nme Kafa Travmas Serebral Palsi Prof Dr Birkan

İnme, Kafa Travması, Serebral Palsi Prof. Dr. Birkan Sonel Tur Dönem V

• Sinir sistemi, vücudun en karmaşık sistemidir. • Hücre, doku, organlar arası koordinasyon ve organizmanın dış dünya ile ilişkisini sağlar. • Ayrıca konuşma, zeka, şuur, akıl ve düşünme gibi yetenekleri yönetir. • Vücudun kontrol mekanizmasıdır.

İki bölümde incelenir: A. Santral Sinir Sistemi(SSS): Beyin ve omurilikten ibarettir. B. Periferik Sinir Sistemi: duyular ve hareketten sorumlu, kafa ve omurilik (kraniyal ve spinal) sinirlerinden oluşur. Bu sinirler kasların, salgı bezlerinin ve tüm duyu algılayıcılarının SSS ile bağlantısını yapar.

SSS iskelet kaslarını iki yolla etkiler: ÜMN ve AMN

• Üst motor nöron – Piramidal sistem – Ekstrapiramidal sistem

Üst motor nöron lezyonları ayrıca supranükleer lezyonlar • Kortikospinal yolda hasar esastır – Piramidal yollar hasar görmeye hassastır, çünkü merkezi sinir sisteminin neredeyse tüm uzunluğu boyunca uzanırlar. – SVO ortak bölgesi olan iç kapsülü geçtiklerinde özellikle savunmasızlar. – Sadece sol veya sağ kortikosinal kanalın tek taraflı bir lezyonu varsa, vücudun kontralateral tarafında semptomlar ortaya çıkacaktır.

Üst (birinci) motor nöron lezyonu • Ekstremitelerde zayıflık (parezi) veya felç (paralizi) • Kas tonusu değişiklikleri ile karakterizedir. • Genel olarak antigravite kaslarında hipertonisite (spastisite) ortaya çıkar. • Antigravite kasları alt ekstremitelerde ektansör aksial kaslar; üst ekstremite de ise fleksör kaslardır. Paralize ekstremitelerde, hipertonisite ve tendon reflekslerinde şiddetlenme (hiperaktif refleksler) be buna bağlı olarak; ‘sustalı çakı fenomeni’ ve ‘klonus’ gibi patolojik refleksler ortaya çıkar. Babinski belirtisi ise, piramidal sistemin harabiyetini gösteren özgün bir patolojik refleksdir.

• Kortikobulbar yollarının çoğunun bilateral yapısından dolayı, tek taraflı bir lezyon genellikle hafif kas güçsüzlüğü ile sonuçlanır. – Hipoglossal sinir - CN XII için üst motor nöronlara bir lezyon kontralateral genioglossusun spastik felci ile sonuçlanacaktır. Bu, dilin kontralateral tarafa sapmasına neden olur. – Yüz sinirleri - CN VII için üst motor nöronlara bir lezyon, yüzün kontralateral alt kadranda kasların spastik felci ile sonuçlanacaktır.

Üst motor nöron lezyonunun kardinal bulguları: • • • Hipertoni - artan kas tonusu Hiperrefleksi - kas reflekslerinde artış Klonus - istemsiz, ritmik kasılmaları Babinski işareti Kas Güçsüzlüğü

• Ekstrapiramidal yolda hasar – Dejeneratif hastalıklarda, ensefalit ve tümörlerde sık görülür. – Çeşitli diskineziler veya istemsiz hareket bozuklukları ile sonuçlanırlar.

Alt (ikinci) motor nöron lezyonları • Lezyon seviyesinde, kasa giden motor sinir etkilendiği için, kasta refleks, otomatik, istemli hiçbir kasılma ortaya çıkmaz. • Dolayısı ile kasda, paralizi, tonus kaybı, refleks kaybı ve atrofi gelişir. • Kas tutulumları; hasarlanmış motor sinirin innerve ettiği kaslarla sınırlıdır.

Üst ve alt motor nöron lezyonları arasındaki farklılıklar Üst (1. ) Motor nöron Alt (2. ) Motor nöron Kas güçsüzlüğü geniş alanda segmanter/periferik sinir tipinde Tonus artar azalır DTR artar azalır veya kaybolur Patolojik refleksler var yok Kas atrofisi az/yok var Fasikülasyon yok ön boynuz lezyonunda Duyu kusuru Yok/hipoestezi var

Santral sinir sistemi hastalıkları • • Konjenital Dejeneratif hastalıklar: Parkinson, MS Kafa travması Enfeksiyon Tümörler Otoimmün hastalıklar Vasküler: İnme Serebral palsi

İNME

İnme- Serebrovasküler olay (SVO) nedir? • • • Stroke = ani ve hızlı Ani gelişen Kalıcı nitelikte Vasküler kaynaklı Fokal nörolojik kayıp – (24 saatten daha uzun süren) 17

Epidemiyoloji • İnsidans yaş ile ilişkili • 50 yaşından önce nadir • 55 yaşından sonra her 10 yılda bir 2 x fazla • 80 yaşından sonra 25/1000 19

Sağ Sol %88 oranında hemipleji Sağ Sol 20

İnmede ortaya çıkan bozukluklar • Motor bozukluklar: Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde kuvvetsizlik ( hemipleji, hemiparezi, monoparezi), nadiren eşzamanlı bilateral kuvvetsizlik, dengesizlik • Spastisite • Duysal bozukluk: Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde hemisensoriyel bozukluk • Konuşma ve dil bozuklukları: afazi, dizartri, okuma, yazma, hesap yapmada güçlük • Görme bozuklukları: Görme alanının yarısı veya çeyreğinde vizyon kaybı (hemianopsi, kuadrantanopsi), diplopi • Vestibüler: vertigo • Yutma güçlüğü (disfaji) • Davranışsal, /bilişsel: Hafıza, düşünme, dikkat ve öğrenme problemleri, mekan dezoryantasyonu; ihmal “neglect”(vizyo- spasyal- perseptüel disfonksiyon), unutkanlık amnezi • Nörojenik mesane ve barsak • Psikososyal bozukluk: depresyon, kaygı, uyku bozukluğu

Spastisite • ÜMN lezyonlarından sonra hiperaktif reflekslerin ortaya çıkması ile ilişkili, pasif hareketlere karşı hıza bağımlı olarak artan dirençtir

Spastisite Faydaları – Oturma-ayakta durmaya yardım – Kas kütlesinin korunması – Venöz dönüşü arttırma – Öksürmeye yardım – Osteoporozu önler Olumsuzlukları – Eklem ağrısı – Bası yarası – Kontraktür – Hareketi, GYA engelleme – Uykuyu bozma – Fonksiyon ve yaşam kalitesini düşürür

İnmeli hastada görülebilecek komplikasyonlar-1 • Kas-iskelet sistemi: • omuz ağrısı • omuz subluksasyonu • kapsülit, sıkışma sendromu • rotator manşet hasarlanması • kompleks bölgesel ağrı sendromu • brakiyal pleksopati • kontraktürler, deformite • heterotrofik ossifikasyon

İnme komplikasyonları -2 • • • Nöbet Yorgunluk, kondüsyon düşüklüğü Pulmoner aspirasyon, pnömoni Nöropsikiyatrik • Depresyon, anksiyete, agresif davranış, uyku bozukluğu Malnütrisyon Venöz tromboemboli, pulmoner embolizm Nörojenik mesane ve barsağa yönelik komplikasyonlar Bası yarası Düşme ve yaralanmalar

Omuz ağrısı, omuz subluksasyonu

Eklem kontraktürü

Derin ven trombozu Pulmoner emboli

Heterotopik ossifikasyon

İnmenin rehabilitasyon süreci Akut bakım Nöroşirürji-nöroloji Subakut bakım FTR Rehab. Kliniği 1 -2 hafta 1 -2 ay Ölüm Topluma dönüş Eski işe dönme Yeni iş bulma Sosyal birey olma Eve dönüş 37

İnme sonrası iyileşme • En çok harekette iyileşme • Lezyon küçük ise hızlı ve daha fazla iyileşme • En fazla ilk 3 -6 ay içinde • Prognostik faktörlere bağlı • Kronik inmede iyileşme potansiyeli var, nöroplastisite…… 38

İnme sonrası iyileşme Plato 3. ay 6. ay 12. ay 39

Gerçekler • • • % 10 inmeli tamamen iyileşir % 25 inmeli minimal bozuklukla iyileşir % 40 inmeli özel bakım gerektiren orta-ağır bozuklukla % 10 uzun dönem bakıma ihtiyaç duyar % 15 inmeden kısa süre sonra ölür % 14 inmeli ikinci inme geçirir % 80 Mobilitede bağımsız % 70 kişisel bakımda bağımsız % 40 ev dışına çıkabilir % 30 işine gidebilir

Prognoz • Yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, medeni hal, ilk bir ayda kazanılan fonksiyonel durum, rehabilitasyona başlama zamanı, komorbid hastalık durumu, inme tipi (hemorajik daha kötü), inme lokalizasyonu, inme rekürrensi, plejinin ağırlığı, oturma dengesi, görsel uzamsal defekt varlığı, ihmal fenomeni, mental değişiklikler, inkontinans, düşük fonksiyonel aktivite skorları, iletişim bozukluğu, depresyon, aile desteği 41

Travmatik beyin yaralanması (TBY)

Temel sorun: diffüz aksonal hasar • Kafanın kuvvetli olarak sarsılması veya dönmesi • Kafatası hızla hareket ederken beyin geriden gelmesi • Beyin yapılarında yırtılma • İkinci hasarlar: ödem, BOS dolaşım bozukluğu, hipoksi, iskemi • Yırtılmanın olduğu yere göre değişen fonksiyonel bozukluklar

TBY’lı hastada görülebilecek sorunlar • Kafa çiftleri, duyu ve motor bozukluk, spastisite. • Mental disfonksiyon, davranış, kişilik, karakter değişiklikleri, konuşma ve iletişim sorunları • TBH’da kırıklar, erken mobilizasyon paraartiküler ossifikasyona neden olabilir. • TBH sonrası epileptik atak görülebilir. İlk iki yılda daha sıktır. Öte yandan antikonvülsif tedavi bilişsel işlevi bozabilir. • TBH’nda anksiyete, depresyon sıktır. Ayrıca, dikkatte azalma, konsantrasyon sorunları, kişilik değişiklikleri, aile ve arkadaş ilişkilerinde zorluklar, mesleki performansta düşüklük

Serebral palsi (SP) nedir? • Gelişimini henüz tamamlamamış olan beynin ilerleyici olmayan bir hasarı sonucu ortaya çıkan, kalıcı ancak değişime uğrayabilen hareket, tonus ve postür bozukluğu

Etiyopatogenez • Pre-natal nedenler (%70 -80) • Natal nedenler • Post-natal nedenler

SP’li hastada görülebilen bozukluklar • • • Epilepsi İstemsiz hareketler Anormal hareket Görme bozuklukları İşitme bozuklukları Konuşma bozuklukları Mental retardasyon Kognitif bozukluklar Diş problemleri Nörojenik mesane, barsak

Nörorehabilitasyon nedir? Sinir sisteminde oluşan hasar veya hastalıklar nedeniyle; • Kişinin azalan fonksiyonel kapasitesinin değerlendirilmesi, • Günlük yaşamında fiziksel, ruhsal, sosyal, mesleki ve eğitsel açıdan bağımsız duruma gelmesini sağlayan çabalar

Rehabilitasyon ne sağlar? • Motor kontrolde iyileşme • Fonksiyonel bağımsızlık • Topluma dönüş • Yaşam kalitesini en üst düzeye çıkarma

Rehabilitasyon ne zaman başlar? Rehabilitasyon süreci Akut faz Subakut faz Kronik faz FTR kliniğinde rehabilitasyon 55

Hastanede akut-yoğun bakım sırasında

Hastanede yatarak veya ayaktan rehabilitasyon (Subakut dönem)

Evde rehabilitasyon (Toplumsal rehabilitasyon)

Rehabilitasyonda ana prensipler • • Erken mobilizasyon Bozuklukların tedavisi Fonksiyonel eğitim Yardımcı cihazların kullanımı (örn. ortez) Kognitif rehabilitasyon Mesleki rehabilitasyon Psikososyal tedavi 60

• • • Tedavi edici egzersizler Mobiliteyi artıran araçlar Destekleyici yaklaşımlar(örn. Hipoterapi) Su ve havuz tedavisi Kısmi ağırlık destekli treadmil eğitimi Ortez ve splint kullanımı

Kullanılan egzersiz yöntemleri • • Yatak içi egzersizler Oturma ve ayakta durma egzersizleri Eklem hareket açıklığı egzersizleri Transfer, yürüme ve merdiven egzersizleri Denge ve koordinasyon egzersizleri İş meşguliyet tedavisi (IMT) egzersizleri Spastisiteye yönelik egzersizler 62

Yeni rehabilitasyon yöntemleri • • Kısmi ağırlıklı treadmil eğitimi Robotik rehabilitasyon Sanal rehabilitasyon Beyin-bilgisayar arayüzleri 63

Başarılı bir rehabilitasyon için • Beceri kazandıran egzersiz • Bireye özel tedavi • Uygun hedef belirleme • Grup tedavisi • Zengin çevresel uyarım • İyi psikososyal destek 64

Spastisite tedavisine FTR yaklaşımı • • Hasta ve yakınının eğitimi Uygun şekilde pozisyonlama Ortezleme Germe egzersizi Fizik tedavi (soğuk kompres) Farmakolojik tedavi Enjeksiyon (Fenol, botulinum toksin)

Ortezler

Yardımcı cihazlar

Robotik rehabilitasyon

Nörolojik rehabilitasyon yaklaşımı Genel Kas-iskelet KVS GİS GÜS Ruhsal durum Hasta ve yakınlarının eğitimi, konuşma terapisi Erken mobilizasyon EHA ve germe egzersizleri Denge ve koordinasyon egzersizleri Transfer ve yürüme eğitimi İş-meşguliyet tedavisi (İMT) Sık pozisyon değişikliği Yardımcı cihazlar/ortezler Robotik/sanal rehabilitasyon Ortostatik toleransı artırmak için ayakta tutma, dik oturtma Beslenme ve hidrasyon Barsak rehabilitasyonu, yutma rehabilitasyonu Mesane rehabilitasyonu Seksüel rehabilitasyon Psikolojik destek Depresyon tedavisi

KİS yaklaşımı Erken mobilizasyon EHA ve germe egzersizleri Denge ve koordinasyon egzersizleri Kasiskelet Transfer ve yürüme eğitimi İş-meşguliyet tedavisi (İMT) Sık pozisyon değişikliği Yardımcı cihazlar/ortezleme Robotik/sanal rehabilitasyon