NIEDOKRWISTOCI DONATA URBANIAKKUJDA Rodzaje niedokrwistoci 1 Niedokrwisto pokrwotoczna

NIEDOKRWISTOŚCI DONATA URBANIAK-KUJDA

Rodzaje niedokrwistości: 1. Niedokrwistość pokrwotoczna 2. Niedokrwistość z niedoboru Fe 3. Niedokrwistość megaloblastyczna: z niedoboru witaminy B 12, kwasu foliowego, 4. Niedokrwistość syderoblastyczna 5. Niedokrwistość chorób przewlekłych (ACD) 6. Niedokrwistości hemolityczne: wrodzone: defekty błony komórkowej: sferocytoza, owalocytoza, enzymopatie: niedobór dehydrogenazy glukozo-6 -fosforanowej, kinazy pirogronianowej, hemoglobinopatie: methemoglobinemia, talasemie, sierpowatokrwinkowa, 7. Niedokrwistości hemolityczne nabyte: immunologiczne: autoimmunologiczna z przeciwciałami typu ciepłego, typu zimnego, z alloimmunizacji, nieimmunologiczne: TTP, DIC, mikroangiopatyczna, nocna napadowa hemoglobinuria (PNH) 8. Niedokrwistość aplastyczna

PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI ➤łagodna Hb 10 -12 g/dl, M- 13. 5 g/dl ➤umiarkowana Hb 8 -9, 9 g/dl ➤ciężka Hb 6. 5 -7, 9 g/dl ➤zagrażając życiu Hb , 6, 5 g/dl

Niedokrwistość pokrwotoczna Przyczyna - ostra lub przewlekła utrata krwi, Krwawienie ostre – wymaga przetoczenia >10 j KKCz w ciągu 24 h. Utrata 1, 5 -2 l krwi wywołuje objawy wstrząsu hipowolemicznego. Badania: morfologia krwi ( niedokrwistość normocytowa, normochromiczna), podwyższona liczba leukocytów, mielogram, Fe, EPO, układ krzepnięcia ( fibrynogen, APTT, PT). Leczenie: przyczynowe, podawanie płynów krwiozastępczych, KKCz, FFP, krioprecypitatu, KKP.

Niedokrwistość z niedoboru Fe Przyczyna: utrata krwi, zwiększone zapotrzebowanie, upośledzone wchłanianie z p. pokarmowego, H. Pylori, mutacja genu MT-2 białka regulującego hepcydynę - dziedziczenie autosomalne recesywnie. Objawy: suchość, bladość skóry, kruche paznokcie, łamliwe włosy, wygładzenie języka Badania: morfologia krwi ( niedokrwistość hipochromiczna), zmniejszenie MCV, MCHC, mielogram- opcjonalnie, stężenie Fe, ferrytyny, TIBC, wysycenie transferryny, s. Tf. R, badanie na krew utajoną w stolcu, endoskopia p. pok. Badania obrazowe p. pok. gdy są pwskazania do badań endoskopowych, badanie moczu,

Niedokrwistość z niedoboru Fe Leczenie: doustne preparaty Fe+2 – zalecana dawka 150 -200 mg Fe, pozajelitowe preparaty Fe+3 . Dawkę Fe ustala się na podstawie wzoru Niedobór= masa ciała (kg) x 2, 4 x [docelowe stężenie Hb(g/dl)- aktualne stężenie Hb] + zapasy tkankowe 500 mg. Kobiety w ciąży powinny przyjmować Fe w dawce 30 mg/d a w razie niedoboru 100 -200 mg/d. Nie należy podawać Fe dożylnie.

NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE Przyczyny: dieta, wrodzony niedobór lub nieprawidłowość cz. Castle’a, zakażenie H. pylori, resekcja jelita krętego, gastrektomia, operacje bariatryczne, ch. Leśniowskiego Crohna, przewlekłe zapalenie trzustki, zespół Zollingera i Ellisona, leki: metformia IPP, niedobrór transkobalminy. Niedokrwistość Addisona i Biermera – obecność autoprzeciwciał przeciwko cz. wewnętrznemu Castle’a, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka- autoprzeciwciała przeciwko k. okładzinowym żołądka, wrodzona. Objawy: utrata smaku, pieczenie języka, nudności, zaparcia lub biegunka, objawy neurologiczne: parestezje rąk i stóp, drętwienie kończyn, utrata czucia wibracji i czucia głębokiego, niestabilność chodu, zaburzenia mikcji, osłabienie wzroku, hipotonia mięśni, objawy psychiatryczne: zaburzenia funkcji poznawczych, depresja, mania, zażółcenie powłok skóry, niepłodność,

1. Z NIEDOBORU WIT. B 12 Badania: morfologia, MCV> 100 fl, retikulocytopenia, leukopenia z neutropenią, umiarkowana małopłytkowość, mielogram- odnowa megaloblastyczna, stężenie Vit. B 12, homocysteina, LDH, haptoglobina, bilirubina, Fe, autoprzeciwciała przeciwko k. okładzinowym żołądka, przeciw IF. Leczenie: substytucja wit. B 12 1000 ug i. m. 1 xdz przez 7 -14 dni, następnie 1 xtydz. do ustąpienia niedokrwistości, leczenie podtrzymujące 1 x miesiąc doustnie w dużych dawkach 10002000 ug/d.

2. Z NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO Przyczyny: niewłaściwa dieta, zmniejszone wchłanianie- choroba Leśniowskiego Crohna, marskość wątroby, leki, (fenytoina, sulfasalazyna, metotrexat, trimetoprim), alkoholizm, niedobór cynku, zwiększona utrata (dializa, niedokrwistości hemolityczne) Badania: morfologia, mielogram, stężenie kwasu foliowego, badania w kierunku hemolizy, Fe, Leczenie: leczenie choroby podstawowej, dieta bogata w kwas foliowy, suplementacja kwasu foliowego.

NIEDOKRWISTOŚĆ SYDEROBLASTYCZNA Nabyta klonalna: RARS zaliczana do zespołu mielodysplastycznego, RARS-T z nadpłytkowościa zaliczana do MDS/MPS z mutacją JAK 2, syderoblasty występują także w CML, OMF Nabyta odwracalna: polekowa, w niedoborze Cu, alkoholizm, zatrucie Zn, Pb Wrodzone: zaburzenia syntezy hemu, tiaminy, Objawy: przeładowania Fe, cukrzyca, niewydolność serca, powiększenie wątroby, śledziony Badania: morfologia, mielogram obecność syderoblastów pierścieniowatych, badania cytogenetyczne, stężenie ferrytyny, Fe, Leczenie: postać wrodzona – Vit. B 6 50 -200 mg/d, kwas foliowy gdy stwierdza się niedobór, nabyte- usunięcie przyczyny,

NIEDOKRWISTOŚĆ CHORÓB PRZEWLEKŁYCH (ACD) Przyczyny: zakażenia bakteryjne, pasożytnicze, grzybicze, nowotwory, choroby autoimmunologiczne, przewlekłe zakażenia dróg moczowych Objawy: związane z chorobą podstawową i objawy niedokrwistości Badania: morfologia, retikulocyty, mielogram, OB, Fe, CRP, TIBC, wysycenie transferryny, ferrytyna, s. Tf. R, hepcydyna, EPO, Leczenie: choroby podstawowej, suplementacja Fe gdy niskie stężenie, ESA,

Wrodzone niedokrwistości hemolityczne 1. Sferocytoza wrodzona ( choroba Minkowskiego i Chauffarda) - dziedziczy się jako cecha autosomalna dominująca. Objawy: żółtaczka, powiększenie wątroby, śledziony, czaszka wieżowata, podniebienie gotyckie, postać łagodna, umiarkowana, ciężka, powikłania: owrzodzenia k. dolnych, kardiomiopatia, Badania: morfologia obecność sferocytów, oporność osmotyczna, retikulocytoza, zwiększenie MCHC, cechy hemolizy ( LDH, bilirubina, haptoglobina, urobilinogen, strekobilinogen, BOC ujemny, usg jamy brzusznej – kamica pęcherzyka żółciowego Leczenie: substytucja KKCz, suplementacja kw. foliowego, splenektomia,

2. Niedobór dehydrogenazy glukozo-6 - fosforanowej G-6 -PD Hemolizę mogą wywołać leki p-malaryczne, sulfonamidy, nitrofurantoina, Vit. C, doksorubicyna, inne związki – błękit metylenowy, rośliny strączkowe (fawizm), zakażenie bakteryjne i wirusowe. Objawy: przewlekła hemoliza, klasa I, <10% aktywność G-6 -PD, hemoliza występuje przejściowo, klasa II – znaczny niedobór G-6 -PD, przejściowa hemoliza występuje po ekspozycji na leki, klasa III, niedobór G-6 -PD 10 -60%. Badania: morfologia, obecność ciałek Heinza w cytoplazmie erytrocytów, retikulocytoza, niedobór G-6 -PD - nie oznacza się podczas hemolizy. Leczenie: unikanie czynników wywołujących hemolizę, suplementacja kwasu foliowego, KKCz, splenektomia.

3. NIEDOBÓR KINAZY PIROGRONIANOWEJ Objawy: wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, zgon noworodka po porodzie, hemoliza może być łagodna, skompensowana lub ciężka zagrażająca życiu Badania: jw. , oznaczenie aktywności PK Leczenie: suplementacja kwasu foliowego, KKCz, splenektomia

4. METHEMOGLOBINEMIA Obecność w hemie Fe+3 , które nie przyłącza się do tlenu, postacie wrodzone i nabyte. Nabyte: leki: nitroprusydek sodu, sulfonamidy, lidokaina, dapson, rasburykaza, nitrogliceryna, NO, Objawy: zależą od stężenia methemoglobiny, <40% -bez objawów, 40 -50% - duszność wysiłkowa, tachykardia, ból i zawroty głowy, 60 -70%- senność, śpiączka, >70%- zaburzenia oddychania, utrata świadomości, zawroty głowy, wstrząs, zgon, sinica występuje gdy stężenie methemoglobiny wynosi >1, 5 g/dl Badania: jw. , zwiększone stężenie methemoglobiny, Leczenie: odstawić leki , błękit metylenowy 1 -2 mg/kg i. v. w ciągu 5 min, wymienne przetaczanie krwi, oksygenacja hiperbaryczną, po podaniu dapsonu zaleca się cymetydynę 400 mg 2 xz p. o.

5. TALASEMIE ( NIEDOKRWISTOŚCI TARCZOWATOKRWINKOWE) Wywołana przez nieprawidłową syntezę łańcuchów globiny w Hb. Talasemia Dziedziczy się jako postać autosomalna i recesywna Postać heterozygotyczna talasemia minor Objawy: powiększenie śledziony w 1 rż, Postać homozygotyczna talasemia major Objawy: pojawiają się między 3 -6 miesiącem życia: żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony, owrzodzenie skóry w okolicy kostek, kamica żółciowa, twarz mongoidalna, zakażenia, złamania kości, Badania: niedokrwistość mikrocytowa, hipochromiczna, Fe, ferrytyna, brak Hb. A, zwiększone stężęnie Hb. F, Leczenie: KKCz, splenektomia, suplementacja kwasu foliowego, Zn, Vit. C, allo. BMT, deferoksamina, deferazyroks,

6. NIEDOKRWISTOŚĆ SIERPOWATOKRWINKOWA (SCD) Obecność nieprawidłowej Hb. S Objawy: żółtaczka, przełomy aplastyczne, ( wywołane zakażeniem parwowirusem B 19), hemolityczne, sekwestracyjne ( hipersplenizm), powiększenie serca, opóźnienie rozwoju, niedokrwienie tkanek ( zatory)- ból rąk i stóp, obrzęk śródręcza i śródstopia, zatory w płucach, śledzionie, nerkach, wątrobie, sercu, mózgu, owrzodzenie skóry, priapizm, Badania: morfologia, MCV zwiększone, obecność ciałek Howella i Jolly’ego w erytrocytach, Leczenie: profilaktyka zakażeń ( szczepienia przeciwko Str. Pneumoniae, H. Influenzae, HBV, grypie), substytucja kwasem foliowym, leki p-bólowe NLPZ, opioidy, antagoniści vit. K (INR 1, 5), heparyna, KKCz, transfuzje wymienne ( erytrocytofereza), leki zmniejszające stężenie żelaza, ostrożnie z zabiegami operacyjnymi, hydroxycarbamid 15 -20 mg/kg/d przez 16 tyg. Pobudza proliferację i dojrzewanie prekursorów układu erytroblastycznego, allo-HCT,

NIEDOKRWISTOŚĆ HEMOLITYCZNA AUTOIMMUNOLOGICZNA 1. Niedokrwistość hemolityczna z przeciwciałami typu ciepłego Przeciwciała klasy Ig. G z dopełniaczem lub sam dopełniacz opłaszczają erytrocyty, erytrocyty są niszczone przez monocyty i makrofagi śledziony – hemoliza zewnątrznaczyniowa Przyczyny: samoistne, w przebiegu chorób układowych, SLE, CLL, CVID, zakażeń, leki, po allo-BMT, po przetoczeniu KKCz, Objawy: niedokrwistości hemolitycznej, niedotlenienia tkanek, obrzęk płuc, zawał serca, zaburzenia rytmu serca, Badania: morfologia, retikulocyty, z. Evansa gdy współistnieje małopłytkowość z autoimmunizacji, BOC dodatni, p-ciała anty-Ig. G lub anty-C 3 d, anty-Ig. A, LDH, haptoglobina, Leczenie: choroby podstawowej, farmakologiczne: GKS, azatiopryna, CPD, CSA, MMF, rytuksymab, danazol, splenektomia, IVIG, KKCz,

2. NIEDOKRWISTOŚĆ HEMOLITYCZNA Z PRZECIWCIAŁAMI TYPU ZIMNEGO Przeciwciała klasy Ig. M, rzadko Ig. A mają powinowactwo do dopełniacza, występują w CLL, chłoniakach nieziarniczych, mononukleozie, zapaleniu płuc wywołanym przez Mycoplasma pneumoniae. Wykazują aktywność w temperaturze 4 st. Objawy: towarzyszące chłoniakowi lub zakażeniom, akrocyjanoza nosa, uszu, palców, owrzodzenia skóry, ból, objawy ustępują po ogrzaniu, Badania: morfologia, makrocytoza, mielogram, BOC, białko monoklonalne, elektroforeza białek, immunofiksacja, Leczenie: choroby podstawowej, unikanie ekspozycji na zimno, KKCz, unikanie podawania KKP i FFP ( obecność dopełniacza), suplementacja kwasu foliowego, Leki: CPD, rytuksymab, chlorambucyl, plazmafereza. GKS i splenektomia – nieskuteczne,

Nocna napadowa hemoglobinuria (PNH) Zwiększona wrażliwość krwinek na działanie dopełniacza, mutacja genu PIGA na chromosomie X prowadzi do niedoboru GPI w błonach komórkowych. Brak białek regulujących czynność dopełniacza CD 55, CD 59 – prowadzi do wrażliwości erytrocytów, leukocytów, płytek na działanie dopełniacza. Trzy populacje komórek I. o prawidłowym wiązaniu białek przez GPI II. z częściowym niedoborem III. z niedoborem całkowitym Trzy postacie 1. klasyczna >50% populacji granulocytów bez GPI, wenątrznaczyniowa hemoliza 2. niewielka <10% granulocytów bez GPI, w przebiegu innej choroby (AA, MDS) 3. subkliniczna <1% populacji granulocytów bez GPI, cechy niewydolności szpiku bez hemolizy

Objawy: 1. Objawy związane z hemolizą, ciemny mocz oddawany w nocy, dystonia mięśni gładkich- ból brzucha, dysfagia, impotencja, ostra lub przewlekła niewydolność nerek, 2. Zakrzepica żylna: żyły wrotnej, żył wątrobowych, ( zespół Budda i Chiariego), żył śledzionowych, żył obwodowych, żył mózgowych 3. Objawy niewydolności szpiku Badania: morfologia, pancytopenia, mielogram, badanie immunofenotypowe erytrocytów, granulocytów, Leczenie: Ekulizumab – humanizowane przeciwciało monoklonalne wiążące się ze składową C 5 dopełniacza, leczenie bezterminowe, allo-HCT, leczenie wspomagające: KKCz, Fe, kwas foliowy przy niedoborze, EPO, G-CSF, prednison, androgeny- danazol profilaktyka p-zakrzepowa,

Niedokrwistość aplastyczna Postać pierwotna: n. Fanconiego, z. Diamonda i Blackfana, z. Dubowitza Postacie wtórne: postać idiopatyczna, WZW, promieniowanie jonizujące, substancje chemiczne, leki, zakażenia wirusowe, choroby tkanki łącznej, przełomy aplastyczne w niedokrwistości hemolitycznej, ciąża Stopień ciężkości 1. nieciężka : neutrofile 1, 5 G/l, pł <50, 0 G/l, retikulocyty < 60 000 2. ciężka : neutrofile <0, 5 G/l, płytki < 20, 0 G/l, retikulocyty < 20 000 3. bardzo ciężka : neutrofile <0, 2 G/l, płytki < 20, 0 G/l, retikulocycyty < 10 000

Objawy: niedokrwistości i niedotlenienia narządów, gorączka neutropeniczna, małopłytkowość Badania: morfologia, mielogram, badanie cytogenetyczne, immunofenotypowe, stężenie Vit. B 12, kwasu foliowego, wirusów, Leczenie: allo-transplantacja krwiotwórczych komórek macierzystych, leczenie immunosupresyjne, androgeny, eltrombopag, leczenie wspomagające KKCz, KKP, profilaktyka zakażeń bakteryjnych i grzybiczych,