nme Rehabilitasyonu Tanm nme stroke Serebral kan damarlarnn

İnme Rehabilitasyonu

Tanım ¢ ¢ İnme (stroke): Serebral kan damarlarının tıkanma veya rüptürü sonucu motor kontrol kaybı, duysal değişiklikler, kognitif veya konuşma bozukluğu, denge bozukluğu veya koma ile karakterize ani oluşan non travmatik beyin hasarıdır. Hemipleji: Vücudun bir yarısının felçli olma halidir. Travmatik beyin hasarı, tümör, abse ve nörovasküler fonksiyonel bozukluk sonucu ortaya çıkar.

Serebrovasküler olay ¢ ¢ ¢ Geçici (transient) iskemik atak (TİA): 24 saati aşmayan ve tamamen ortadan kalkan nörolojik kayıp Geri Dönüşümlü (Reversible) iskemik nörolojik defisit (RIND): 24 saatten uzun süren ancak sonuçta tamamen ortadan kalkan nörolojik kayıp İnme (stroke): 24 saatten uzun süren ve sonrasında da devam eden nörolojik kayıp

Epidemiyoloji ¢ ¢ ¢ ¢ Ülkemizden sağlıklı veri yok. ABD’de Kalp hastalığı ve kanserden sonra üçüncü ölüm nedenidir. İnme erkeklerde kadınlara göre % 19 oranında daha fazladır. İnsidansı yaşla birlikte artmaktadır. İnmelerin %72’si 65 yaş üzerinde görülür. İnmeli hastaların %29’u ilk yılda ölür. Bir yıl içinde hastaların %14’ünde tekrarlayan inme veya TİA görülür. İnmeden sonra hayatta kalan hastaların %50 -70’i fonksiyonel bağımsızlığını yeniden kazanırken %1530’unda kalıcı sakatlık gelişir.

Serebrovasküler olay sınıflaması 1. İskemik SVO (serebral infarkt) (%84) A. Trombotik SVO lar %53 B. Embolik SVO lar %31 2. Hemorajik SVO (%16) A. Hipertansif intraserebral hemoraji %10 B. Subaraknoid kanamalar %6 -Anevrizmal kanamalar -AVM

Risk faktörleri TEDAVİ EDİLEMEYENLER 1. Yaş ve cins (erkeklerde fazla) 2. Pozitif aile öyküsü 3. Irk 4. Geçirilmiş SVO 5. Semptomsuz karotis yırtığı TEDAVİ EDİLEBİLİR 1. Hipertansiyon 2. Kardiak patolojiler 3. Geçici iskemik ataklar 4. Yüksek hematokrit 5. Orak hücreli anemi

İnmenin anatomik patolojisi ¢ ¢ ¢ Beyne giden kanın % 70’ini karotis sistemi ve onun dalları olan ön ve orta serebral arterler, % 30’unu vertebrobasiller sistemden çıkan arka serebral arter sağlamaktadır. İnme sonrası klinik bulgular tamamen beyindeki etkilenen damarsal yapıların yerleşimine bağlıdır. Gelişen klinik bulgular karotis arterler ve bunların ana dallarının (Orta serebral arter ve ön serebral arter) oluşturduğu ön dolaşımın ya da arka dolaşımın (vertebrobasiller ve arka serebral arter ) etkilenmesi sonucu meydana gelir.

¢ ¢ Olguların %80’inde karotis bölgesinin etkilenmesi sonucu; vücudun bir bölgesinin tutulduğu, beynin etkilenen bölgesine göre değişen ilgili vücut yarısının yüz, kol veya bacağında kuvvet kaybıyla karakterize nörolojik tablo ortaya çıkar. Arka dolaşım bozukluğuna bağlı inmelerde, denge kaybı, kafa çifti sinir felçleri ve diğer benzer bulgularla karakterize beyin sapı ve serebellum fonksiyonlarında bozukluk oluşur.

İnmeye bağlı gelişen fonksiyon bozuklukları ¢ ¢ ¢ Motor kontrolde kayıp en sık gelişen bozukluktur, ancak tüm olgularda görülmeyebilir. Olguların %80’inde farklı şiddetlerdeki kuvvet kayıpları, paralizi, çoğunlukla hemiparezi ve bazen monoparezi veya tetraparezi şeklinde ortaya çıkabilmektedir Olguların üçte biri veya yarıya yakınında afazi, bilişsel bozukluklar, disfaji, dizartri ve diğer nörolojik defisitler olabilmektedir.

Doğal iyileşme süreci ¢ ¢ ¢ Süresi, tipi ve miktarı değişmekle birlikte inme sonrası çoğu hastada doğal iyileşme süreci gözlenir. Motor iyileşme genellikle spastisitenin ekstremitelerin distalinde oluşması ile başlar, daha sonra sinerji ve stereotipik hareket paternleri en sonunda da ekstremitenin proksimalinden başlayan izole istemli hareketler ortaya çıkar. Bu iyileşme herhangi bir evrede durabilir. Sinerji paterni: Normalde motor fonksiyon kontrolü spinal, supraspinal ve serebral düzeyde kontrol edilir. SVO gelişince, insanın gelişimi boyunca korunan ancak üst merkezler tarafından inhibe edilen hareket paternleri ortaya çıkar. Bunlar kaba, iyi kontrol edilemeyen, stereotipik hareketlerdir ve sinerji paterni adını almaktadırlar.

¢ ¢ ¢ Bilişsel ve lisan fonksiyonlarındaki iyileşme daha uzun zaman almaktadır ve motor iyileşme dursa da devam edebilmektedir. İyileşme süreci 6 -12 ay devam etmektedir (bazı hastalarda daha da uzayabilir). Hemorajik inmelerde genelde prognoz daha kötüdür. Alt ekstremite fonksiyonları daha erken düzelir. Bunu üst ekstremite ve el fonksiyonları izler. Proksimal kontrol distalden daha öncedir.

Doğal iyileşme süreci mekanizmaları Ödemin çözülmesi, metabolik ürünler, hemoraji, bası gibi patolojilerin ortadan kalkması ¢ Hasarlı fakat devre dışı kalmamış beyin hücrelerinin tamiri ¢ Alternatif sinir hücrelerinin veya yollarının, kaybedilmiş olan fonksiyonları ve ileti yollarını üstlenmesi (nöroplastisite)dir. ¢

Doğal iyileşme süreci ¢ Geç dönemdeki iyileşme nöroplastisite ile açıklanır. Beyindeki yapısal ve fonksiyonel reorganizasyon iyileşme mekanizmalarının temelidir. ¢ Plastisite mekanizmaları: -yeni sinaptik bağlantıların oluşması -dendritik ve aksonal filizlenme -latent durumda olan fonksiyonel yolların ve hasar görmemiş nöronal yolların kullanılması -aksonların proksimal uçlarının rejenerasyonu

HEMİPLEJİDE REHABİLİTASYON POTANSİYELİNİ DEĞERLENDİRME

Fiziksel potansiyel ve fonksiyonel kapasite düzeyinin saptanması ¢ Bilinç durumu, mental fonksiyonlar Hafıza kaybı l Yerinde karar verme yeteneğinde kayıp l İdrak ve düşünmede kayıp l Oryantasyon (zaman, yer, kişi) l

İletişim bozukluğu Dizartri: Bir taraftaki yüz kaslarının güçsüzlüğü nedeni ile ortaya çıkan konuşma bozukluğu ¢ Afazi: Dominant hemisferdeki lezyon sonucu dil düzeyindeki konuşma yetisinin kaybolmasıdır. Motor, sensoriyal, mikst tip olabilir. ¢

Fiziksel potansiyel ve fonksiyonel kapasite düzeyinin saptanması Kranial sinir fonksiyonlarının değerlendirilmesi ¢ Eklem hareket açıklığı ¢ Duyusal bozuklukların değerlendirilmesi ¢ Reflekslerin muayenesi (DTR, patolojik refleksler) ¢

Fiziksel potansiyel ve fonksiyonel kapasite düzeyinin saptanması ¢ Deformitelerin değerlendirilmesi l Üst ekstremitede: • Omuz adduksiyon, iç rotasyon • Dirsek, el bileği, parmaklar fleksiyon l Gövdede: • Hasta tarafa lateral fleksiyon l Alt ekstremitede: • Kalça fleksiyon, adduksiyon, iç rotasyon • Diz fleksiyon • Ayak bileği plantar fleksiyon ve inversiyon

Fiziksel potansiyel ve fonksiyonel kapasite düzeyinin saptanması ¢ Kas tonusu (kas gerimi) Felçli ekstremite flask mı spastik mi değerlendirilmelidir. l Spastisite Ashworth Skalası ile değerlendirilir. Kasların pasif olarak uzatıldığında kişinin hissettiği direncin subjektif olarak değerlendirilmesi prensibine dayanır. l

Fiziksel potansiyel ve fonksiyonel kapasite düzeyinin saptanması ¢ Motor fonksiyonların değerlendirilmesi Hemiplejik bir hastanın iyileşme sürecinde motor aktivitelerin geri dönüşü bir dizi tipik aşama gösterir. Brunnstrom bu süreci 6 evreye ayırmıştır. l El, üst ekstremite ve alt ekstremite ayrı değerlendirilir l

¢ ¢ ¢ İnsanın gelişim süreci boyunca korunan ve yüksek merkezlerin etkisi ile inhibe olan ancak SVO sonucu ortaya çıkan, kaba, iyi kontrol edilemeyen stereotipik hareketlere sinerji paterni adı verilir. Bunlar istemli hareketlerin ortaya çıkması için gereklidir. Brunnstromda önce sinerjiler ortaya çıkarılır, daha sonra bunlar kırılıp kombine hareket paternleri ve izole hareketler ortaya çıkar. Üst ekstremitede fleksör, alt ekstremitede ekstansör sinerji daha hakimdir.

Rehabilitasyon potansiyelini olumlu etkileyen etmenler ¢ ¢ ¢ ¢ Hastanın genç yaşta oluşu(<55 yaş) Sistemik bir hastalığının bulunmaması Önceden SVO geçirmeme İdrar-gaita inkontinansının bulunmayışı Görsel alanda defisitin bulunmayışı Mental bozukluğun azlığı veya olmaması His kusurunun olmaması ¢ ¢ ¢ Motor fonksiyonlarda erken gelişme Özellikle üst ekstremitede elde hareketlerin erken belirmesi Ailesel destek Rehabilitasyona erken başvuru Kapsamlı rehabilitasyon merkezi Sosyoekonomik düzeyinin yüksek oluşu

Rehabilitasyon potansiyelini olumsuz etkileyen etmenler ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ Hastanın yaşlı oluşu(>55 yaş) Medikal tedaviye dirençli sistemik bir hastalığının olması İdrar-gaita inkontinansı Görsel alan defekti Vertikalite duyusunun bozulması Oturma dengesinin bozulması Bilişsel-algısal defekt İnatçı bir koordinasyon ve denge bozukluğu Devam eden his kusuru ve talamik ağrı sendromu ¢ ¢ ¢ ¢ Lokalize ağrıların olması Yaygın organik beyin patolojisiyle birlikte mental ve psikolojik bozukluğun bulunması İnatçı flask hemipleji, ağır rijidite ile seyreden ekstrapiramidal sendrom Sağ hemipleji ve afazi Motor fonksiyonların gelişmemesi Spastisite ve deformitelerin birlikte gelişmesi Nistagmus Rehabilitasyon programına geç başlanması

REHABİLİTASYON

Rehabilitasyonun amaçları § § § Deformiteleri önlemek Oluşan deformiteleri düzeltmek Hastayı oturtmak, ayağa kaldırmak ve ambulasyon için eğitmek Sağlam ekstremite ile GYA’lerini yaptırmak için eğitmek Felçli ekstremiteyi maksimal aktivite için eğitmek

Rehabilitasyonun amaçları § § İletişim bozukluklarını gidermek için konuşma tedavisi yapmak Maksimal psikolojik bütünlük ve stabiliteyi sağlamak Sosyal aktiviteler için gerekli çevresel stimülasyonu yapmak Mesleki durumunu belirlemek ve mesleki rehabilitasyonu sağlamak

AKUT DÖNEMDE REHABİLİTASYON İnmenin akut döneminde medikal tedavilere odaklanılmış olmasına rağmen rehabilitasyon tedavilerine de hemen başlanılmalıdır. ¢ Mümkün olduğunca erken mobilizasyon esastır. ¢

¢ ¢ Bası yaralarının önlenmesi açısından pozisyon değişimleri önemlidir. Paralizi, letarji, üriner inkontinans, dehidratasyon ve malnutrisyonu olanlar bası yarası oluşumuna eğilim gösterirler. Pozisyon verme, derinin bakımı ve temizliği, basınç azaltıcı ekipmanın (havalı yatak gibi) kullanımı önemlidir. Hastanın nutrisyonel durumu ve Hb, total protein, albumin gibi değerleri de yakından izlenmelidir.

Pozisyonlama • Hasta sırtüstü yatarken üst ekstremitede gelişebilecek kontraktürler nedeni ile omuz eklemi 90 o abduksiyonda ve hafif dış rotasyonda, dirsek eklemi semifleksiyonda ve elde nötral pozisyonda (el bileği hafif dorsifleksiyonda, MCP, PİP ve DİP eklemler hafif fleksiyonda) olacak şekilde kol altına yastık konmalıdır. Elin altına yastık konarak biraz yüksekte tutulur.

Pozisyonlama ¢ ¢ ¢ Kalçanın dış rotasyon ve fleksiyonuna engel olmak için bacak dıştan desteklenmelidir. Diz ekstansiyonda, ayak bileği nötral pozisyonda (ayak ile bacak arasındaki açı 90 o olmalıdır) tutulmalıdır. Düşük ayak ve ekin deformitesini önlemek için ayak tahtasından yararlanılır. Aşırı basıncı gidermek için alternatif basınçlı yataklar kullanılır. 2 saatte bir pozisyon değiştirilmelidir. Kalça ve diz fleksiyon kontraktürlerini önlemek için hasta aralıklı yüzükoyun yatırılır.

Sırtüstü yatma

¢ ¢ Yan yatarken felçli taraf üstte ise; omuz 90 o fleksiyonda, dirsek ekstansiyonda iken alttan yastıkla desteklenir. Sağlam kol rahat bir pozisyonda bırakılır. Alt ekstremite ise kalça ve diz hafif fleksiyonda, sağlam alttaki ekstremite kalça ve dizden ekstansiyonda olacak şekilde yatırılır. Ve her iki bacak arasına yastık konur.

Sağlam Taraf Üzerine Yatma

¢ ¢ Felçli taraf altta kalıyorsa; altta kalan üst ekstremitede omuz 90 o fleksiyonda, dirsek eklemi ekstansiyonda pozisyonlanır. Alt ekstremitede ise, altta kalan felçli ekstremite kalça ve dizden ekstansiyona getirilir. Üstte kalan sağlam ekstremitede ise kalça ve dizden fleksiyona getirilerek yatırılır. Her iki alt ekstremite arasına yastık konur.

Paralizili Taraf Üzerine Yatma

Atelleme

¢ ¢ ¢ Akut dönemin en temel hedefi erken mobilizasyondur. Erken mobilizasyon ile DVT, GÖR, aspirasyon pnömonisi, bası yarası, kontraktür, ortostatik intolerans gibi komplikasyonların sıklığı azaltılabilir. Mobilizasyon, başlangıçta pasif olarak yaptırılan fiziksel aktiviteler ve kısa zaman içinde hastanın her aktiviteye katılımının sağlanması ile karakterlidir.

¢ ¢ Yatak içinde dönme, pozisyon değiştirme, yatak içinde oturma, tekerlekli iskemleye transfer, ayakta durma ve yürüme aktiviteleri örnek verilebilir. Pasif ve aktif egzersizler; kontraktürleri önlemek, EHA’nı artırmak, propioseptif duyuyu artırmak, fleksiyon/ekstansiyon reflekslerini stimule etmek, kas kuvvetini artırmak ve kas dengesizliğini gidermek için yapılır.

¢ Genel durumu iyi kişilerde mobilizasyon aktivitelerine 24 -48 saat içinde başlanır.

POSTAKUT DÖNEMDE REHABİLİTASYON ¢ İnme rehabilitasyonunda konvansiyonel ve nörofizyolojik tedavi yöntemlerinden yararlanılır.

Konvansiyonel yöntemler; eklem hareket açıklığını korumaya, kas güçlendirmeye yönelik egzersizler ve mobilizasyon aktivitelerini içerir. ¢ Nörofizyolojik tedavi yöntemlerinde amaç kaybedilmiş motor yeteneklerin yeniden kazanılmasıdır. Bunun için nöromüsküler reedükasyon teknikleri ve terapötik egzersizler kullanılır. ¢

¢ ¢ Postakut dönemde de egzersizlere devam edilir. Yatakta oturma dengesi, yatakta dönme, ip yardımıyla doğrulma öğretilir. Fleksibilite, koordinasyon, endurans ve denge egzersizleri verilir. İş ve uğraşı tedavisine başlanır. Başlangıçta sağlam ekstremitesi ile günlük yaşam aktivitelerini yapması öğretilir.

Hastalara yatak kenarında oturma, gövde/baş dengesinin kazanılması ve plejik tarafa yük aktarımı öğretilir. ¢ Yataktan tekerlekli iskemleye, tekerlekli iskemleden yatağa, tuvalete, tuvaletten iskemleye, iskemleden paralel bara transferler üzerinde çalışılır. ¢

Yataktan Tİ’ye transfer ¢ ¢ ¢ Tekerlekli sandalye hastanın normal tarafında yatağın ayak tarafında olmalı Normal eli ile hasta eli karnı üzerine koyar, normal ayağı hasta dizin altına koyarak, normal taraf ile hasta bacağı destekler Bu konumu koruyarak normal eli ile korkuluk demirini kavrar, bacaklarını normal tarafa zorlayarak yan döner ve oturur pozisyona geçer

Yataktan Tİ’ye transfer ¢ ¢ Yatak kenarında otururken Tİ frenlerini kilitler Yatak kenar demirini kavrayarak ağırlığını sağlam tarafa vererek ayakta durma pozisyonunu alır, Eliyle Tİ’nin uzak kolunun ortasından tutar, ayakları üzerinde dönerek oturur, Hasta bacağını normal eli ile tutarak tabla üzerine koyar

Tİ’den yatağa transfer ¢ ¢ Tİ yatağın baş tarafına ve normal tarafa yakın konur Frenleri kilitler, ayak tablalarını kaldırır, Tİ’de öne doğru gövdesini kaydırır Tİ kolluğunu veya yatak demirini tutarak ağırlığını sağlam tarafa verip ayakta durma pozisyonu alır Ayakları üzerinde dönerek yatak kenarına oturur, bacaklarını yatak üzerine alır

Tİ’den tuvalete transfer ¢ ¢ ¢ Tutamak hasta tuvalete oturduğunda sağlam tarafta kalmalı Tİ hastanın normal tarafı tuvalete yakın olarak açılı konumlandırılır. Frenleri kilitler, tablaları açar, pantolonu gevşetir Normal eli ile kolluk kenarına yüklenerek gövdesini öne alır Ağırlığını normal tarafa vererek kol demirinden tutar ve tuvalete oturur

Tİ’den banyoya transfer Diğer transferlerin tersine hasta küvete normal ya da hasta tarafı ile yaklaşabilir ¢ Banyoda kaymayan tabure olmalı ¢ Sağlam taraftan küvete yaklaşırken, önce küvet kenarına oturur, sağlam bacağı küvet içine aldıktan sonra sağlam eli ile hasta bacağı da küvet içine alır ¢

AMBULASYON EĞİTİMİ ¢ Sözel veya işaretle komutları izleyebilme yeteneği olan, ayakta durma dengesini kazanan, kalça/diz/ ayak bileğinde kontraktürü olmayan, tutulan kalça/diz/ayak bileğini istemli olarak stabilize edebilen ve tutulan alt ekstremitede pozisyon duyusu sağlam olan hastaların çoğunluğu ambulasyonu başarabilirler.

Tüm hastalar yürüme aktiviteleri öncesinde gövde kontrolü, denge, postür ve plejik tarafa ağırlık aktarımı çalıştırılmalıdır. ¢ Ambulasyon eğitimine önce paralel barda ayakta durma ile başlanır, dizlerin ardısıra fleksiyon ve ekstansiyona getirilmesi öğretilir. ¢ Önce normal sonra plejik tarafta denge eğitimi verilir. ¢

Paralel barda dengede durmayı öğrendikten sonra ağırlığını tutulan ekstremiteye aktarması öğretilir. ¢ Vücut ağırlığının bir ekstremiteden diğerine aktarılması, ekstremitenin arkaya ve öne kaydırılması egzersizlerine başlanır. ¢ Yürümenin başarılabilmesi için kalça ekstansörlerinin istemli motor işlevinin bulunması gerekir. ¢

¢ ¢ ¢ Kalça abduktörlerinin paralizisi varsa kalçanın lateral stabilizasyonu bozulur. Bu durum karşı ele baston verilerek kompanse edilir. Dorsifleksiyonda zorluk varsa ayak bileğini nötral pozisyonda tutacak şekilde AFO kullanılır. Diz ekstansörlerinin zayıflığında diz ekstansiyonu kalça ekstansörlerince yapılabilir. Ancak dizin hiperekstansiyonuna (genu recurvatum) dikkat edilmelidir. Bu durum AFO ile azaltılabilir.

¢ ¢ ¢ AFO ile ayağın iç ve dış stabilitesi sağlanır ve düşük ayak önlenir. Paralel bardan sonra hasta üç veya dört destekli bastonla yürütülür ve bunu başaran hastaya tekli baston verilir. Bastonu sağlam eline almalıdır. Baston önce öne atılır. Sonra felçli bacak öne atılır, sonra sağlam bacak hasta bacağın yanına atılır (üç nokta yürüyüşü). Daha sonra bu yürüyüş daha hızlı olarak baston ile hasta bacağın aynı anda öne atılması ve sonra sağlam bacağın diğer bacağın önüne konması haline getirilir.

Sonraki aşama merdiven inip çıkma ve yokuş çıkmanın öğretilmesidir. ¢ Tutamak sağlam elle tutulur, merdiven çıkarken önce sağlam ayak üst basamağa yerleştirilir ve zayıf ekstremite yukarı çekilir. ¢ İnerken ise önce hasta ayak basılır. ¢

Alt ekstremite rehabilitasyonu Tredmil eğitimi Robotik tedavi Görsel ve işitsel biyogeribildirim Nöromüsküler elektrik stimülasyonu Tekrarlayıcı görev eğitimi

ÜST EKSTREMİTE REHABİLİTASYONU Üst ekstremite rehabilitasyonu alt ekstremite kadar başarılı değildir, çünkü üst ekstremiteden beklenen işlevler daha komplekstir. ¢ Üst ekstremitede nörolojik iyileşme ilk 3 ay içinde en fazladır, ilk 3 -6 hafta prognoz yönünden önemlidir. ¢

Rehabilitasyonun amacı; kaybolmuş yetenek, ince motor denetim ve duyu algılama özelliklerini iyileştirmek veya bunların yerine geçecek becerilerin sağlanmasıdır. ¢ Konvansiyonel rehabilitasyon, nörofizyolojik tedavi yöntemlerinden yararlanılır. ¢

Üst ekstremite rehabilitasyonu l l l l ZKT Elektromekanik/robotik araçlar Elektrostimülasyon EMG Geribildirim Sanal gerçeklik Bilateral eğitim Tekrarlayıcı görev eğitimi

ZKT En az 100 parmak ekstansiyonu olanlarda. Günde en az 6 saat. Tutulmamış ekstremitenin günlük %90 kısıtlandırılması. Hasta kompliansı açısından zor bir tedavi.

Erken dönemde EHA egzersizlerine başlanır. ¢ Motor fonksiyon düzeldikçe aktif egzersizler, koordinasyon, güçlendirme ve beceri egzersizleri eklenir. ¢ Spastisite tedavisi, ortez kullanımı üst ekstremite tedavisinde etkilidir. ¢

El bilek ve el ortezi ¢ Statik El- el bileği istirahat ortezi: El bileği 20 -30 derece dorsifleksiyonda, MCP, PİP ve DİP’ler semifleksiyonda olacak şekilde yapılır. l Genellikle aktif hareketi olmayan hastalarda spastisiteyi azaltmak ve kontraktürleri önlemek amacıyla kullanılır. l

ÜST EKSTREMİTE KOMPLİKASYONLARI ¢ ¢ ¢ ¢ Spastisite Omuz subluksasyonu Kompleks bölgesel ağrı sendromu (omuz-el sendromu, sudeck atrofisi) Heterotopik ossifikasyon (kalça, diz, dirsekte) Osteoporoz Tromboflebit Talamik ağrı Hemiplejik ekstremitenin ihmali (neglect)

ÜST EKSTREMİTE KOMPLİKASYONLARI ¢ Yumuşak doku lezyonları İmpingement sendromu l Bicipital tendinit l Bursit l Osteoartrit l Adezif kapsülit l Rotator manşon yırtığı l Brakial pleksus lezyonu l