Niteri Rio de Janeiro Prof Dr Cyro T

Niterói – Rio de Janeiro Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior - Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT (2010 -2012) - Prof. Associado III da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – Niterói – Rio de Janeiro - TE em Pneumologia pela SBPT/AMB - Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF - Doutorado em Neuroimunologia pela UFF -Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural do Instituto de Biologia da UFF - Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas e Neurociências da UFF (MEC/CAPES)

Pleura in BH 2012 Sugestões da Comissão de Pleura: Curso Pré-Congresso, Conferência Internacional, Mesas Redondas XXXVI Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia

Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais

Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior Linha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e Técnicas Laboratoriais no Líquido Pleural Sem conflito de interesses Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e resoluções complementares)

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 1) SINDRÔMICO 2) ETIOLÓGICO Causa

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 1) SINDRÔMICO: - QUADRO CLÍNICO - IMAGEM

Síndrome do Derrame pleural – Exames de Imagem - Radiografia simples (PA, P, Laurell) - Ultrassonografia pleural - Tomografia computadorizada convencional com contraste - Ressonância Magnética - PET-CT *

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 2) ETIOLÓGICO: - PROCEDIMENTOS - MATERIAIS AMOSTRAS - EXAMES Silva Junior CT et al. JBM. 2010; 98(4): 34 -37

Síndrome do Derrame Pleural Procedimentos para Diagnóstico Da Causa 1. Toracocentese; 2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha (pode ser guiada por US, TC); 3. Pleuroscopia/Toracoscopia Vídeo. Assistida; 4. Toracotomia. Silva Junior CT et al. JBM. 2010; 98(4): 34 -37

Síndrome do Derrame Pleural Procedimentos para Diagnóstico Da Causa 1. Toracocentese; 2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha (pode ser guiada por US, TC); 3. Pleuroscopia/ VAT; 4. Toracotomia. B R O N C O S C O P I A

Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor A) Hemorrágico; B) Quiloso (obstrução do ducto torácico); C) Amarelo citrino.

Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor

Derrame pleural Exames nas amostras oriundas dos procedimentos SOLICITADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DAS CAUSAS NA REGIÃO AVALIADA

Silva Junior CT. Pulmão RJ. 2003; 12 (4): 203 -207

Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2003; 12 (4): 203 -207

Derrame pleural- Exames no LP e Soro Bioquímicos

Derrame Pleural- Exames - Anticoagulantes EXAMES SITUAÇÃO DOS FRASCOS ESTÉREIS . Leucometria EDTA . Citopatologia Heparina (5000 U/m. L) . Micobactérias Heparina . Glicose Na. F . Histopatologia Formol 10 -20 % . Cultura Frag. Pleural SF 0, 9 % . Bioq. /Marc. Tumorais Sem Anticoagulante . ADA Sem Anticoagulante

Derrame pleural Exames Bioquímicos (LP/Soro) Glicose Albumina Proteínas totais DLH

Síndrome do Derrame Pleural CLASSIFICAÇÃO CLÁSSICA: TRANSUDATOS EXSUDATOS - Critérios Bioquímicos (Antigos e Atuais) - Critérios de Imagem

Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e Exsudatos Pleurais Critério de Light (1972) EXSUDATO: 1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5 2. DLH (LP/S) > 0, 6 3. DLH-L > 2/3 Lim N DLH-S

Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e Exsudatos Pleurais Critério de Light (1972) EXSUDATO: 1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5 2. DLH (LP/S) > 0, 6 3. DLH-L > 2/3 Lim N DLH-S

Tabela 10 – Comparação através das acurácias dos rendimentos diagnósticos dos critérios pesquisados *Qui-quadrado Fonte: Ambulatório de Doenças Pleurais do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (UNI-RIO) e Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF). Período: 2003 -2006 J Bras Pneumol. 2010; 36 (4): 468 -474

Derrame pleural- Exames no LP somente Bioquímicos Imunológicos Microbiológicos Citopatologia

Derrame pleural – Exames nos Tecidos (Pleuras/Parênquima) Imunológicos Microbiológicos Histopatologia

Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural Outros Exames Em Amostras Preservadas e Armazenadas Marcadores Tumorais Marcadores de Colagenoses Amilase, Lipase Cultura de Fragmento Pleural Critérios Bioquímicos Não Light Projetos de Pesquisa

Derrame pleural Exames Imunológicos Adenosina Desaminase (ADA) Interferon gama* Antígeno Carcinoembrionário (CEA) Enolase Neurônio Específica (NSE) CYFRA 21 -1* * Pesquisa?

Silva Junior CT et al. 2012; in press

Silva Junior CT et al. 2012; in press

Comparatives Study Between Interferon-Gama and Adenosine Deaminase in the Diagnosis of Pleural Effusion in a Hight Prevalence Area of Tuberculosis Neves DD, Preza PCA, Silva Junior CT et al. Am J Respir and Critical Care Med. 1999; 159: A 555 42 Pleural fluid samples (Tuberculosis: 32; Metastatic carcinoma: 5; Transudates: 5) Tuberculosis Interferon-Gama ADA 750 pg/m. L 45 U/L Sensitivity (%) 94, 0 90, 0 Specificity (%) 100, 0 Accuracy (%) 95, 0 92, 0 ELISA Giusti Cut-off Level Method

MARCADORES TUMORAIS

MARCADORES TUMORAIS

Silva Jr et al. Pulmão RJ. 2004; 13(1): 13 -18

* 70 LP analisados [Adenocarcinomas: 16; Linfomas: 4; Benignos: 50 (> TB)] Silva Junior CT et al. Neuroimmunomodulation. 2011; in press

Sensibilidade e Especificidade combinadas (em paralelo) dos marcadores CEA-L e NSE-L para adenocarcinomas na casuística pesquisada Sp = S(CEA-L/0, 7) + S(NSE-L/0, 3) – S(CEA-L/0, 7) x S(NSE-L/0, 3) = 79, 0% Ep = E (CEA-L/0, 9) x E (NSE-L/0, 96) = 86, 4%

Derrame pleural Exames Microbiológicos Gram, Cultura e Antibiograma BAAR Cultura Micobactérias Fungos (Direto e Cultura)

Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2004; 13(4): 246 -249

Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2005; 14(3): 141 -146

Derrame pleural Exames Citopatológicos – LP ou Escovado pleural Leucometria total e Diferencial Pesquisa Quantitativa de Células Mesoteliais Pesquisa de Células Neoplásicas

Derrame Pleural- Exame tecidos: Histopatológico Cancer Pleural Tuberculose Pleural

SENSIBILIDADES DE PROCEDIMENTOS E EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS (UFF-HUAP/1990) Procedimentos Biópsia pleural fechada Toracocentese Biópsia pleural fechada e Toracocentese Exames Resultados Histopatológico (HE) 40, 0% Citopatologia convencional (Papanicolau) 81, 0% Histopatológico e Citologia convencional 89, 0% * 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1) Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15

DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS: CEA-L EM 44 PACIENTES* (UFF-HUAP/1990) CEA-L > 20 ng/m. L: 66% - Citologias negativas 83% - BP inconclusivas * 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1) Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15

Qual a importância prática da ADA-L, dos marcadores tumorais e outros exames para diagnosticar e iniciar tratamento de uma causa da síndrome do derrame pleural ? Praia de Manguinhos – Búzios ( RJ)

Qual a importância prática da ADA-L, dos marcadores tumorais e outros exames para diagnosticar e iniciar tratamento da causa da síndrome do derrame pleural ? “Autoridade provém de Deus. Todos os outros tragam os seus dados. ” Praia de Manguinhos – Búzios ( RJ) Autor desconhecido

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pósteste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pósteste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980 CEA-L (80%)

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pósteste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980 NSE-L (75%) CEA-L (80%)

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pósteste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980 NSE-L 75% Novo Critério Exs. 95% CEA-L 80%

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pósteste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980 NSE-L (75%) Novo Critério Exs. ADA-L (95%) 88% CEA-L (80%)

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (1/4) 1) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA REGIÃO ESTUDADA;

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (2/4) 2) O USO SIMULT NEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS PAR METROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (3/4) 3) A REALIZAÇÃO DE EXAMES, SOMENTE NO LÍQUIDO PLEURAL, ELEGE O PROCEDIMENTO DE TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS VEZES, SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL.

DERRAME PLEURAL MALIGNO: QUAL A IMPORT NCIA PRÁTICA DOS MARCADORES TUMORAIS? CONCLUSÕES (4/4) 4) UM VALOR DE MARCADOR TUMORAL NO LÍQUIDO PLEURAL ACIMA DO VALOR DE REFERÊNCIA, É ÚTIL PARA DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL MALIGNO (SUGESTÃO DO DIAGNÓSTICO), MAS NÃO AUTORIZA O MÉDICO A INICIAR TRATAMENTO.

Niterói – Rio de Janeiro Cyro T. da Silva Junior ctsilvajunior@predialnet. com. br