/Nutricional y VIH/SIDA § § Similares defectos a nivel celular e inmune humoral Algunas infecciones oportunistas pueden presentarse Las manifestaciones infecciosas orales son similares, peligrosas y dramáticas para ambos Ambos incrementan el riesgo de noma en niños y adultos 11

SIDA Nutricional y supervivencia infantil § § § Anualmente cerca de 10 millones de niños mueren antes de los 5 años Mas del 50% de ellos no morirían si no presentaran SIDA/Nutricional Noma es un dramático ejemplo de las serias consecuencias de la inmunodeficiencia, ya sea por VIH/SIDA o SIDA/Nutricional 12

Noma en el contexto global: La gente que trabaja en la prevención de noma debe entender la inter-relación de las enfermedades orales infecciosas, desnutrición, SIDA/Nutricional, VIH/SIDA, infecciones endémicas y la realidad socioeconómica de las poblaciones que viven en pobreza. 13

Causas de Noma Complejo de interacciones entre: Desnutrición Infecciones intraorales Compromiso inmunitario The Surgical Treatment of Noma (2006) MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

MENSAJE CLAVE NIÑOS SALUDABLES NO ESTAN EN RIESGO DE CONTRAER NOMA NO es CONTAGIOSO Courtesy of Melissa Phillips MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

¿Que áreas demográficas de las aldeas tienen este azote? § § § Rurales remotas Pobreza extrema Falta de saneamiento § La familia vive en espacios que comparte con los animales § Pobre acceso a cuidado médico § Bajas tasas de inmunización 16

¿Cuáles son las características de los niños que desarrollan Noma? § Bajo peso al nacer – la desnutrición materna es el escenario para las etapas de noma § Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida § Desnutrición-Crónica (poco desarrollo), agudo (emaciación) con múltiple deficiencia de micronutrientes § Parásitos intestinales § Infecciones severas recientes ejemplo sarampión y malaria 17

NOMA: FACTORES DE RIESGO 18

Factor de riesgo # 1 Desnutrición 19

Todos los grados de desnutrición están implicados con noma: § § Aún antes del nacimiento, la deficiencia de micronutrientes por parte de la madre es un escenario para las etapas de Noma. Crecimiento poco desarrollado en la infancia es un factor de riesgo. BAJA TALLA- Desnutrición crónica Deficiencia de micronutrientes - Hambre escondida 20

Factor de riesgo # 2 Recientes abrumadoras infecciones que debilitan el sistema inmune como el sarampión, malaria, TB las cuales consumen los depósitos de vitamina, afectando los ojos y boca. 21 VIH/SIDA también esta un factor de riesgo

Factor de riesgo # 3 Extremada pobreza 22

Factor de riesgo # 4 Contaminación de alimentos y agua con los desperdicios de animales y humanos, animales en la casa, falta de higiene personal y oral 23

Factor de riesgo # 5 Falta de acceso a cuidado médico 24

Nuestra meta es: Prevenir esta tragedia MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

Reconociendo las fases clínicas de Noma en un niño en riesgo. Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Lesión en mucosa Inflamación en cara. Placa gangrenosa Cicatriz Reversible Solo semanas All Pictures Courtesy of: C. O. Enwonwu Archs of Oral Biol, 1972 Irreversible MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

Fases clínicas de noma Fase 1: Lesion en la Boca Crédito: WHO Collection, C. O. Enwonwu El consenso general es que la fase inicial es una Gingivitis Necrotizante Aguda (GNA), lo que todavía no está aclarado, si tiene relación con el desarrollo de la fase gangrenosa. Hoy los científicos están más inclinados a afirmar que toda lesión intraoral puede ser un punto de entrada de la enfermedad en niño desnutrido 27

Gingivitis Necrotizante Ulcerativa Aguda (GNUA) § § § Encías inflamadas Sangran fácilmente Mal aliento No quiere comer Pérdida de peso

Ejemplos de Gingivitis Necrotizante Ulcerativa Aguda - GNUA All Images courtesy of: Martin S. Spiller, D. M. D MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

Fase 2: Inflamación de tejidas blandas Si el sistema inmunológico es débil, los tejidos suaves de enfrente de la lesión gingival se empezarán a inflamar. Crédito: WHO Collection, C. O. Enwonwu 30

Inflamación orofacial: Reconozca los signos de la enfermedad avanzada y una inminente gangrena: Mejillas inflamadas Aliento nauseabundo Dolor Babeo Pérdida de peso 31

Ejemplos: C. O. Enwonwu, The Lancet, 2006 MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

Fase 3: Placa gangrenosa En pocos días y con la ausencia de cualquier intervención, allí se formará una placa gangrenosa, que indica la pérdida de tejido en el futuro Crédito: WHO Collection, C. O. Enwonwu 33

Ejemplos de Placa Gangrenosa All Images Courtesy of: C. O. Enwonwu, The Lancet, 2006 MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

Fase 4: Cicatriz Crédito: WHO Collection, C. O. Enwonwu En el paciente ya curado largas y deformantes cicatrices no permiten nunca mas la abertura normal de la boca y todas su funciones, también las secuelas estéticas son extremadamente alarmantes 35

Ejemplos de Cicatriz C. O. Enwonwu, The Lancet, 2006 BBC Noma Gallery MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

Pero, Si hacemos tratamientos tempranos, no vamos a ver esta tragedia. MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

Mensaje clave: Fase 1 Prevención de noma fase 3 y 4: Lesiones en la boca y Protocolo Higiene Oral : (NO VAMOS A REVISAR HOY) ANTIBIOTICOS ORALES Fase 2 Antisepticos- Chlorhexidine digluconate. 12 -. 20% diaria si hay Inflamación Orofacial. FASE 2 - Referir a hospital si es posible Rehabilitación nutricional y micronutrientes esenciales MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

La persona con GNUA puede tener deficiencia de vitamina C (Escorbuto) Dar vitamina C (ácido ascórbico), 2 tabletas al día por 7 días por adulto (1 tableta = 500 mg) y micronutrientes esenciales. Recuerde al paciente o a la persona que lo está cuidando incluir alimentos ricos en vitamina C en la dieta. 39

Mega dosis de vitamina A § § Debe darse de acuerdo a los estándares y normas internacionales para la edad y de acuerdo a la severidad de la enfermedad Por lo menos un suplemento de mega dosis en la visita, una mañana y una en 1 -2 semanas 40

Trate las enfermedades precursoras de Noma. § § Si es una zona con alta incidencia de malaria, comience con antimalaricos o consulte el centro de salud local Busque otras enfermedades como tuberculosis o infecciones virales 41

Tratar los parásitos intestinales. § No es necesario hacer examen para parásitos. § El niño que tiene anemia y desnutrición es en parte por los parásitos (Lombrices). § Dar desparasitante tan pronto empiece a comer de nuevo. § Dar Albendazol 42

Tratar la infección. § § § ¡Empezar con antibióticos inmediatamente! Metronidazol y Amoxicilina son las mejores medicinas para usar. (También puede usar Clindamicina) Empezar con altas dosis orales. Dar por vía IV (Intra venosa) tan pronto como el niño llegue al hospital. Si no se puede hospitalizar, continúe el tratamiento oral por lo menos 2 semanas en la comunidad. Para decidir la dosis a dar, usar doble la dosis usual para Amoxicilina. 43

Manejo de las heridas en Noma. Lleve al niño donde el médico tan pronto como pueda. Si no puede, empiece a limpiar las heridas visibles dentro y fuera de la boca. § § § Suavemente remueva la piel muerta con pinzas. No remueva las placas gangrenosas de tejido adherente. Lave las lesiones internas de adentro con agua oxigenada diluida con agua (esté seguro que fue bien diluida porque mucha agua oxigenada puede causar mas daños en los tejidos). Usted puede limpiar las lesiones con una solución yodada, y chlorhexidine digluconate. 12 -. 20% diaria si hay. Coloque gazas húmedas, algodón u otro material en la herida. Cúbrala con material o vendajes secos. Cada día remueva los vendajes, repita el proceso con agua oxigenada, coloque nuevo vendaje, haga esto hasta que la herida no tenga mal olor y no haya mas tejido oscuro y piel muerta. 44

Atención a los dientes y hueso. El niño eventualmente perderá dientes y hueso que será removido por el dentista y cirujano máxilo facial. 45

Rehabilitación de Noma. § Cirugía, para aliviar las cicatrices y cerrar la herida. § Cuidado dental, incluyendo posiblemente amarre del maxilar para sostener la boca en función y posición normal durante el proceso de curación. § Terapia física y de lenguaje, para restaurar las funciones. § Consejería, especialmente en las familias que creen que Noma es una maldición. 46

El tratamiento es bueno PERO LA PREVENCION ES MEJOR MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

PREVENCION # 1: BUENA NUTRICION Eggs Meat Fruits and Vegetables Fish Rich in protein, builds strong tissues, repairs damage from trauma Oil from: Palm Nut Ground Nuts Coconut Supplies energy, helps vitamins get absorbed, helps brain development in young kids Rich in Vitamins to strengthen the immune system and gums BUENA NUTRICION Peas and Beans Amaranth Tops Spinach Beet & Carrot Vitamin Rich Vegetables help prevent cavities and sore gums Provides proteins to prevent cavities and sore gums MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

PREVENCION # 2: Administrar vitamina A MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

Funciones de la vitamina A § Visión (noche, día, color). § Integridad de las células epiteliales para combatir infecciones. § Respuesta inmune. § Hematopoyesis. § Crecimiento del esqueleto. § Fertilidad (masculina y femenina). § Embriogénesis. 50

PREVENCION # 3: Source: GAIN OTROS MICRONUTRIENTES ESENCIALES MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

Reconociendo Tipos de Desnutrición Kwashiorkor Cuerpo hinchado, edemas Pobre apetito Letárgico, triste Palidez y fragilidad de cabello Kwashiorkor Marasmo Pérdida de grasa, músculos Muy hambriento Irritable, ansioso Aspecto avejentado Marasmo Se presenta usualmente después de los 18 meses. Usualmente antes de 1 año. Déficit de proteínas y otros nutrientes. Déficit de alimentos ricos en energía y otros nutrientes. Relativamente más frecuente en países tropicales. Frecuente en países clima seco, después de desastres o guerras. Luce con más peso de las edemas. Luce raquítico, puede tener edemas. Desnutrición severa – niño no está gordo. Puede clasificar como moderado o severo. Abdomen hinchado por hígado grasoso, edema, y/o Puede tener abdomen hinchado por parásitos intestinales y parásitos intestinales. músculos débiles. Estos niños están en inminente peligro y requieren rehabilitación nutricional urgente. Pero la mayoría de los niños que mueren por desnutrición no van a aparecer enfermos con Kwashiorkor o marasmo. La mortal “Hambre Escondida” o déficit de micronutrientes, se presenten en infantes y niños pocos desarrollados. Intervenciones en la comunidad son necesarias para mejorar las tazas de supervivencia en los niños crónicamente desnutridos quienes actualmente representan un porcentaje alto de la población vulnerable. 52

Todavía, la desnutrición Leve y Moderada. § Causan la mayoría de los millones de casos anuales de mortalidad infantil § Afectan mayormente a los niños de MUCHOS PAISES EN DESAROLLO § Son más comunes que la desnutrición severa. § Algunas veces Ilamadas “Hambre Escondida” o “Desnutrición de Micronutrientes”. 53

Micronutrientes esenciales. § § Conjuntamente con la vitamina A, hay muchos micronutrientes esenciales (vitaminas y minerales) que faltan en los niños que tienen noma Mejorando la nutrición con la fortificación de los alimentos con MICRONUTRIENTES ESENCIALES COMPLETOS se puede prevenir muchas muertes por enfermedades infecciosas como noma y otros en la infancia. 54

PREVENCION # 4 Adolescentes y mujeres necesitan alimentos nutritivos: §Antes del embarazo §Durante la lactancia materna Crédito: Kristen Love 55

PREVENCION # 5: Lactancia materna MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

¡Lactancia materna exclusiva por 6 meses! §¡De solamente leche materna por los primeros 6 meses de vida! Romper esta regla puede poner al bebé en riesgo. §Anote la fecha de nacimiento, así sabrá por cuanto tiempo le ha dado leche materna. (también ver cuanto ha crecido 57

¡La leche materna, es el alimento perfecto! ¡Es limpia, conveniente y gratis! Si la madre ofrece leche más seguido, la producción de leche será mayor. Si el bebé toma otro tipo de bebidas o comidas (agua con azúcar) antes de los 6 meses, el riesgo de enfermedad y muerte será mayor. La primera leche (Calostro) protege al bebé de infecciones, por lo tanto el bebé debe ser alimentado inmediatamente después del nacimiento. Madres bien alimentadas producen mejor leche. También, puede ayudar al madre de no perder tanto sangre después del parto 58

PREVENCION # 6: Higiene MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

Oral Hygiene “SKIP” Proper Brushing Technique Keep Mouth Clean Starting at Infancy • Clean baby’s gums after each feeding using a clean soft cloth • Clean baby’s teeth using a small soft bristled toothbrush • Avoid feeding bottles to prevent tooth decay and gum disease • Rinse child’s mouth after every meal MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

Lave sus manos y la de los niños antes y después de cada comida Crédito: Peter Clark 61

PREVENCION # 7: CONTROL DE INFECION A NIVEL COMUNITARIA MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

INTERVENCIONES COMUNITARIAS IMMUNIZACIONES SARAMPION ESPECIALMENTE DESPARASITACION CONTROL DE PARASITOS INTESTINALES CASA, MOSQUITEROS TRATADOS CON INSECTICIDAS PREVENIR MALARIA MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

PREVENCION # 8: SANEAMIENTO MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School

Consuma agua y alimentos limpios 65

Mantener los animales fuera de la casa 66

A continuación revisaremos fotos de algunas condiciones precursoras de Noma. Algunas de estas condiciones a menudo están en pacientes con VIH/SIDA. 67

These Oral Diseases can allow a Portal of Entry for Noma: Thrush, Yeast, Candida Herpes on Hard Palate or Lips Acute nectrotizing ulcerative gingivitis Chicken Pox Koplik Spots (Early Sign of Measles) MAMA Project Inc. , Pan American Health Organization, and The University of Maryland Dental School Measles

Levadura, Cándida 69

GNUA en adultos. Note el daño en el paladar duro. Photo from Sci. ELO Brazil 70

Úlceras en la boca, aftas. Lengua Labio inferior 71

Herpes en paladar duro. 72

Cándida oral: lesiones blanco amarillentas. 73

Gingivitis temprana en niños. 74

Gingivioestomatitis herpética. 75

Herpes en labios 76

Queilosis angular o lesiones en ángulos de la boca, es un signo común de deficiencia de vitaminas. 77

Manchas de Koplik : Signo temprano de Sarampión 78

Sarampión: Note la mucosa oral 79

Varicela § Especialment e virulenta en niños desnutridos. § Afecta la mucosa oral 80

Recuerde que de todos los precursores inmediatos de Noma, la mas común es la GNUA. Gingivitis Necrotizante Ulcerativa Aguda, en niños y adultos malnutridos e inmunosupresos 81

Establishing Presence of Noma in Haiti: a preliminary national survey S. E. PROPHETE 1, G. JEAN-CHARLES 2, C. C. NOEL 1, J. E. JOSEPH 1, A. AUGUSTE 3, R. V. KATZ 3, and W. J. PSOTER 3, 1 State University of Haiti, Port-au-Prince, Haiti, 2 SUNY at Buffalo School of Dental Medicine, NY, USA, 3 New York University, USA Objectives: Noma, a polymicrobial opportunistic gangrenous infection of the oral and head-and-neck tissues which has a mortality rate of 70 -80% in untreated cases, involves a complex interaction among malnutrition, immune dysfunction, and microbial infection. While the 2000 WHO global mapping of noma shows it to be present in underdeveloped countries in African, South Asian, and South America as well as in the Caribbean countries of Cuba and the Dominican Republic, the 2000 WHO map shows no reported cases in Haiti. The purpose of this preliminary national survey was to determine whethere is any evidence of the presence of noma in Haiti. Methods: Dental students from the University of Haiti were trained in the administration of a short questionnaire with an accompanying set of photographs of noma cases. In addition, a set of photographs of cleft palate/lip were utilized to distinguish cleft lip/palate from noma. Dental students were dispersed to villages, towns and cities in 8 of the 9 geo-political Departments that comprise Haiti to conduct interviews, inquiring whether local health care providers, teachers, elders and other residents had ever seen any children or adults that resembled the noma cases as illustrated in the photographs. Results: Between July-October 2006, a total of 32 dental students conducted 872 interviews in 116 villages, towns and cities in Haiti with the following results: 3. 1 % of interviewees (n=27) reported positively having seen a noma case, with an additional 2. 7% (n=24) reporting that they possibly had seen a noma case. The 27 positive IDs occurred in 6 different geographical Departments, while the 24 possible IDs also occurred in 6 different geographical Departments. Conclusions: These preliminary findings provide strong evidence of the presence of noma in Haiti and provide the basis for conducting a more detailed and definitive national survey of noma in Haiti.

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