NIEWYDOLNO ODDECHOWA DEFINICJA Niewydolno oddechowa to zaburzenie wymiany

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

DEFINICJA Niewydolność oddechowa to zaburzenie wymiany gazowej (tlenu i dwutlenku węgla) w płucach, które doprowadza do zaburzeń w stężeniu parcjalnym tych gazów we krwi tętniczej.

BADANIE GAZOMETRYCZNE n n n Tętnica promieniowa Powikłania (skurcz tętnicy, powstanie skrzepliny śródściennej, krwawienie i powstanie krwiaka) Badanie u każdego chorego z dusznością n Ewentualnie saturacja i gdy Sa. O 2<92% to gazometria

KRZYWA DYSOCJACJI HEMOGLOBINY n n Przesunięcie w prawo mniejsze wysycenie Hb tlenem, większe uwalnianie tlenu z Hb w tkankach obwodowych (kwasica, hiperkapnia, gorączka) Przesunięcie w lewo większe wysycenie Hb tlenem, gorsze uwalnianie tlenu z Hb w tkankach obwodowych (zasadowica, hipokapnia, hipotermia, niedobór 2, 3 DPG)

PODZIAŁ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ n Niewydolność oddechowa typu 1 (częściowa, hipoksemiczna) n n n Pa. O 2< 60 mm. Hg PCO 2 < 45 mm. Hg Niewydolność oddechowa typu 2 (całkowita, hipoksemiczno-hiperkapnicz n n Pa. O 2< 60 mm. Hg PCO 2 > 50 mm. Hg

PODZIAŁ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ n n n Ostra niewydolność oddechowa n rozwija się w ciągu minut lub godzin n brak chorób układu oddechowego n PCO 2 , p. H , HCO 3 Przewlekła niewydolność oddechowa n rozwija się w ciągu tygodni lub miesięcy n obecne choroby układu oddechowego n PCO 2 , p. H , HCO 3 Zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowwej n rozwija się w ciągu godzin lub dni n obecne choroby układu oddechowego n PCO 2 , p. H , HCO 3

PATOGENEZA n n n Zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q) Hipowentylacja Przeciek płucny (shunt) Zaburzenia dyfuzji Niskie stężenie tlenu we wdychanym powietrzu

Zaburzenia wentylacji do perfuzji n n n 1. 2. TV(objętość oddechowa) = AV + DV Fizjologicznie AV=5 l/min, Q=6 l/min n V/Q=0. 8 Pęcherzykowo-tętnicza różnica ciśnień parcjalnych tlenu pozwala na ocenę V/Q n P(A-a)O 2 =PAO 2 – Pa. O 2 n Obliczana po oddychaniu 100% tlenem przez około 10 -15 minut co powoduje usunięcie azotu z płuc n Wartości do 26. 6 k. Pa (200 mm. Hg)- nie wymagają tlenu Zmiany oporu i podatności w różnych obszarach płuc Nierównomierny rozdział krwi w krążeniu płucnym (kwasica, działanie mediatorów zapalnych powodujących obkurczenie tętniczek płucnych, hipowentylacja-powoduje odruchowe obkurczenie naczyń na tym obszarze)

Hipowentylacja na skutek osłabienia napędu oddechowego lub ograniczenia objętości oddechowych doprowadza do niedostatecznego przewietrzania pęcherzyków płucnych, co powoduje kumulację dwutlenku węgla

Przeciek płucny (shunt) n n n Główna przyczyna hipoksemii w ostrej niewydolności oddechowej Do przecieku dochodzi gdy pęcherzyk płucny jest prawidłowo perfundowany, ale nie jest wentylowany Przyczyny (niedodma, wysięk opłucnowy, zapalenie płuc, odma, obrzęk płuc)

Zaburzenia dyfuzji n n Pogrubienie bariery pęcherzykowowłośniczkowej (choroby śródmiąższowe) Skrócenie okresu kontaktu gazu pęcherzykowego z krwią n n wysiłek fizyczny, obecność krążenia hiperkinetycznego (gorączka, nadczynność tarczycy)

Niskie stężenie tlenu we wdychanym powietrzu n n n Przebywanie na dużych wysokościach Przebywanie w źle wentylowanych pomieszczeniach Obniżenie stężenia tlenu w wyniku jego spalania

CZYNNIKI RYZYKA NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ n n Czynniki płucne n Astma, POCHP, odma opłucnowa, zapalenie płuc, krwiak opłucnej, niedodma, włóknienie płuc, rozstrzenie oskrzeli, ARDS Czynniki pozapłucne n Choroby układu krążenia (niewydolność krążenia, zatorowość płucna) n Choroby ściany klatki piersiowej upośledzające mechanikę oddychania ( kifoskolioza, złamania mostka i żeber, uraz przepony, twardzina uogólniona, otyłość) n Choroby centralnego i obwodowego układu nerwowego (hipowentylacja ośrodkowa, udar OUN, guzy mózgu, uraz kręgosłupa w odcinku szyjnym, zatrucie lekami, stwardnienie rozsiane, Zespół Guillain-Barre, zapalenie wielonerwowe, zaniki mięśniowe, miastenia, obniżenie stężenia potasu)

ROZPOZNANIE n GAZOMETRIA n Objawy kliniczne (duszność, zaburzenia świadomości, senność, tachypnoe, tachykardia, praca dodatkowych mięśni oddechowych, sinica) Badania dodatkowe (morfologia, badania biochemiczne, rtg i CT klatki piersiowej, EKG, spirometria, CT głowy, ECHO, badanie neurologiczne) n

LECZENIE n n n Leczenie przyczynowe Poprawa utlenowania krwi Wspomaganie wentylacji

Poprawa utlenowania krwi n Tlenoterapia n Wyrównanie niedokrwistości (Hb>10 g%) Optymalizacja hemodynamiki krążenia Ograniczenie tkankowego zapotrzebowania na tlen n n

Tlenoterapia Wąsy donosowe (mała kontrola nad prowadzoną tlenoterapią- przepływ od 0. 5 do 8 l/min) Fi. O 2=21+(4 x przepływ tlenu w l/min)/100 n Maski Venturiego (od 24 do 60%) n Maski częściowo zwrotne i bezzwrotne (do 100%) n Zestaw T n

Powikłania tlenoterapii n n Blokowanie ośrodka oddechowego (chorzy z całkowitą niewydolnością oddechową) Toksyczne działanie tlenu (Fi. O 2>04) n n n Niedodma absorpcyjna Upośledzenie oczyszczania śluzowo-rzęskowego Destrukcja surfaktantu Wzrost produkcji wolnych rodników tlenowych Aktywacja makrofagów z uwolnieniem czynników chemotaktycznych

Wspomaganie wentylacji n Przyjęcie odpowiedniej pozycji ciała Leczenie przyczynowe (rozkurczenie oskrzeli, usunięcie wydzieliny, odbarczenie odmy lub płynu) Farmakologia (teofilina, almitryna, doksapram) n Wentylacja mechaniczna n n Nieinwazyjna (CPAP, Bi. PAP) Inwazyjna (CMV, SIMV, PSV, CPAP, IRV)

Wentylacja nieinwazyjna n Zalety n n n Możliwość kontaktu z chorym Możliwość żywienia i podawania leków doustnie Brak potrzeby sedowania chorego Mniejsza możliwość groźnych powikłań Wady n n Brak pełnej kontroli nad wspomaganiem oddechu Utrudnione odksztuszanie wydzieliny Ryzyko zachłyśnięcia Urazy powierzchowne twarzy

Wentylacja nieinwazyjna - wskazania n n Krótkotrwałe wspomaganie oddechu n Zaostrzenie POCHP n Zaostrzenie astmy n Kardiogenny obrzęk płuc n Uraz klatki piersiowej n Zapalenie płuc n ARDS n Odzwyczajanie od respiratora Długotrwałe wspomaganie oddechu n Kłopoty z zaprzestaniem wspomagania n Choroby układu nerwowo-mięśniowego n Deformacja klatki piersiowej n Otyłość n Częste zaostrzenia POCHP n OBPS

Wentylacja nieinwazyjna - przeciwwskazania n n n n Uraz lub stan zapalny w obrębie twarzoczaszki Operacja na twarzy, gdo lub górnym odcinku p-pok Obturacja w gdo Niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych Zagrażająca życiu hipoksemia Niestabilność hemodynamiczna Ciężkie choroby współistniejące Wymioty Zaburzenia świadomości Dezorientacja, pobudzenie Niedrożność jelit Nadmiar wydzieliny w drogach oddechowych Ogniskowe zmiany w rtg klp Niezdrenowana odma opłucnowa

Wentylacja inwazyjna-wskazania n n n n Utrzymywanie się znacznej hipoksemii lub jej narastanie pomimo intensywnego leczenia Utrzymywanie się znacznej hiperkapni lub jej narastanie z towarzyszącym pogłębianiem się kwasicy Utrzymywanie się tachypnoe >40/min Wyczerpanie, bezdechy Objawy zmęczenia mięśni oddechowych Powikłania kardiologiczne i hemodynamiczne Zaburzenia świadomości

Wentylacja inwazyjna - cele n n n Poprawa wymiany gazowej w płucach n Wyrównanie hipoksemii n Złagodzenie ostrej kwasicy oddechowej Złagodzenie objawów wyczerpania oddechowego n Zmniejszenie tlenowego kosztu oddychania n Ustąpienie zmęczenia mięśni oddechowych Zmiana stosunku ciśnienie-objętość n Zapobieganie powstaniu i likwidowanie niedodmy n Poprawa podatności płuc n Zapobieganie dalszym uszkodzeniom płuc Pozwolenie na wygojenie się zmian w płucach i drogach oddechowych Unikanie powikłań

Wentylacja inwazyjna-powikłania n n Toksyczne działanie tlenu Powikłania związane z rurką intubacyjną n n n Uszkodzenie krtani, zwężenie tchawicy, przetoka tchawiczo-przełykowa) Barotrauma Zmniejszenie rzutu serca Zapalenie płuc Problemy psychologiczne

DOMOWA TLENOTERAPIA-WSKAZANIA n Pa. O 2 <55 mm. Hg lub Sa. O 2 < 88% n Pa. O 2 55 -60 mm. Hg lub Sa. O 2 < 89% n n n Objawy nadciśnienia płucnego Przerost prawej komory w EKG Hematokryt > 55%

Zespół ostrej niewydolności oddechowej - ARDS n n ARDS- zaburzenia utlenowania ze stosunkiem Pa. O 2/Fi. O 2 <200 Zmiany patofizjologiczne n n n Wzrost przepuszczalności bariery pęcherzykowo-włośniczkowej Obniżenie podatności płuc Przeciek wewnątrzpłucny Zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji Wzrost oporu w naczyniach płucnych

ARDS - przebieg n n n Faza ostra (7 dni): uszkodzenie śródbłonka naczyń włosowatych i nabłonka pęcherzyków płucnych co prowadzi do gromadzenia osocza w pęcherzykach płucnych i tkance śródmiąższowej Faza proliferacyjna (2 tygodnie): gromadzenie komórek zapalnych, rozwój zapalenia z następową martwicą nabłonka oddechowego (uszkodzenie pneumocytów typu I) i powstaniem złogów hialinowych. Zmniejsza się obrzęk oraz przekrwienie, proliferacji ulegają pneumocyty typu II Faza przewlekła (po 10 dniach od ujawnienia się uszkodzenia płuc): gromadzenie fibroblastów i włóknienie śródmiąższu płuc

ARDS-objawy n n n Duszność, tachypnoe, pogorszenie stanu ogólnego Hipoksemia odporna na tlenoterapię Hipoksemia z alkalozą oddechową Zwiększenie pęcherzykowo-tętniczej różnicy ciśnień parcjalnych tlenu Zmiany obrzękowe w płucach przy prawidłowej wielkości serca Niskie ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej <18 mm. Hg

ARDS- płucne czynniki ryzyka n n n n Aspiracja treści żołądkowej do płuc Zapalenie płuc Wdychanie substancji toksycznych Aspiracja wody (topienie się) Wysokościowy obrzęk płuc Stłuczenie płuca Obrzęk po rozprężeniu płuca Napromienianie płuc

ARDS-pozapłucne czynniki ryzyka n n n n Posocznica Wstrząs Urazy wielonarządowe Ostre zapalenie trzustki Wielokrotne przetaczania krwi DIC Toksyczne działanie tlenu Oparzenia Mocznica Kwasica ketonowa Ostry incydent neurologiczny (udar, uraz głowy) Powikłania ciąży Toksyczne działanie leków (opiaty, cytostatyki salicylany, trójcykliczne antydepresanty)

ARDS-leczenie n n n Przyczynowe Farmakologiczne (surfaktant, GKS, tlenek azotu, antyoksydanty, ketokonazol, NLPZ, pentoksyfilina) Niefarmakologiczne n n n Wentylacja mechaniczna Pozaustrojowa wymiana gazów Restrykcje płynowe i leczenie moczopędne