No Siri No Fail Pindaan BP 203 JPABKP548112
No. Siri No. Fail Pindaan : BP 2/03 : JPA(BKP)548/1/12 : 00/2009 JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA PANDUAN KELULUSAN KEMUDAHAN PERUBATAN UNTUK PESARA PERKHIDMATAN AWAM PERSEKUTUAN BAHAGIAN PASCA PERKHIDMATAN “JPA PENERAJU PERUBAHAN PERKHIDMATAN AWAM”
PANDUAN KELULUSAN KEMUDAHAN PERUBATAN UNTUK PESARA PERKHIDMATAN AWAM PERSEKUTUAN JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
Kata-kata Aluan Ketua Pengarah Perkhidmatan Awam Malaysia Assalamualaikum w. b. t dan salam sejahtera, Bersyukur ke hadrat ilahi kerana dengan limpah rahmat dan inayah. Nya, maka Buku Panduan JPA Edisi Keempat dapat diterbitkan sebagai satu usaha murni ke arah meningkatkan sistem penyampaian perkhidmatan. Rancangan Malaysia Kesembilan (RMK-9) yang dibentangkan oleh Y. A. B. Perdana Menteri meletakkan harapan yang tinggi terhadap keupayaan perkhidmatan awam sebagai penggerak kemajuan negara. Ia dizahirkan melalui teras kedua dan kelima RMK-9 yang menekankan aspek modal insan yang berminda kelas pertama dan meningkatkan keupayaan organisasi. Realitinya, persekitaran perkhidmatan awam tidak lagi seperti biasa. Justeru, JPA perlu terus relevan melaksanakan peranan untuk menjelmakan manifestasi stakeholders kepada rakyat. JPA harus sentiasa mengamalkan prinsip kaizen bagi memastikan perkhidmatan yang disampaikan adalah berkualiti dan melangkaui kebiasaan. Saya berharap agar semua usaha JPA dapat diterjemahkan melalui penerbitan Buku Panduan JPA Edisi Keempat ini. Semoga dengan penerbitan Buku Panduan JPA, segala urusan antara pelanggan dengan JPA dapat dipermudahkan dipercepatkan. Sekian, terima kasih. (TAN SRI ISMAIL ADAM)
KANDUNGAN PENDAHULUAN 3 SIAPA YANG LAYAK 3 JENIS-JENIS KEMUDAHAN & CARA MEMPEROLEHNYA 4 1. Rawatan Perubatan & Pergigian di Hospital & Klinik Kerajaan 4 2. Rawatan di Institut Jantung Negara Sdn. Bhd. 5 3. Rawatan Kepakaran di Hospital Swasta Dalam Negeri 5 4. Rawatan di Luar Negeri 6 5. Permohonan Bayaran Balik Perbelanjaan Rawatan, Ubat atau Alat Yang Ditanggung Oleh Pesara 8 (a) Rawatan Kecemasan 8 (b) Rawatan Kemandulan 9 (c) Ubat 10 (d) Alat Ortopedik/Anggota Palsu 11 (e) Perkhidmatan Perubatan 12 (f) Rawatan Penyakit Buah Pinggang 13 6. Permohonan Surat Pengesahan Tanggungan Kerajaan Untuk Pembayaran Terus Kepada Pembekal Alat Ortopedik Atau Pusat Haemodialisis Swasta/Pertubuhan Bukan Kerajaan 14 1
MAKLUMAT PENTING Kemudahan perubatan yang diterangkan dalam Buku Panduan ini adalah hanya untuk Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan, keluarga mereka dan penerima pencen terbitan bagi Perkhidmatan Awam Persekutuan sahaja. Pesara Perkhidmatan Awam Negeri dan pesara Perkhidmatan Pihak Berkuasa Berkanun atau Tempatan serta penerima pencen teribtan bagi perkhidmatan tersebut hendaklah merujuk kepada Pihak Berkuasa Negeri, Berkanun atau Tempatan yang berkenaan bagi memperoleh penerangan mengenai kemudahan perubatan yang diberi kepada mereka oleh Pihak tersebut. Untuk penjelasan lanjut dan juga untuk mendapatkan borang-borang yang ditunjukkan di dalam Buku Panduan ini, sila hubungi : Jabatan Perkhidmatan Awam (Bahagian Pasca Perkhidmatan), Unit Kecil Perubatan, Aras 5, Blok C 1, Kompleks C Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62510 W. P PUTRAJAYA Tel. : 03 -8885 4873 / 4853 / 4875 Faks : 03 -8889 2196 / 03 -8885 4872
LAMPIRAN : CONTOH KAD PESARA & BORANG-BORANG A - Kad Pesara (lama dan baru) B - Borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan Kepakaran Di Hospital Swasta [SARAUBAT JPA (RPS)] C - Borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan di Luar Negeri [SARAUBAT JPA (RLN)] D - Borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan Kecemasan Di Hospital/Klinik Swasta [SARAUBAT JPA (RCS)] E - Borang Permohonan Bayaran Balik Perbelanjaan Alat, Ubat-ubatan dan Rawatan (JPA. BP. UBAT. B 03) F - Borang Perakuan dan Pengesahan Oleh Pegawai Perubatan Kerajaan [SARAUBAT JPA (PPK)] G - Borang Permohonan Pembiayaan Peralatan Ortopedik/Anggota Palsu (JPA. BP. UBAT B 02 a) H - Borang Permohonan Pembiayaan Rawatan Hemodialisis (JPA. BP. UBAT. B 01 a) 2
PENDAHULUAN Buku Panduan ini bertujuan menerangkan kemudahan perubatan yang diberi kepada pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan dan ahli keluarga mereka yang layak serta penerima pencen terbitan bagi Perkhidmatan Awam Persekutuan, sepertimana terdapat di dalam Peringkat Am, Bab F, Perubatan (1974) dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001; Pelaksanaan Kemudahan Perubatan. Ianya juga bertujuan menjelaskan syarat serta tatacara bagi memperolehnya. SIAPA YANG LAYAK Orang yang layak menerima kemudahan perubatan yang dinyatakan dalam Buku Panduan ini ialah : (a) Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen atau sekurang-kurangnya telah layak menerima ganjaran (selepas ini dirujuk sebagai pesara); (b) Isteri atau suami pesara; (c) Anak kandung, anak tiri atau anak angkat pesara yang ditanggung sepenuhnya oleh pesara dan berumur di bawah 18 tahun atau, sekiranya masih menerima pendidikan, di bawah umur 21 tahun (had umur ini tidak terpakai sekiranya anak itu adalah daif kerana kelemahan otak atau jasmani); (d) Balu atau duda yang menerima pencen terbitan bagi gemulah pegawai atau pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan; dan 3
(e) Anak yang menerima pencen terbitan bagi gemulah pegawai atau pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang berumur di bawah 18 tahun atau, sekiranya masih menerima pendidikan, di bawah 21 tahun (had umur ini tidak terpakai sekiranya anak itu adalah daif keranan kelemahan otak atau jasmani). Ibu bapa pesara atau bekas pegawai Perkhidmatan Awam tidak layak menerima kemudahan perubatan ini. JENIS-JENIS KEMUDAHAN DAN CARA MEMPEROLEHNYA 1. Rawatan Perubatan dan Pergigian Di Hospital dan Klinik Kerajaan 1. 1 Kemudahan asas bagi orang yang layak ialah rawatan atau pergigian, (termasuk pembekalan ubat, alat otopedik dan anggota palsu tetapi tidak termasuk gigi palsu) yang percuma yang ada di hospital atau klinik Kerajaan, termasuk hospital Angkatan Tentera Malaysia dan institusi perubatan bukan swasta yang dikendalikan oleh universiti awam di bawah Kementerian Pendidikan. 1. 2 Sungguhpun rawatan diberi percuma, orang yang layak yang dimasukkan ke dalam hospital sebagai pesakit dalam (warded patient) perlu menanggung sendiri pembayaran caj wad mengikut kadar yang ditetapkan oleh hospital berkenaan. 4
1. 3 Kad Pesara (contoh seperti di Lampiran A) dan Kad Pengenalan hendaklah ditunjukkan sebagai pengenalan diri pesara, isteri/suaminya atau penerima pencen setiap kali ia memerlukan kemudahan perubatan yang diterangkan dalam Buku Panduan ini. Bagi orang yang layak yang namanya tidak dicetak di atas Kad Pesara pula, bukti pengenalan diri ialah Surat Pengesahan JPA atau Sijil Kelahiran anak. 2. Rawatan di Institut Jantung Negara Sdn. Bhd. 2. 1 Kemudahan rawatan penyakit jantung disediakan percuma di Institut Jantung Negara Sdn. Bhd. (IJNSB) dengan syarat pesakit terlebih dahulu mendaftar di hospital Kerajaan / swasta serta diperiksa dan seterusnya dirujuk oleh Pakar Kardiologi hospital Kerajaan / swasta itu untuk mendapatkan rawatan di IJNSB. Perbelanjaan bagi rawatan IJNSB yang diperoleh tanpa memenuhi syarat ini hendaklah ditanggung sepenuhnya oleh pesakit, melainkan rawatan itu diperlukan dalam keadaan kecemasan di mana permohonan bayaran balik perbelanjaan yang dikenakan boleh dipohon untuk pertimbangan JPA. 3. Rawatan Kepakaran di Hospital Swasta Dalam Negeri 3. 1 Kemudahan rawatan di hospital swasta dalam negeri yang ditanggung perbelanjaannya oleh Kerajaan boleh dipertimbangkan sekiranya : 5
(a) pesakit mendaftar di hospital Kerajaan disahkan oleh Pakar Perubatan hospital Kerajaan bahawa beliau memerlukan rawatan khas yang tidak boleh diperoleh di hospital Kerajaan; (b) Ketua Pengarah Kesihatan mengesahkan rawatan sedemikian tiada di hospital Kerajaan; dan (c) pesakit diluluskan mendapatkan rawatan di hospital swasta dalam negeri oleh Jabatan Perkhidmatan Awam sebelum memulakan rawatan. 3. 2 Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca Perkhidmatan (a) Borang permohonan SARAUBAT JPA (RPS) – Lampiran B; (b) Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan; (c) Surat Ketua Pengarah Kesihatan Malaysia; dan (d) Salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan. 4. Rawatan Di Luar Negeri 4. 1 Kemudahan rawatan di luar negeri yang ditanggung perbelanjaannya oleh Kerajaan boleh dipertimbangkan sekiranya : 6
(a) pesakit mendaftar di hospital Kerajaan disahkan oleh Lembaga Perubatan bahawa beliau memerlukan rawatan khas yang tidak boleh diperoleh di Malaysia; (b) Ketua Pengarah Kesihatan mengesahkan rawatan sedemikian tidak ada diperolehi di hospital Kerajaan; dan (c) pesakit diluluskan mendapatkan rawatan di luar negeri oleh Jemaah Pegawai Bagi Rawatan Luar Negeri. 4. 2 Perbelanjaan yang ditanggung oleh Kerajaan ialah : (a) kos rawatan di hospital; (b) perbelanjaan sara hidup (makan dan sewa hotel/lojing) tidak melebihi 5 hari setelah sampai di negara berkenaan dan tidak melebihi 5 hari sebelum kembali ke Malaysia untuk pesakit (dan seorang pengiring, jika diperakukan oleh Lembaga Perubatan); dan (c) tambang kapal terbang kelas ekonomi dan balik bagi pesakit (dan seorang pengiring, jika diperakukan). 7
4. 3 Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca Perkhidmatan (a) Borang permohonan SARAUBAT JPA (RLN) – Lampiran C; (b) Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan; dan (c) Salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan Surat perakuan Ketua Pengarah Kesihatan akan diurus oleh Bahagian Pasca Perkhidmatan 5. Permohonan Bayaran Balik Bagi Perbelanjaan Rawatan, Ubat Atau Alat Yang Ditanggung Oleh Pesara 5. 1 Perbelanjaan pesara atau penerima pencen bagi beberapa jenis rawatan serta ubat atau alat ortopedik/anggota palsu boleh dituntut balik daripada Kerajaan sekiranya memenuhi syarat-syarat dan menepati tatacara permohonan seperti berikut : (a) Rawatan Kecemasan (i) Perbelanjaan bagi rawatan kecemasan di hospital swasta dalam negeri yang berhampiran dengan tempat kejadian kecemasan boleh dipertimbangkan dengan syarat rawatan berkenaan adalah bagi kes yang benar-benar memerlukan rawatan serta-merta untuk menyelamatkan nyawa pesakit dan status kecemasan berkenaan disahkan oleh Pegawai Perubatan hospital swasta itu. 8
Perbelanjaan yang dipertimbangkan meliputi perbelanjaan rawatan bagi tempoh kecemasan sehingga pesakit boleh dipindahkan ke hospital Kerajaan, tetapi pesakit dikehendaki menanggung bayaran wad mengikut kadar kelayakan di hospital Kerajaan. (ii) Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca Perkhidmatan (a) Borang permohonan SARAUBAT JPA (RCS) – Lampiran D; (b) Surat / Laporan Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Swasta; (c) Bil terperinci; dan (d) Salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan. Bahagian Pasca Perkhidmatan akan mendapatkan ulasan Kementerian Kesihatan Malaysia sebelum permohonan dapat dipertimbangkan. Rawatan susulan tidak ditanggung oleh Kerajaan melainkan mendapat kelulusan khas Bahagian Pasca Perkhidmatan. (b) Rawatan Kemandulan (i) Perbelanjaan rawatan kemandulan di Lembaga Penduduk dan Pembangunan Keluarga Negara (LPPKN) boleh dipertimbangkan untuk mengatasi primary infertility sahaja, iaitu bagi mereka yang tidak pernah mengandung dan menghadapi 9
kesukaran mengandung, tetapi tidak meliputi perbelanjaan proses mengandung secara bukan semulajadi seperti In Vitro Fertilization dan perbelanjaan rawatan sampingan seperti Hysterosasphingogram yang terdapat di hospital Kerajaan. (ii) (c) Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca Perkhidmatan (a) Borang permohonan JPA. BP. UBAT. B 03 – Lampiran E (b) Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan; (c) Surat Ketua Pengarah Kesihatan Malaysia; dan (d) Salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan. Ubat (i) Perbelanjaan bagi pembelian ubat (tidak termasuk makanan tambahan [food supplements] dan ubat alternatif [alternative medicine]) boleh dipertimbangkan sekiranya ubat itu diperakukan (prescribe) oleh Pegawai Perubatan Kerajaan, terdapat dalam senarai ubat-ubat Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM)/hospital universiti berkenaan tetapi disahkan tidak dapat dibekalkan oleh hospital Kerajaan. 10
Perbelanjaan bagi pembelian ubat yang tiada dalam senarai ubat-ubat tersebut boleh dipertimbangkan sekiranya tiada alternatif bagi ubat berkenaan diluluskan oleh Bahagian Perkembangan Perubatan, KKM (bagi rawatan di hospital KKM) atau Pengarah Hospital Universiti (bagi rawatan di hospital universiti). (ii) (d) Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca Perkhidmatan (a) Borang permohonan JPA. BP. UBAT. B 03 – Lampiran E; (b) Surat Pengesahan Pakar Perubatan Kerajaan di atas Borang SARAUBAT JPA (PPK) – Lampiran F; (c) Resit rasmi yang jelas butir tuntutan dan amaunnya; dan (d) Salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan. Alat Ortopedik/Anggota Palsu (i) Perbelanjaan bagi pembelian alat ortopedik dan anggota palsu (artificial limbs) serta alat yang perlu dipasang (implant) dalam tubuh pesakit untuk menyelamatkan nyawanya (seperti pacemaker) boleh dipertimbangkan sekiranya diperakukan oleh Pegawai Perubatan Kerajaan disahkan tidak dapat dibekalkan oleh hospital Kerajaan. 11
Perbelanjaan bagi membaik pulih atau menggantikan anggota palsu (tetapi bukan semata-masa untuk kecantikan) boleh juga dipertimbangkan sekiranya diperakukan oleh Pegawai Perubatan Kerajaan disahkan tidak dapat dibekalkan oleh hospital Kerajaan. (ii) Tatacara Permohonan – pesara / penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca Perkhidmatan (a) Borang permohonan JPA. BP. UBAT. 03 – Lampiran E; (b) Pengesahan Pegawai Perubatan Kerajaan di atas Borang SARAUBAT JPA (PPK) – Lampiran F; (c) Resit rasmi yang jelas butir tuntutan dan amaunnya; dan (d) Salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan. (e) Perkhidmatan Perubatan (i) Perbelanjaan bagi mendapatkan perkhidmatan perubatan seperti CT Scan dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) boleh dipertimbangkan sekiranya diperakukan keperluannya oleh Pegawai Perubatan Kerajaan disahkan tidak dapat disediakan oleh hospital Kerajaan. 12
(ii) (f) Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pencen (a) Borang permohonan JPA. BP. UBAT. B 03 – Lampiran E; (b) Pengesahan Pegawai Perubatan Kerajaan di atas Borang SARAUBAT JPA (PPK) – Lampiran F; (c) Resit rasmi yang jelas butir tuntutan dan amaunnya; dan (d) Salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan. Rawatan Penyakit Buah Pinggang (i) Perbelanjaan bagi mendapatkan rawatan berkaitan dengan penyakit kegagalan buah pinggang (End Stage Renal Failure) seperti haemodialisis dan ubat serta alat pakai buang (disposables) bagi Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) boleh dipertimbangkan sekiranya diperakukan keperluannya oleh Pakar Nefrologi hospital Kerajaan disahkan tidak dapat disediakan oleh hospital Kerajaan. Perbelanaan untuk haemodialisis adalah berasaskan kos rawatan sebenar, terhad kepada maksimum RM 200 setiap rawatan. Ubat atau ujian yang diperoleh dari pusat rawatan swasta tidak boleh dipertimbangkan sekiranya ia boleh diperolehi daripada hospital Kerajaan. 13
(ii) Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca Perkhidmatan (a) Borang permohonan JPA. BP. UBAT. B 03 – Lampiran E; (b) Pengesahan Pakar Nefrologi Hospital Kerajaan; (c) Resit rasmi yang jelas butir tuntutan dan amaunnya; dan (d) Salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan. 6. Permohonan Surat Pengesahan Tanggungan Kerajaan Untuk Pembayaran Terus Kepada Pembekal Alat Ortopedik Atau Pusat Haemodialysis Swasta/Pertubuhan Bukan Kerajaan 6. 1 Kerajaan boleh mempertimbangkan permohonan surat pengesahan tanggungan Kerajaan (Letter of Guarantee) untuk membolehkan pembayaran terus kepada : (a) pembekal alat ortopedik; dan (b) pusat rawatan haemodialisis swasta/ pertubuhan bukan Kerajaan. 14
Sekiranya pesara atau penerima pencen yang memerlukan alat atau rawatan berkenaan tidak mampu menanggung perbelanjaan sendiri yang kemudiannya dituntut bayaran balik seperti dijelaskan di perenggan 5(D) dan 5(F) di atas. 6. 2 Senarai pembekal alat ortopedik dan pusat rawatan haemodialisis swasta/pertubuhan bukan Kerajaan boleh diperoleh daripada Unit Kecil Perubatan, Bahagian Pasca Perkhidmatan, JPA. 6. 3 Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca Perkhidmatan (a) Bagi alat ortopedik (i) Borang permohonan surat pengesahan tanggungan Kerajaan bagi pembelian alat ortopedik – JPA. BP. UBAT. B 02 a – Lampiran G; (ii) Pengesahan Pegawai Perubatan Kerajaan di atas Borang SARAUBAT JPA (PPK) – Lampiran F; (iii) Sebut harga dari pembekal alat ortopedik; (iv) Salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan. 15
(b) Bagi rawatan di pusat haemodialisis swasta/pertubuhan bukan Kerajaan (i) Borang permohonan surat pengesahan tanggungan Kerajaan bagi rawatan haemodialisis – JPA. BP. UBAT. B 01 a – Lampiran H; (Pesara hendaklah terlebih dahulu menghubungi pusat rawatan haemodialisis yang dipilih untuk memastikan bahawa pusat tersebut boleh memberi perkhidmatan kepada beliau). (ii) Pengesahan Pakar Nefrologi Hospital Kerajaan; dan (iii) Salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan. Sekiranya permohonan diluluskan, Bahagian Pasca Perkhidmatan, JPA akan kemukakan surat kelulusan terus kepada pembekal alat ortopedik / anggota palsu atau pusat haemodialisis, dengan dihantar sesalinan kepada pesara / penerima pencen. Seterusnya, pesara / penerima pencen hendaklah hubungi Hospital Kerajaan (untuk pemasangan alat ortopedik) atau pusat haemodialisis (untuk memulakan rawatan). 16
LAMPIRAN A CONTOH KAD PESARA BARU 17
LAMPIRAN B SARAUBAT JPA (RPS) BORANG PERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN KEPAKARAN DI [Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4* Tahun 2001] HOSPITAL SWASTA 1. Butir Diri Anggota / Pesara / Pesakit Nama Penuh Anggota /Pesara No. Kad Pengenalan Anggota/Pesara Baru Nama Penuh Pesakit (Jika bukan Anggota/Pesara) Lama No. Kad Pengenalan Pesakit Baru Lama Hubungan Pesakit Dengan Anggota/Pesara Suami Isteri Anak Jika anak, nyatakana) Umur Tahun Ibu 2. Bulan b) Sama ada. Masih bersekolah Jika ibu bapa anggota, nyatakana) Taraf ibu bapa yang sah Kandung Tiri Angkat Bapa Tidak bersekolah Daif b) Sama ada Anggota. Memilih SSB Tidak memilih SSB Butir Rawatan di Hospital Swasta Jenis Rawatan Yang Diperlukan Kos Rawatan di Hospital Tempat Rawatan(Nama dan Alamat Hospital) Tarikh Rawatan Dijangka dari Kelas Wad 3. 4. hingga Kadar Caj Wad Sehari Dokumen Sokongan Dokumen berikut disertakan Surat Pengesahan Pakar Perubatan Kerajaan Surat Perakuan Ketua Pengarah Kesihatan Surat Sebutharga Lain-lain dokumen (jika perlu) Pengesahan Anggota Salinan Kad Pesara / Pesara Saya mengesahkan bahawa butir permohonan di 1, 2 dan 3 adalah benar. Saya memohon perbelanjaan perubatan sebanyak RM untuk rawatan di atas. Tarikh 5. Nama penuh Tandatangan Pengesahan dan Sokongan Ketua Jabatan Saya mengesahkan permohonan di atas adalah memenuhi syarat dan kelayakan mengikut Perintah Am Bab F atau Surat Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1/1993 dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 / 2001. Permohonan adalah disokong / tidak disokong Tarikh Nama penuh Tandatangan dan cop jabatan 18 Nota: * Lihat panduan am di muka sebelah (Tandakan di mana berkaitan)
LAMPIRAN C SARAUBAT JPA (RLN) BORANG PERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN DI LUAR NEGERI * [Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001] 1. Butir Diri Anggota / Pesara / Pesakit Nama Penuh Anggota /Pesara No. Kad Pengenalan Anggota/Pesara Baru Nama Penuh Pesakit (Jika bukan Anggota/Pesara) Lama No. Kad Pengenalan Pesakit Baru Lama Hubungan Pesakit Dengan Anggota/Pesara Suami Isteri Jika anak, nyatakana) Umur Anak Tahun b) Sama ada - Bulan Masih bersekolah Tidak bersekolah Daif 2. Butir Perbelanjaan Rawatan di Luar Negeri Jenis Rawatan Yang diperlukan Kos Rawatan di Hospital (Anggaran) RM Kos lain (nyatakan jenis kos, jika ada) Tempat Rawatan(Nama dan Alamat hospital) Kos: RM Tarikh Rawatan Dijangka dari hingga Nama Pengiring (Jika diperaku oleh Lembaga Perubatan) Tambang Kapal Terbang. Kos Makan Sehari Kos Penginapan Pergi dan Balik Seorang Sehari Seorang RM RM 3. RM Dokumen Sokongan Dokumen berikut disertakan Laporan Lembaga Perubatan 4. Hubungan Pengiring dengan Anggota/Pesara* Pengesahan Anggota Surat Perakuan Ketua Pengarah Kesihatan Salinan Kad Pesara Lain-lain dokumen (jika ada) / Pesara Saya mengesahkan bahawa butir permohonan di 1, 2 dan 3 adalah benar. Saya memohon perbelanjaan perubatan sebanyak RM untuk rawatan di atas. Tarikh 5. Nama penuh Tandatangan Pengesahan dan Sokongan Ketua Jabatan Saya mengesahkan permohonan di atas adalah memenuhi syarat dan kelayakan mengikut Perintah Am Bab F dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001. Permohonan adalah disokong / tidak disokong Tarikh Nama penuh (Tandakan di mana berkaitan) Nota: * Lihat panduan am di muka sebelah Tandatangan dan cop jabatan 19
LAMPIRAN D SARAUBAT JPA (RCS) BORANG PERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN KECEMASAN DI [Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001] HOSPITAL/KLINIK SWASTA * 1. Butir Diri Anggota / Pesara / Pesakit Nama Penuh Anggota /Pesara No. Kad Pengenalan Anggota/Pesara Baru Nama Penuh Pesakit (Jika bukan Anggota/Pesara) Lama No. Kad Pengenalan Pesakit Baru Lama Hubungan Pesakit Dengan Anggota/Pesara Jika anak, nyatakana) Umur Suami Ibu 2. Bulan Masih bersekolah Jika ibu bapa anggota, nyatakana) Taraf ibu bapa yang sah Kandung Tiri Angkat Bapa Tidak bersekolah Daif b) Sama ada Anggota. Memilih SSB Tidak memilih SSB Kelayakan Wad di Hospital Kerajaan Kelas 1 Bilik Seorang 3. Tahun Anak Isteri b) Sama ada- Kelas 1 Bilik Berdua Kelas 1 Bilik Bertiga Kelas 2 Kelas 3 Butir-butir Rawatan Kecemasan Nama Hospital / Klinik Swasta Jenis Rawatan / Kecederaan Alamat Hospital / Klinik Swasta Kos Yang Dituntut (Lampirkan bil terperinci / resit) Rawatan. RM Wad RM Lain-lain RM Jumlah dituntut RM Kelas wad semasa rawatan Suite Sebilik Seorang Tarikh Dimasukkan Ke Hospital Sebilik Dua Orang Sebilik Tiga Orang Masa Dimasukkan Ke Hospital. Tarikh dan Masa Pembedahan / Rawatan Kecemasan Tarikh Keluar Hospital Sebilik Empat Orang Masa Keluar Hospital Tempoh Rawatan Pemulihan (Selepas ICU / Wad Biasa) Daripada Tarikh Hingga Tarikh Nota: * Lihat panduan am di muka surat 4 (Tandakan di mana berkaitan) 1 20
4. SARAUBAT JPA (RCS) Kejadian Kecemasan Tarikh Alamat Semasa Berlaku Kecemasan Masa Jarak Dengan Hospital Kerajaan Yang Terdekat Kilometer Jarak Dengan Hospital Swasta Yang Diperolehi Rawatan Kilometer Orang Yang Membawa Pesakit Ke Hospital dan Hubungan dengan Pesakit Keadaan Pesakit semasa dibawa ke Hospital (pengsan dsb) 5. Keadaan persekitaran semasa kejadian (trafik dsb) Justifikasi Permohonan Sebab Kenapa Tidak Dibawa Pesakit Terus Ke Hospital Kerajaan Yang Terdekat Alasan Kenapa Anggota/Pesara Tidak Sepatutnya Menanggung Sendiri Perbelanjaan di Klinik/Hospital Swasta selaras dengan Pe 21 2
6. SARAUBAT JPA (RCS) Kronologi Kes (Urutan Peristiwa Berlaku Kecemasan Sehingga Pesakit Keluar Daripada Hospital Swasta Tarikh/Masa 7. Dokumen Sokongan Dokumen berikut disertakan. Laporan Klinikal Hospita/Klinik Swasta Bukti bayaran (resit dsb) 8. Tempat Pengesahan Anggota Peristiwa Laporan Polis (kes kemalangan/jenayah) Lain-lain dokumen (jika perlu) Salinan Kad Pesara Bil Terperinci / Pesara Saya mengesahkan bahawa butir permohonan di 1, 2, 3, 4, 5, 6 dan 7 adalah benar. Saya memohon perbelanjaan perubatan sebanyak RM untuk rawatan di atas. Tarikh 9. Nama penuh Tandatangan Pengesahan dan Keputusan Ketua Jabatan Saya mengesahkan permohonan di atas adalah memenuhi syarat dan kelayakan mengikut Perintah Am Bab F atau Surat Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1/1993 dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4/2001. Permohonan sebanyak adalah dilulus / tidak dilulus Tarikh Nama penuh 3 Tandatangan dan cop jabatan 22
LAMPIRAN E JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA. BP. UBAT. B 03 PERMOHONAN BAYARAN BALIK PERBELANJAAN ALAT, UBAT-UBATAN DAN RAWATAN ARAHAN 1. 2. 3. 4. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. Sila gunakan “ HURUF BESAR”. Sila tandakan ( / ) pada ruang bertanda (*). Potong mana-mana yang tidak berkenaan pada yang bertanda (**). No. Rujukan Perubatan : / Tarikh Terima : Hari / Bulan Tahun MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN A 1. No. Kad Pengenalan Semasa 01 2. No. Kad Pengenalan Dahulu UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1 a. Kategori Kad Pengenal an Semasa * Baru 02 Lama 03 Polis 04 Tentera 2 a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu * 01 Baru 02 Lama 03 3. Nama 4. Alamat 5. Poskod 6. Bandar 8. No. telefon 7. Negeri Kod Negeri 9. Alamat e-mel B MAKLUMAT PESAKIT (Sekiranya lain dari pesara) 1. No. Kad Pengenalan Semasa 1 a. Kategori Kad Pengenal an Semasa * 01 2. No. Kad Pengenalan Dahulu Baru 02 Lama 03 Polis 04 Tentera 2 a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu * 01 Baru Lama 03 02 3. No. Sijil Lahir 4. Nama 23 -1 -
5. Tarikh lahir / C / Bulan Hari JPA. BP. UBAT. B 03 6. Hubungan dengan pesara * I Isteri S Suami A Anak Tahun UNTUK KEGUNAAN PEJABAT MAKLUMAT TUNTUTAN ALAT, UBAT-UBATAN DAN RAWATAN (Sila sertakan resit asal berkaitan) TARIKH RESIT NO. RESIT NAMA ALAT/ UBAT/RAWATAN JUMLAH (RM) 1. ……………………. . …………… 2. ……………………. . …………… 3. ……………………. . …………… 4. ……………………. . …………… 5. ……………………. . …………… 6. ……………………. . …………… 7. ……………………. . …………… 8. ……………………. . …………… 9. ……………………. . …………… 10. ……………………. . …………… 11. ……………………. . …………… 12. ……………………. . …………… 13. ……………………. . …………… 14. ……………………. . …………… 15. ……………………. . …………… 16. JUMLAH (RM) …………… Nota: Resit-resit hanya sah diperlakukan dalam tempoh 12 bulan dari tarikh resit dikeluarkan. Disemak Oleh: D PENGESAHAN PESARA / PENERIMA PENCEN Nama 1. Saya mengesahkan bahawa** saya / suami / isteri / anak telah membeli alat/ubat-ubatan/menjalani rawatan serta segala tuntutan yang dibuat adalah sebenarnya telah dibayar oleh saya. 2. Bersama-sama ini disertakan surat pengesahan dari Hospital Kerajaan bahawa bekalan ubat yang berkenaan tidak dapat dibekalkan. : Jawatan : Unit : Tarikh : Disahkan Oleh: Nama : Jawatan : ___________________ (Tandatangan) Unit : Nama : Tarikh : 24 -2 -
LAMPIRAN F SARAUBAT JPA (PPK) BORANG PERAKUAN DAN PENGESAHAN OLEH PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN * 1. 3. Nama Pesakit [ Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001 ] 2. No. Kad Pengenalan Ubat /alat /perkhidmatan / rawatan di butiran 4 dan / atau 5 di bawah, diperlukan oleh pesakit tet dibekalkan/ disediakan oleh hospital atas sebab berikut- Kehabisan stok Kemudahan tiada di hospital Kemudahan rosak Lain-lain (nyatakan sebab di ruang di bawah) 4. Nama Ubat yang diperakukan Bil. Tandakan sama ada ubat ada / Nama Ubat tiada * * dalam senarai KKM/ hospital universiti Ada Tiada* * Ada * * Tiada * *Pastikan kelulusan penggunaan ubat daripada Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM) Bahagian Perkembangan Perubatan / Pengarah hospital universiti berkenaan di butiran 9, 10 dan 11 di bawah 5. Nama Alat / Perkhidmatan / Rawatan yang diperakukan (Gunakan lampiran, jika perlu) Bil. 6. 7. Nama Alat / Perkhidmatan / Rawatan Saya memperakukan kemudahan di butiran 4 dan / atau 5 diperlukan oleh pesakit, walau bagaimanapun ianya disahkan tidak dapat dibekalkan / disediakan oleh hospital atas sebab di butiran 3. 8. Tandatangan, Nama dan Cop Pegawai Perubatan & Hospital Tarikh ** 9. Penggunaan ubat yang tiada dalam senarai seperti di butiran 4 adalah diluluskan / tidak diluluskan 11. Tandatangan, Nama dan Cop KKM / Pengarah hospital 10. Tarikh universiti 25 Nota: * Lihat panduan am di muka sebelah [ Tandakan dimana berkaitan ]
LAMPIRAN G JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA. BP. UBAT. B 02 b PERMOHONAN BAYARAN PEMBIAYAAN PERALATAN ORTOPEDIK / ANGGOTA PALSU ARAHAN 1. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Rujukan Perubatan : Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. Sila gunakan “ HURUF BESAR”. Sila tandakan ( / ) pada ruang bertanda (*). 2. 3. Tarikh Terima : / Hari / Bulan Tahun MAKLUMAT PEMBEKAL A 1. Nama pembekal UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 2. No. pesanan belian (Purchase order) 3. No. pesanan penghantaran (Delivery order) 4. No. invois B 5. Jumlah tuntutan (RM) . MAKLUMAT PESAKIT (Sekiranya lain dari pesara) 1 a. Kategori Kad Pengenal an Semasa * 1. No. Kad Pengenalan Semasa 01 2. No. Kad Pengenalan Dahulu Baru Lama 03 02 Polis 04 Tentera 2 a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu * 01 Baru Lama 03 02 3. No. Sijil Lahir 4. Nama 5. Tarikh lahir / Bulan Hari C 6. Hubungan dengan pesara * / Tahun I Isteri S Suami A Anak PENGESAHAN PESAKIT Saya mengesahkan bahawa rawatan/pembedahan untuk memasangkan alat ortopedik / anggota palsu telah dilakukan. __________________ (Tandatangan) Nama : Tarikh : 26 -1 -
D PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN JPA. BP. UBAT. B 02 b Saya mengesahkan rawatan/pembedahan untuk memasang alat ortopedik / anggota palsu pada pesakit telah dilakukan dengan jayanya pada / / Hari Bulan UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tahun ___________________ (Tandatangan) Nama : Kepakaran : Cop Rasmi : Tarikh E : PENGESAHAN PEMBEKAL Saya mengesahkan bahawa alat ortopedik/anggota palsu telah dibekalkan bagi pembedahan/rawatan di atas. ___________________ (Tandatangan) Nama : Jawatan : Cop Rasmi : Tarikh : Disemak Oleh: Nama : Jawatan : Unit : Tarikh : Disahkan Oleh: Nama : Jawatan : Unit : Tarikh : 27 -2 -
LAMPIRAN H JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA. BP. UBAT. B 01 a PERMOHONAN PEMBIAYAAN RAWATAN HEMODIALISIS ARAHAN 1. 2. 3. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. Sila gunakan “ HURUF BESAR”. Sila tandakan ( / ) pada ruang bertanda (*). No. Rujukan Perubatan : No. Rujukan Panel : / Tarikh Terima : Hari A / Bulan Tahun MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN 1. No. Kad Pengenalan Semasa 1 a. Kategori Kad Pengenal an Semasa * 01 2. No. Kad Pengenalan Dahulu Baru Lama 02 03 Polis 04 Tentera UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 2 a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu * 01 Baru Lama 02 03 3. Nama 4. Alamat 5. Poskod 6. Bandar 7. Negeri Kod Negeri 8. No. telefon 9. Alamat e-mel B MAKLUMAT PESAKIT (Sekiranya lain dari pesara) 1. No. Kad Pengenalan Semasa 1 a. Kategori Kad Pengenal an Semasa * 01 2. No. Kad Pengenalan Dahulu Baru 02 Lama 03 Polis 04 Tentera 2 a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu * 01 Baru 02 Lama 03 3. No. Sijil Lahir 4. Nama 28 -1 -
5. Tarikh lahir / C / Bulan Hari JPA. BP. UBAT. B 01 a 6. Hubungan dengan pesara * Isteri I S Suami A Anak Tahun UNTUK KEGUNAAN PEJABAT MAKLUMAT PUSAT HEMODIALISIS 1. Nama Pusat Rawatan 2. Nama Pegawai untuk dihubungi 3. Alamat 4. Poskod 5. Bandar Kod Negeri 6. Negeri 7. No. telefon 8. Alamat e-mel - PENGAKUAN PESARA / PENERIMA PENCEN D Saya ingin memohon kemudahan pembiayaan rawatan hemodialisis seperti mana diperuntukkan di bawah Perintah Am 8, Bab F 1974 dan dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat di atas adalah betul. Disemak Oleh: __________________ (Tandatangan) Nama : Tarikh : Nama : Jawatan : Unit : E PENGESAHAN PUSAT HEMODIALISIS Tarikh : Adalah disahkan bahawa perkhidmatan hemodialisis boleh diberikan kepada pesakit yang dinamakan di atas di pusat ini. Disahkan Oleh: Nama : Jawatan : ___________________ (Tandatangan) Nama : Unit : Jawatan : Tarikh : Cop Rasmi : Tarikh 29 : -2 -
PROSES PERMOHONAN Untuk Rawatan Kepakaran di Hospital Swasta Dalam Negeri (Perenggan 3) dan Rawatan di Luar Negeri (Perenggan 4) 1 Pesara/penerima pencen memperoleh perakuan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (bagi rawatan kepakaran)/Lembaga Perubatan (bagi rawatan luar negeri) dan pengesahan Ketua Pengarah Kesihatan bahawa rawatan berkenaan diperlukan. PERAKUAN RAWATAN DIPERLUKAN 2 Pesara/penerima pencen mengemukakan Borang Permohonan SARAUBAT JPA (RPS)/ SARAUBAT JPA (RLN) serta salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan ke Bahagian Pencen, JPA HANTARAN PERMOHONAN 3 Bahagian Pencen, JPA mempertimbangkan permohonan rawatan kepakaran/mengemukakan permohonan rawatan luar negeri kepada Jemaah Pegawai Rawatan Luar Negeri untuk pertimbangan. PERTIMBANGAN KE ATAS PERMOHONAN 4 Sekiranya permohonan diluluskan, Bahagian Pencen, JPA memaklumkan pesara/penerima pencen menghubungi hospital swasta/hospital luar negeri serta menguruskan perjalanan pesakit (dan pengiring, jika diluluskan) ke luar negeri. Bayaran akan diuruskan oleh Bahagian Pencen. KELULUSAN DIMAKLUMKAN & TINDAKAN SUSULAN OLEH JPA 30
PROSES PERMOHONAN Untuk Bayaran Balik Perbelanjaan Rawatan, Ubat Atau Alat Yang Ditanggung Oleh Pesara (Perenggan 5) 1 Pesara/penerima pencen memperoleh perakuan Pegawai Perubatan Kerajaan/Pakar Perubatan di atas Borang Permohonan SARAUBAT JPA yang berkenaan bahawa rawatan, ubat atau alat itu diperlukan tetapi tidak diberi percuma oleh hospital PERAKUAN RAWATAN, UBAT ATAU ALAT DIPERLUKAN 2 Pesara/penerima pencen mengemukakan Borang Permohonan SARAUBAT JPA yang berkenaan, resit rasmi serta salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan ke Bahagian Pencen, JPA HANTARAN PERMOHONAN 3 Bahagian Pencen, JPA mempertimbangkan permohonan (dan mendapatkan kelulusan Bahagian Perkembangan Perubatan, KKM atau Pengarah Hospital Universiti, jika perlu) PERTIMBANGAN KE ATAS PERMOHONAN 4 Sekiranya permohonan diluluskan, Bahagian Pencen, JPA menyediakan cek pembayaran dan menghantarkannya ke pesara/penerima pencen secara pos berdaftar PENYEDIAAN DAN HANTARAN CEK BAYARAN 31
PROSES PERMOHONAN Untuk Surat Pengesahan Tanggungan Kerajaan Untuk Pembayaran Terus Kepada Pembekal Alat Ortopedik Atau Pusat Haemodialisis Swasta/Pertubuhan Bukan Kerajaan (Perenggan 6) Pesara/penerima pencen memperoleh pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (bagi alat ortopedik) /Pakar Nefrologi Hospital Kerajaan (bagi Rawatan haemodialisis) bahawa alat ortopedik atau rawatan Haemodialysis diperlukan tetapi tidak boleh diberi oleh hospital PERAKUAN RAWATAN DIPERLUKAN Pesara/penerima pencen mengemukakan Borang Permohonan Surat Pengesahan Tanggungan Kerajaan, surat pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan dan sebut harga pembekal alat ortopedik/surat pengesahan Pakar Nefrologi Hospital Kerajaan serta salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan ke Bahagian Pencen, JPA HANTARAN PERMOHONAN 3 Bahagian Pencen, JPA mempertimbangkan permohonan Surat Pengesahan Tanggungan Kerajaan PERTIMBANGAN KE ATAS PERMOHONAN 4 Sekiranya permohonan diluluskan, Bahagian Pencen, JPA memaklumkan pembekal alat ortopedik/pusat haemodialysis dan memaklumkan pesara/penerima pencen bahawa alat ortopedik akan dibekalkan/ Rawatan haemodialysis boleh dimulakan. Bayara akan Diuruskan oleh Bahagian Pencen, JPA KELULUSAN DIMAKLUMKAN & TINDAKAN SUSULAN OLEH JPA 1 2 32
- Slides: 36
