Niedobr witaminy D konsekwencje kliniczne kolejny czynnik ryzyka
Niedobór witaminy D: • konsekwencje kliniczne • kolejny czynnik ryzyka chorób serca i naczyń ? Piotr Głuszko
Witamina D: metabolizm i mechanizm działania ----------------------------------------------- Produkty działania promieni UV B na ergosterol roślinny: na 7 dehydrocholesterol w skórze: Ergokalcyferol (D 2) Cholekalcyferol (D 3) 95% suplement diety tłuszcz rybi, także suplement diety
Witamina D: metabolizm i mechanizm działania ----------------------------------------------- Witamina D przekształcona w 25 (OH) D, główny metabolit krążący we krwi, najlepiej odzwierciedla podaż i endogenną syntezę 25(0 H) D przekształcona w najbardziej aktywną formę 1, 25(0 H)2 D regulującą > 200 genów
Witamina D: metabolizm i mechanizm działania -----------------------------------------------lokalnie komórki mięśniowki naczyń, śródbłonka, makrofagi, komórki sutka, jelita, stercza mogą produkować aktywną 1, 25 (0 H)2 D 24, 25 (OH)2 D 1, 25 (0 H)2 D parathormon DZIAŁANIE ENDOKRYNNE homeostaza wapniowofosforanowa DZIAŁANIE AUTOKRYNNE parakrynne lokalne
Witamina D: metabolizm i mechanizm działania ----------------------------------------------- 1, 25 (0 H)2 D regulacja gospodarki mineralnej Dziala głównie poprzez receptor VDR (jelito, kość, nerka, przytarczyce), • wzmaga jelitową absorpcję wapnia i fosforanów • zapewnia prawidłową mineralizację kości , kształtowanie zębów • jest czynnikiem stymulującym osteoblasty (ale wzmaga ekspresję RANKL) • w obecności wyższych stężeń parathormonu pobudza osteoklasty • w nerkach reguluje wlasną syntezę i powst. 24, 25(OH)2 D • hamuje syntezę i wydzielanie PTH (które jest stymulowane niskim stężeniem wapnia we krwi)
Witamina D: metabolizm i mechanizm działania ----------------------------------------------- Działania „nieklasyczne” także poprzez receptory VDR działa na trzustkę, nadnercza, gonady, tarczycę, przysadkę (reguluje wydzielanie) dziala na keratynocyty skóry, makrofagi, komórki układu odpornościowego, krwiotwórczego, komórki mięśnia sercowego, śródbłonka naczyń - regulując funkcję i proliferację spowalnia „starzenie” się neuronów (SM? ), normalizuje odpowiedź immunologiczną : rzs, infekcje rola w cukrzycy, w patogenezie nadciśnienia, chorób serca i naczyń hamuje proliferację (faza G 1) komórek nowotworowych : raka piersi, prostaty, jajnika, jelita grubego, nawet czerniaka
Niedobory witaminy D: ------------------------------------------------- • krzywica (dzieci, młodzież) • osteomalacja • osteoporoza • zły stan uzębienia • osłabienie słuchu • zapalenia skóry • zmniejszenie odporności na infekcje • nerwice, przewodnictwo nerwowe, • osłabienie mięśni • zmniejszenie sprawności ruchowej (upadki, urazy) • choroby z autoimmunizacji (? ) • wzrost ryzyka nowotworów • wzrost ryzyka chorób serca i naczyń
Przyczyny niedoboru witaminy D ------------------------------------------------ osoby starsze - ciemna pigmentacja skóry - brak ekspozycji na światło słoneczne warunki pracy, mieszkania szerokość geograficzna (im dalej od równika…) jesień, zima filtry kosmetyczne zanieczyszczenie powietrza - otyłość - zaburzenia wchłaniania, niedobory pokarmowe - choroby nerek - choroby wątroby
Jędrzej Śniadecki lekarz i przyrodnik, ok. 1822 opisuje związek pomiędzy brakiem ekspozycji na światło słoneczne a krzywicą u dzieci
OSTEOMALACJA • uogólniony ból kości, • tkliwość uciskowa • deformacje szkieletu • osłabienie, ból mięśni Leczenie ergokalciferol Vit. D 2 cholekalciferol Vit D 3 inne przyczynowe
osteoporoza : ból przewlekły - niesprawność - depresja
Pandemia niedoboru witaminy D - problem światowy ----------------------------------------------- stężenie 25 (OH) D w surowicy ____________________________ < 10 ng / ml 10 -20 ng / ml 21 -29 ng / ml > 30 ng / ml > 150 ng / ml ciężki niedobór niewystarczające stężenie prawidłowe („ norma”) toksyczne > 30 ng / ml < 75 nmol/ L 25 (OH) D (nie powoduje wzrostu PTH)
Pandemia niedoboru witaminy D - problem światowy ----------------------------------------------- National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) USA niedobór < 20 ng / ml 25% - 57% dorosłych Napiórkowska L. , Budlewski T i wsp. Ortop. Traum. Reh. 2009, l 51 Polska (Warszawa) 319 kobiet 60 – 90 lat > 30 ng/ml 3, 8% 20 -30 ng/ml 12, 8% <20 ng/ml 83, 4% Inne badania: Europa, Indie, Australia, Azja 30 – 50 % dzieci, także dorośli
Incidence Rates for Vertebral, Wrist & Hip Fractures in Women after Age 50 Annual incidence per 1000 women -Ryzyko upadków narasta z wiekiem >65 L: 1 upadek rocznie u 30% osób 40 >80 L: 1 upadek rocznie u 50% ( w tym 5 -6% złamań) Vertebrae 30 20 Hip 10 Wrist 50 60 70 80 Age (Years) Wasnich RD, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4 th edition, 1999
Starzenie się jest związane ze zmniejszoną zawartością 7 – dehydrocholesterolu w skórze, mniej receptorów VDR w innych tkankach osoba 70 - letnia produkuje 75% witaminy D mniej niż 20 –letnia Holick M. F i wsp. Am. J. Clin. Nutr. 2004, 80, 1678 -88 pierwsze objawy niedoboru witaminy D mialgia, miopatia – osłabienie mięśni meta- analiza 5 randomizowanych badań klinicznych: suplementacja wit. D poprawia siłę i funkcję mięśni, zmniejsza ryzyko upadków Bischoff-Ferrari H. D. i wsp. JAMA, 2004, 291, 1999 -2006
Działanie 1, 25 (OH)2 D na mięśnie szkieletowe ------------------------------------------------niedobór = sarkopenia • mniejsza ekspresja VDR w mięśniach (Bischoff-Ferrari H. A. i wsp. J. Bone. Min. Res. 2004) • mniej IGF-1, wzrost IL-6, TNFα ( Grounds M. D. Biogerontology. 2002, 3, 19 – 24) • redukcja liczby włókien mięśniowych typu II A u osób starszych w szybkich jednostkach motorycznych ( Sorensen O. H. i wsp. Clin. Science 1979, 56 ) • zaburzenie regulacji Ca** na poziomie komórkowym, upośl. skurczu, • zaburzenia koordynacji nerwowo -mięśniowej
Dukas L. i wsp. Alfacalcidol reduces the number of fallers in a communitydwelling elderly population with a minimum calcium intake. J. Am. Geriatr. Soc. 2004, 52, 230 – 236 ---------------------------------------------------- Szwajcaria: 191 kobiet i 187 mężczyzn, wiek średnio 75 lat Leczenie: 1 mcg alfakalcidol /dz lub placebo przez 9 miesięcy Wyniki: # w grupie leczonych alfakalcidolem mniej osób, które upadly: (iloraz szans) OR 0, 45; 95% CI 0. 21 - 0. 97 # mniej upadków w tej grupie: OR 0, 46; 95% CI 0. 22 – 0, 99 Bischoff-Ferrari H. A. i wsp. Effect of vitamin D on falls. JAMA 2004, 291, 1999 --------------------------------------------------- metaanaliza 3 badań. osób leczonych cholekalciferolem (D 3) lub 1, 25 (OH) D Wynik: zmniejszenie liczby upadków w obu grupach istotna redukcja liczby osób, które upadły w grupie z hormonem
National Health and Nutrition Examination Survey III (1988 -1994) rejestr 16 603 osób : obniżenie stężenia 25 (OH) D koreluje z występowaniem nadciśnienia, cukrzycy, miażdżycy, z zawałami serca, udarami mózgu, zastoinową niewydolnością serca, mikroalbuminurią Kendrick J. i wsp. Atherosclerosis 2008, doi: 10. 1016 (on line)
Niedobór witaminy D wzmaga ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (CVD) Wang. T. J i wsp. Circulation, 2008, 117, 503 – 11. Framingham Offspring Study: 1739 badanych bez CVD w dniu „ 0”, obserwacja przez 5, 4 lat , grupa z nadciśnieniem A ( Kaplan – Meier curves)
Niedobór witaminy D wzmaga ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (CVD) Wang. T. J i wsp. Circulation, 2008, 117, 503 – 11. Framingham Offspring Study: 1739 badanych bez CVD w dniu „ 0”, obserwacja przez 5, 4 lat , bez nadciśnienia B
Hazard względny ( ryzyko względne) wystąpienia CVD w zależności od stężenia 25(OH)D we krwi pacjentów
Działanie 1, 25 (OH)2 D na serce i naczynia ----------------------------------------------- hamowanie układu renina - angiotensyna –aldosteron (RAAS) - reguluje PTH: nadmiar PTH kalcyfikacja naczyń (ale i hiperfosfatemia i niedobór PTH także wzrost ryzyka CVD) - działanie przeciwzapalne: regulacja cytokin; IL-6 , TNF , CRP , NF-k B , MMPs, IFN-γ , IL-10 - hamowanie proliferacji mięśniówki naczyń - hamowanie proliferacji kardiomiocytów, redukcja przerostu l. komory (LVH) - redukuje ryzyko pęknięcia płytki miażdżycowej ? Giovannuci E. i wsp. Arch. Int. Med. . 2008, 168, 1174 2 x wzrost ryzyka zawalu serca u mężczyzn z niedoborem wit. D Dobnig H i wsp. Arch. Int. Med. . 2008. 168, 1340 2 x wzrost ryzyka zgonu z powodu CVD ( 3258 osób, 7, 7 lat obs. )
Metaanaliza 18 badań klinicznych ( ok. 57 000 pacjentów) podawanie > 500 IU / dziennie zmniejsza ryzyko zgonu CVD Autier P. i wsp. Arch. Int. Med. . 2007, 167, 1730 Prewencja niedoborow witaminy D i leczenie ---------------------------------------------Wskazówki (prewencyjne) w USA: - osoby 50 -70 lat : witamina D 400 IU /dz doustnie - osoby > 70 lat : witamina D 600 IU/ dz doustnie to mało ! wielu ekspertów sugeruje: 1000 – 2000 IU/ dz u wszystkich prawdopodobnie nawet dawka dzienna 10 000 IU jest bezpieczna (Hathcock J. N. i wsp. Am. J. Clin. Nutr. 2007. 85, 6) – mam wątpliwości - ekspozycja na światlo słoneczne (twarz, ręce) 5 – 10 min = 3000 IU D 3
Leczenie niedoborów ---------------------------------------------50 000 IU D 2 lub D 3 doustnie 1 x w tygodniu przez 8 -12 tygodni terapia podtrzymujaca : 50 000 IU co 2 tygodnie lub 2000 IU/ dz.
Witaminy D dostępne w Polsce; DEVIKAP – krople 15 000 IU/ ml (jedna kropla = 500 IU) JUVIT - krople 20 000 IU/ml (jedna kropla = 590 IU) Vigantol - krople (jedna kropla = 670 IU) Vigantoletten – tbl a 500 IU - tbl a 1000 IU Alfakalcydol [1 (OH) D 3] kaps. a 1 mcg (mikrogram) kaps. a 0, 25 mcg Wskazany monitoring w surowicy Ca**, fosforu, 25 (0 H) D, oznaczać GFR, inne wg wskazań
- Slides: 27