Nieswoiste choroby zapalne jelit Renata TalarWojnarowska Klinika Chorb

Nieswoiste choroby zapalne jelit Renata Talar-Wojnarowska Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego

Nieswoiste choroby zapalne jelit (NCh. ZJ) przewlekłe choroby zapalne, przebiegające z okresami zaostrzeń i remisji - wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG, colitis ulcerosa) - choroba Leśniowskiego-Crohna (Ch. LC)

NCh. ZJ - epidemiologia § większa częstość u rasy białej, w krajach wysoko rozwiniętych Europy i Ameryki Północnej § w Europie zapadalność na WZJG utrzymuje się na stałym poziomie ok. 10/100 000 osób, a częstość Ch. LC stale wzrasta § NCh. ZJ najczęściej dotyczą ludzi młodych - pomiędzy 20 a 40 rokiem życia, drugi szczyt zachorowalności po 65 r. ż. § średni wiek dorosłych pacjentów w chwili rozpoznania obniża się, a liczba zachorowań u dzieci rośnie

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego • przewlekły, nieswoisty proces zapalny zajmujący odbytnicę i w sposób ciągły proksymalne odcinki j. grubego • u 5% stałe objawy zaostrzenia choroby bez okresów remisji, u kolejnych 5% zdarza się jeden epizod objawów choroby z wieloletnim okresem remisji • palenie tytoniu zmniejsza ryzyko zachorowania na postać rozległą WZJG lub postać o ciężkim przebiegu • NLPZ zwiększają ryzyko zaostrzenia

WZJG – lokalizacja zmian • postać ograniczona od odbytnicy leczenie miejscowe (czopki) • postać lewostronna (zmiany do zagięcia śledzionowego okrężnicy) leczenie miejscowe (wlewki) i/lub systemowe • postać rozległa (zmiany przekraczają zagięcie śledzionowe) leczenie systemowe

Choroba Leśniowskiego - Crohna • przewlekły, zwykle ziarniniakowy proces zapalny, w którym zmiany pierwotne mogą zajmować każdy odcinek przewodu pokarmowego • zmiany mają charakter odcinkowy, niesymetryczny i pełnościenny • częste powikłania układowe i objawy pozajelitowe • palenie papierosów pogarsza przebieg choroby

Ch. LC - naturalny przebieg choroby • często skryty początek, a objawy mało swoiste • u dzieci i młodych dorosłych czasem burzliwy początek, przypominający ostre zapalenie wyrostka robaczkowego • ok. 50% chorych wymaga leczenia chirurgicznego w przebiegu choroby • obserwowana ewolucja zmian od postaci zapalnej do tych z dominującymi przetokami i zwężeniami

Ch. LC - zajęcie przewodu pokarmowego • najczęściej zajęty jest dystalny odcinek jelita krętego (u 30 -50% chorych) - ileitis terminalis • u 25 -30% chorych choroba jest ograniczona do jelita cienkiego, a w 20% przypadków stwierdza się izolowane zajęcie jelita grubego • afty i owrzodzenia w jamie ustnej stwierdza się u 40 -80% dzieci i 5 -20% dorosłych • nadżerki i owrzodzenia w przełyku, żołądku lub dwunastnicy występują u 0, 513% chorych

CHL-C – zmiany okołoodbytowe • zmiany w okolicy odbytu u 35 -45% pacjentów: kłykciny, szczeliny, przetoki, ropnie • mogą poprzedzać wystąpienie zmian w jelicie lub występować równocześnie • częściej u chorych z zajęciem j. grubego, czasem izolowane zmiany okołoodbytowe • istotne obniżenie jakości życia zdjęcie: Pracownia Endoskopowa, Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego

Rozpoznawanie NCh. ZJ Podstawowe znaczenie badań endoskopowych z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego Badania laboratoryjne niecharakterystyczne, ale z częstym wzrostem parametrów stanu zapalnego i niedokrwistością Badania obrazowe istotne w wykrywaniu powikłań

WZJG – diagnostyka endoskopowa Badania endoskopowe: - sigmoidoskopia w ciężkim rzucie choroby - kolonoskopia ocena zasięgu zmian różnicowanie z Ch. LC nadzór onkologiczny Zdjęcia: Pracownia Endoskopowa, Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego

Ch. LC – diagnostyka endoskopowa • ileokolonoskopia z pobraniem wycinków z końcowego odcinka jelita krętego i jelita grubego • gastroskopia • enteroskopia dwubalonowa - umożliwia ocenę całego jelita cienkiego i wykonanie biopsji • enteroskopia kapsułkowa

NCh. ZJ – diagnostyka laboratoryjna • • morfologia CRP, OB bilirubina, aminotransferazy, fosfataza zasadowa, GGTP elektrolity kreatynina proteinogram żelazo, ferrytyna, witamina B 12

NCh. ZJ - diagnostyka Badanie stolca • z uwzględnieniem bakterii z rodzaju Salmonella, Shigella, Campylobacter oraz toksyny Clostridium difficile • ocena kalprotektyny (białko cytoplazmatyczne neutrofilów)

NCh. ZJ – diagnostyka obrazowa • rtg przeglądowe j. brzusznej – wykrywanie powikłań: rozdęcie okrężnicy, perforacja, niedrożność • usg j. brzusznej • tomografia komputerowa (TK) • rezonans magnetyczny (RM) • enterokliza lub enterografia TK / RM - dla oceny jelita cienkiego w Ch. LC

Ch. LC – obraz kliniczny - bóle brzucha, często w prawym dole biodrowym i w śródbrzuszu - gorączka - utrata masy ciała - biegunka - zaparcie - nudności, wymioty - osłabienie - niedożywienie

WZJG - obraz kliniczny – biegunka – krew w stolcu – bóle brzucha zwłaszcza w podbrzuszu – nagłe parcie na stolec – gorączka – tachykardia – utrata masy ciała

Ciężki rzut WZJG, wymagający hospitalizacji (klasyfikacja wg Truelove'a i Wittsa): - liczba krwistych stolców na dobę ≥ 6 - tętno > 90/min - temperatura ciała > 37, 8ᵒ - hemoglobina <10, 5 g/dl - OB > 30 mm/h - CRP > 30 mg/l

NCh. ZJ - objawy pozajelitowe Występują u ok. 30% chorych Objawy związane z zaostrzeniem choroby to: • zapalenie stawów obwodowych • rumień guzowaty Objawy niezależne od aktywności NCh. ZJ to: • zgorzelinowe zapalenie skóry • zapalenie błony naczyniowej oka • zapalenie spojówek • zapalenie stawów obwodowych • zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa • pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

Ch. LC – przetoki okołoodbytowe • Proste przetoki okołoodbytowe • leczenie zabiegowe: rozcięcie przetoki lub setonowanie bez rozcięcia • metronidazol lub cyprofloksacyna • leki immunosupresyjne • Złożona choroba okolicy okołoodbytowej: – leczenie chirurgiczne: • nacinanie i setonowanie przetok, drenaż ropni • ciężka postać choroby: stomia odbarczająca – leczenie zachowawcze: • metronidazol lub cyprofloksacyna • leki immunosupresyjne • leki biologiczne Travis SPL et al. Gut 2006; 55 (suppl 1): 16 -35

Ch. LC - przetoki wewnętrzne • jelitowo-jelitowe • jelitowo-pęcherzowe • jelitowo-pochwowe

Przetoki - objawy Przetoki jelitowo-pęcherzowe • zapalenie pęcherza moczowego • wydalanie z moczem pęcherzyków gazu (pneumaturia) • wydalanie z moczem treści kałowej (fekaluria) • krwiomocz Przetoki jelitowo-pochwowe • upławy, zapalenie pochwy • nietrzymanie stolca • bolesne stosunki płciowe

Leczenie objawowych przetok wewnętrznych • Leczenie chirurgiczne postępowaniem z wyboru • Przy przeciwwskazaniach do leczenia operacyjnego: leki immunosupresyjne i/lub terapia biologiczna • Postępowanie po zamknięciu przetok: – leki immunosupresyjne (AZA / 6 MP) – w razie nieskuteczności: indukcja i leczenie podtrzymujące lekiem biologicznym w monoterapii lub w skojarzeniu z AZA/ 6 MP Travis SPL et al. Gut 2006; 55 (suppl 1): 16 -35

Objawy skórne Manifestacje skórne – rumień guzowaty zmiany najczęściej na podudziach, znikają nie zostawiając śladu związane z zaostrzeniem NCh. ZJ – zgorzelinowe zapalenie skóry każda lokalizacja nie jest związane z zaostrzeniem NCh. ZJ Leczenie • • GKS ogólnoustrojowo leki immunosupresyjne cyklosporyna lub leczenie biologiczne w razie niepowodzenia: takrolimus Travis SPL et al. Gut 2006; 55 (suppl 1): 16 -35

Zapalenie stawów obwodowych • tzw. jelitowe zapalenie stawów, dotyczy około 20% chorych na NCh. ZJ, częściej na Ch. LC • równa częstość występowania u obu płci • zapalenie stawów może mieć charakter wędrujący i nie prowadzi ono do trwałych zniekształceń zajętych stawów • najczęściej zajęte: stawy kolanowe, skokowe i nadgarstki • stawy są obrzęknięte, zaczerwienione i bolesne, nasilenie zmian stawowych najczęściej koreluje z aktywnością zapalną choroby jelit

Zapalenie stawów kręgosłupa • większość chorych stanowią mężczyźni, u 50 -70% obecny antygen HLA-B 27 • dolegliwości stawowe mogą wyprzedzać o wiele lat rozwój NCh. ZJ • objawy: ból pleców, połączony z uczuciem sztywności porannej oraz ograniczeniem ruchomości kręgosłupa • objawy mogą utrzymywać się mimo uzyskania remisji • u 25% chorych dodatkowo zapalenie tęczówki • zapaleniu stawów kręgosłupa może towarzyszyć zapalenie stawów biodrowych

Leczenie Ch. LC glikokortykosteroidy (GKS) azatiopryna / 6 -merkaptopuryna (AZA/ 6 MP) metotreksat (MTX) leki biologiczne preparaty 5 -ASA jako chemoprewencja raka j. grubego leczenie chirurgiczne w przypadku powikłań lub braku skuteczności leczenia farmakologicznego

Leczenie WZJG mesalazyna / sulfasalazyna glikokortykosteroidy azatiopryna / 6 -merkaptopuryna cyklosporyna leki biologiczne leczenie chirurgiczne w przypadku powikłań lub braku skuteczności leczenia farmakologicznego

Steroidooporność Aktywna choroba pomimo podawania prednizolonu w dawce 0, 75 mg/kg m. c. przez okres 4 tyg. lub Aktywna choroba pomimo podawania GKS i. v. przez 4 -5 dni w ciężkim rzucie Wskazane: - leki immunosupresyjne: AZA/ 6 MP lub MTX - gdy brak efektu i osiągnięcie remisji niemożliwe: leczenie biologiczne

Steroidozależność Nawrót choroby przy redukcji dawki prednizolonu poniżej 10 mg w ciągu 3 miesięcy od rozpoczęcia steroidoterapii lub Nawrót choroby w ciągu 3 miesięcy od zakończenia steroidoterapii Wskazane: - leki immunosupresyjne: AZA/ 6 MP lub MTX - gdy brak efektu i redukcja dawki steroidu niemożliwa: leczenie biologiczne

Programy terapeutyczne leczenia biologicznego Ch. LC i WZJG w Polsce

Program terapeutyczny leczenia biologicznego choroby Ch. LC Infliksymab (IFX) lub adalimumab (ADA) • • indukcja remisji terapia podtrzymująca do 12 miesięcy (ADA) lub do 24 miesięcy (IFX) Wskazania do terapii podtrzymującej: • skuteczność leczenia indukującego remisję • brak działań niepożądanych podczas leczenia

Infliksymab • chimeryczne ludzko-mysie przeciwciało monoklonalne anty-TNF- Dawkowanie: podawanie dożylne w 2 -godzinnym wlewie • • dawka indukcyjna 5 mg/kg m. c. w tygodniu 0 -2 -6 dawka podtrzymująca 5 mg/kg m. c. co 8 tygodni

Adalimumab • rekombinowane ludzkie, monoklonalne przeciwciało anty-TNF- Dawkowanie: podawanie podskórne • • dawka indukcyjna 160 mg i 80 mg w tyg. 0 i 2 dawka podtrzymująca 40 mg co 2 tygodnie

Wskazania do leczenia biologicznego w Ch. LC - Ciężka postać Ch. LC, z indeksem aktywności choroby (CDAI) powyżej 300, u chorych, którzy nie odpowiedzieli na pełny schemat leczenia glikokortykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi - Ch. LC z przetokami okołoodbytowymi bez poprawy po antybiotykoterapii, leczeniu chirurgicznym i immunosupresyjnym

Program terapeutyczny leczenia biologicznego WZJG infliksymab (IFX) lub wedolizumab (WED) (dostępny od 01. 05. 2018) - indukcja remisji ciężkiej postaci WZJG - terapia podtrzymująca WZJG do 52 tyg. (IFX) lub do 54 tyg. (WED) Wskazania do terapii podtrzymującej: - skuteczność leczenia indukującego remisję - brak działań niepożądanych podczas leczenia

Wedolizumab humanizowane monoklonalne przeciwciało Ig. G 1 przeciwko integrynie α 4β 7 dawkowanie: 300 mg i. v. w 0, 2 i 6 tygodniu, następnie co 8 tygodni w leczeniu podtrzymującym

Kwalifikacja do leczenia biologicznego - morfologia OB/CRP elektrolity, Asp. AT, Al. AT, kreatynina badanie ogólne moczu antygen HBs przeciwciała anty HCV antygen wirusa HIV próba tuberkulinowa / Quantiferon rtg klatki piersiowej EKG badania stolca badanie endoskopowe obliczenie wartości wskaźnika CDAI / Mayo

Przeciwwskazania do leczenia biologicznego • • gruźlica i inne przewlekłe choroby infekcyjne ropnie zwężenia strukturalne jelit zapalenie nerwu wzrokowego stwardnienie rozsiane niewydolność krążenia (NYHA III i IV) przebyty nowotwór niewydolność nerek i wątroby

Leczenie biologiczne NCh. ZJ - dane z badań klinicznych wykazują wpływ terapii biologicznej na zmniejszenie częstości hospitalizacji - wszystkie dostępne leki biologiczne maja podobną skuteczność i profil bezpieczeństwa - wybór zależy od doświadczeń ośrodka, preferowanej drogi podawania leku i czasu trwania terapii

Podsumowanie - wzrastająca zachorowalność na NCh. ZJ - częste objawy pozajelitowe - terapia biologiczna wyborem, gdy nieskuteczne inne metody leczenia zachowawczego - ważny nadzór onkologiczny u chorych na WZJG i z Ch. LC z zajęciem jelita grubego