Nom Prnom Date de naissance Sexe Tl Nom

• • Nom : ………………………………. . Prénom : ……………………. Date de naissance : …………………… Sexe : ………… Tél : ………………… • • Nom du chien (chienne) : ……………………… Sexe : …………… Race : …………………. Date de naissance : …………………. • Désire inscrire mon chien ( ma chienne) et moi-même au 1 er CANI-CROSS de POLYNESIE qui aura lieu le dimanche 18 avril 2010. • Par ailleurs, je déclare que mon chien (ma chienne) et moi-même sommes en bonne condition physique et dégage les organisateurs de toutes responsabilités liées à un accident ou à une défaillance physique qui pourrait nous arriver pendant l’épreuve. • Je confirme avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve, et m’engage à le respecter. Fait le : …………… Signature. Date certificat puçage : ……………………………. . Vaccinations observations : ………………………….