Nhle phody bin NPB onemocnn postihujci do t
Náhle příhody břišní
NPB- onemocnění postihujíci do té doby zdravého jedince • • Náhly vznik Rýchly průběh Většinou vyžadují včasný chir. zásah Mohou skončit úmrtín, těžkými komplikacemi, kt. mohou mít celoživotní následky
Rozdělení NPB NEÚRAZOVÉ • Zánětlivé ohraničené na orgán přechazejíci na okolí difuzní zánět pobřišnice • Ileozní ileus mechanický ileus neurogénní Ileus cévní • Krvácení do GIT • Gynekologické • Perioperační ÚRAZOVÉ • Perforace GIT • Hemoperitoneum • Smíšená forma perforace+hemoperitoneum
Symptomatologie NPB SUBJEKTÍVNE OBJEKTIVNÍ • BOLEST-viscerální- orgánová, • Chovaní a poloha- psoatový příznak • Výraz obličeje - Waringovo-Griffithovo zn. splanchnická, vegetatívne nervy, kolikvovita, nemá přesnou lokalizaci -somatická- dráždením pobřišnice, presná lokalizace má maximum • NAUZEA, ZVRACENÍ • Zástava odchodu plynů a stolice, meléna, enterorhagie • DALŠÍ- škytavka, frenikový príznak, močení, slabost. . . - Halstedovo zn. - Walzelovo zn • Tepová frekvence • Teplota- Lennanderovo zn.
Vyšetrovací metódy u NPB • • ANAMNÉZA Vyšetření břicha: 5 P, RTG USG CT Endofibroskopie Urgentní laparoskopie Laboratorní vyšetření
Klinika při zánětu pobřišnice • • • Relativní tachykardie Défense musculaire Lennanderovo teplotní zn. Pleniesovo zn. Blumbergův příznak Rovsingů příznak I, II Psoatový pťíznak Murphyho manéver Obturatorový příznak
Diff. Dg. NPB • Bolestivost v nadbřišku: ac. appe, ac. cholecystitis, perforovaný GD vřed, ac. pancreatitis, IM, pleuropneumonie…. • Pr. podbříško: ac. appe, ac. gastroenterititis, pr. ren. kolika, ac. cholecystitis, perforovaný vřed GD, lymfadenitis mesenterialis, pravostranná adnexititída, mimodeložní těhotľnství, torze cysty váječníku, M. Crohn, karcinóm céka, UK, ileus • Bolestivost levého podbřiška- renální kolika, ileus UK , diverticulitis
Infekce u NPB • Nejzávažnější komplikace při léčení NPB • Na jejích vzniku mají podílí st. základního onemocnění, povaha a virulence baktérií, celkový stav nemocného, nevhodná volba operační techniky • SEPSE : TT> 38°C nebo <36°C Tepová frekvence > 90/min dechová frkvence >20/min Pa. CO 2 < 43 k. Pa leukocytóza > 12 x 10 9 nebo < 4 x 10 9 • TĚŽKÁ SEPSE: jako sepse +zmeny vědomí a chování, dysfunke nebo hypoperfuze orgánů, hypotenze –systolický tlak < 90 mm Hg • SEPTICKÝ ŠOK: ako u předešlýcj + hypotenze nereagujíci na doplnění V tekutín,
1. NPB zánětlivé • Appendicitis acuta- postihuje 7 -10% populace, (zánět katarální, flegmonózní, gangrenózní, perforans) Příčiny: obstrukce lumenu, zánětlivé střevní onemocnění, cudzie telesá, zriedkavo zanesením infekce hematogénně KO: dyskomfort v břiše, tlak až křeče nauzea, nechutenství, zvracení, zhoršení bolesti při chůzi, pohybu, kašli… APPE u dětí, více než 90% NPB, DG: anamnéza, fyz. vyš. , Lennanderovo zn, Plenies, Blumberg, Rovsing, FW, CRP, leu, USG
• Positio - retrocaecalis 64% pelvina 32 % retrolaterocaecalis 2% mediocaecalis preilealis 1% mediocaecalis retroilealis 0, 5% • Komplikace: Periappendicitis Periappendikulárni infiltrát Appendikulární hlíza Perforační difuzní zánět pobříšnice Pylephlebitis • Terapie- chirurgická terapie, operační revize je indikovaná vždy tam , kde nelze zánět appendixu bezpečně vyloučit
Cholecystitis acuta • KO: u 75% předchází žlučníková kolika, subfebrilní teplota, nauzea, zvracení, u 10% subikterus, Murpyho znamení, leukocytóza, elevace Br, ALP, GMT, na RTG lze u 20% prokázat lithiazu, USG, • Komplikace: empyém, gangéna, perforace… • Terapie: panuje nejednota, u 60 -70% se onemocnění spontánně sklidní přístup založen na observaci, vyčkávat s plánem provést elektivní cholecystektomií. Urgentní zásah při podezrení na komplikace při konzervativní léčbě, nebo klinický sa horšícího nemocného. • Konzervatívna terapie- vyloučit po. příjem, spagmoanalgetika, obklady, • Operačníí terapie- Akutní cholecystektomie- doporučuje sa do 72 h od začátku onemocnení, v počátku nebývajú ještě významní anatomické změny -Urgentní cholecystektomie- při hrozící nebo zřejmé perforaci • Prognóza: celková letalita- kolem 5%, většina 60 let a víc + diabetici, konkrementy ve žlučovodu jsou prokázaný u 15% nemocných s akutní cholecystitis- může součastná cholangitída, ac. pankreatitída…
Perforace vředu žaludku a duodena • Anamnéza, prudká iniciální bolest, tachykaride, trojfázovost symptomatologie 1, prudký nástup bolesti (2 -4 h) 2, relatativní zlepšení(2 -6 h) 3, zn. dif. zánětu pobřišníce • E: HCl, nedostatečně chráněna sliznice, h. pylori peptický vřed (G+D, jícen, GEA, Meckelov diver. ) Perforace vředu u 0, 5% lidí s vředovou chor. 10 x častejí muži, než ženy. perforace najmě na přední straně, na zadní steně spíš tendence k penetraci a krvácení
• KO+DG: U 80% pozitivní anamnéza vřed. choroby, vznik prudké bolesti v nadbřišku, zchváceny, opocený, bráni se pohybu, prudká bolest- reakce chemického dráždění pobřišnice kyselým žal. obsahom , pankreatické E, žlč , tachykardia, povrchní zrychleny dech. , svalvá defense, poklepová bolest. , leukocytóza, RTG ( pneumoperitoneum- nemusí se objevit- asi u 2030%, především u perforace D) DIFF. Dg: krytá perforace vředu, perfor ovaná APPE, ac. pankreatitída, cholecystitis…. Terapie: krytá perforace- konzervativně za trvalé observace (parent. výživa, sonda, obklady, antagonisty H 2 Rc. , PPI, antacidá) , Chirurgický výkon
Diverculitis acuta • Asi 60% populace trpí v dospelosti diverticulární chorobou, často o něj neví a přicházejí s prvním atakem nemoci • KO: Náhle vzniklá bolest v levém podbříšku, začátek má kolikvovity charakter, odchod stolice s přěsí krve, subfebrilní, leu, CRP, RTG, CT • DD: adnexitida, metridída, perforovaný nádor • TH: Observace, plná parenterální výživa, obklady, rifaximín, během 24 -48 h by mělo dojít k ústupu obtíží, drénovaní, resekce, hartmanova op. ,
Pancreatitis acuta • Akutní zánět slinivky náhle vzniklé bolesti v epig. , nauzea, zvracení, AMS, LPS, Leu, CRP, Anamnesticky- dietní chyba alkohol (60%) onemocnení žluč cest (30%) • Muži 30 -50 let, přibýva mladých, - 80% intersticiální edematozní zánět - 20% těžký nekrotizujíci zánět, • Teapie závisí na přítomnosti/nepřítonosti infekce
• KO: nemocný schvácený, cyanotický, pokrytý studenám potem, tachykardie, tachypnoe, pokles TK, při delšÍm trvání subikterus skler, anamnéza (jídlo, alkohol, cholecystopatihe, VCHGS), nauzea zvracení (nepřináší nemocnému úlavu), zástava plynů a stolice, po 48 hod ( Cullenovo zn, Grey Turnerovo zn), bolestivost ve středním nebo levým nadbřišku, v dalších dnech bolest difuzní, s maximem stále v nadbřišku, odstupem může být hmatná rezis. , bolestivost pr. při rozšiření výpotku do MP. LPS, AMS, Br, ALP, GMT, AST, LDH, leu, CRP, vápnik, porucha glu. tolerance , UZ břicha , hodnocení zánětu sliznice z CT dle Bathazara -A normalní nález -B fokalní nebo difuzní rozšiření slinivky -C a D zřetelné zánětlivé změny v žláze a jejím okolí -E velké kolekce tekutiny v okolí slinivky i abscesy
• DD: perforace GD vředu, mechanická střevní neprůchodnost, trombóza a embólie mezenteriálnich cév, IM, • Komplikace: pseudocysta pankreatu , difuzní zánšt pobřišnice, absces slinivky, DM • Terapie: - konzervativní postup-NPO, léčba šoku, hypoxie, úprava vnitř. prostredí, substituce tekutin iontů, sledovat PVT, ERCP, (gabexymelisat), U těžkých průběhů ATB, kreatinín nad 400 umol/lhemodialýza, kde hyperglykemie nad 11 mmol/l terapie inzulinem, DIC- heparin, vit K, zmraz plazma, punkce, chirurgická revize,
Peritonitis acuta diffusa E: - mikroby - látky dráždíce chemicky Mikroby se dostanou- cestou přímou (proděravením orgánů, otevřené poranení , manipulace během operace) - per continuitatem ( přes črevní stěnu) - vzácně metastaticky při infekčních chorobách (pneumonie, chřípka, tonzilitída…) Difuzní zánět nejčastějí při perforaci. Čím nižší úsek střeva perforuje, tým horší prognóza ( sterkorální peritonitída). Vrchol rozvoje difuzního zánětu je kolem 3 dne po perforaci) KO: bolest postupně horšíce se a pak trvalá, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice, říhaní, zrychlenej tep a dýchaní, kt. je povrchní, nejsou patrné dýchají pohyby břicha, defensé, Blumberg, Rovsing, Pleniés, bolestive pr. , vyklenutí Douglsova pr. Th: chirurgické odstránění příčiny vzniku, odstranení výpotku, prevence komplikací , toaleta břišní dutiny, drénovaní
Peritonitis circumscripta • Ohraničený zánět pobřišnice- podmínky ( srůsty, fibrínové slepiny, uložení) znemožnují šiření zánětu • KO: záleží na rozsahu postižení a virulenci agens, symptómy jsou mírnejší alokalizované na místo zánětu, defensé , Blumberg, Rovsing, , když je v MP- bolestivé pr • DG: klinické+lab. , potvrzuje USG • TH: spočátku konzervativně, operace indikována při šírení procesu a při vytvorení abscesu.
• Vzácne druhy zánětu pobřišnice: 1. primárne záněty (pneumokokové, streptokové) po metastaticky zanesené infekci do dutiny břišní ( záněty HDC, pneum=onie, tonzilitídy) 2. Srkundárne záněty ( gonokokové a tuberkulózni) po proniknutí infekru z některého postiženého orgánu do dutiny břišní,
NPB ileózní 1) Mechanický ileus – a) OBTURAČNÍ (intraluminální, intramurlání, extramurální) b) VOLVULUS c) STRANGULACE (uškrnutí pruhy, uškrnutí v otvorech, invaginace) 2) Neurogénny ileus – a) PARALYTICKÝ b) SPASTICKÝ c) SMÍŠENÝ 3)Cévní ileus a) TROMBÓZA ŽIL MEZENTERIA b) EMBÓLIE MEZENTERIÁLNICH TEPEN
Mechanický ileus • Obturační ileus- tumor, bezoár, žlučový kamen, polypy, skybal, tumor, edém, spazmus kolem vředu pyloru a duodena, jízvy po vředech, exraluminálně najmě tlak vleikého tumurum, velký divertilk duodena, pooperační zrůsty, • KO: křečovitá bolest, usilovná peristaltika, čim je prekážka aborálnejí , tým déle trvají pokusy o její překonáni, městnání črevnýho obsahu nad blokádou, střevo ochabuje, nad prekážkou sa hromadí tekutý obsah a plyn- normálně se 90% plynu vstřebáva stěnou střevní, zbytek odchází konečníkem, ( plyn 68% polykáno, 22% vniká z krve cév, 10% působením baktérií) , tekutiny normálne 8 -10 l tekutiny, ( 1500 ml slin, 2500 ml žal. štávy, 1000 ml žluči, 1000 ml pankreatického sekrétu , 3000 ml střevní štávy) kt. Se normálně plynule vstrebávají zpět sliznicí
• Hromadení obsahu nad prekážkou, vznik distenze, zvyšený přestup tekutiny z plazmy, ischémie, vznik trombózy, v okolí serózní výpotek, stráta tekutin vede k dehydrataci, hypochloremií, hypokaliemie, acidóze, hypoproteinémií, reakce je snížené vylučovaní tekutin (oligurie až anurie), zýzen, oschlý kazyk, snížený kožní turgor, subfebrílie, v pozdních fázich vstřebáni toxicých látek • KO: kolikvovitá bolest, prodlužuje se časové intervaly medzi spazmy, přechod kolikvovité bolesti v trvalou, řím je prekážka víc aborálně, tím pozdeji zvracen, zástava plynů a stolice u nízkych ileů od počátku u vysokých může být odchot po určitou dobu neporušen. • Dg: V době kolik hledání ůlevové polohy u pacienta , vzednutí břicha, zvýšená peristaltika, zvýšené napětí břišné stny, bubínkový poklok, šplichot, RTG
• Intraluminální obturační ileus- biliární ileus, cizopasníci, potrava • Intramurální obturační ileus- nádory, • Extramurální obturační ileus- srůsty medzi kličkami, pruhy, uškrnuté kýly, útlak střeva velkým nádorem zvnejška • TH: léčba obruačního ilea je témeř vždy chirurgická, odstránenípřekážky
VOVULUS Při rotaci některé časti trávicí trubice kolem osy, jdoucí od vrcholu otáčení ke korení mezenteria, častějí tam, kde je dlouhé mezenterium ( TČ, coecum mobile, sigmoideum) při rotaci více jak 180° postižení i cév a nervů, Volvulus žaludku- vzácnej Volvulus střeva- KO jako strangulační ileus, volvulus coeca je vzácny ( když vrozené coecum mobile/ mesenterium comunne) Volvulus esovité kličky je nejčastejší typ volvulu, příčina je dlouhí mezosigmoideum TH: derotace, fixace, při porušení vitality i resekce STRANGULACE • Kromně uzávěru střevního průchodu jsou stlačeny cévy v mezenteriu, nebo v stšnš střěvní, při stlačení mezenteria docházi k infarktizaci štřeva, z následní nekrózou, perforaci, až vznikem peritonitis diffusa. KO: záleži od rozsahu a lokalizace strangulace, krutá náhla bolest, zvracení, projev šokového stavu, exudát v dutině břišní, nerkóza, dráždšní pobřišnice. 1) Uškrnutí pruhy. Vrozené-Meckelův divertikel přichycen k břišní stěně, cip omentum majus, tuba, appendix. . Získane- srůsty po operacích TH: protětí pruhu, při porušené vitalitě resekce.
2) Uškrnutí v otvorech Především kýly- zevní - he ing. , he femor. , he umb. , he in cicatricae… - vnitřní foramen Winslowi, vychlipkách pobřišnice ( duodenojejunální, ileocekální, parakolické) otvory v omentu, mezenterium po resekcích, kolem stómií, diafragma… Inkancerovaná nereponibilní kýla je indikaci k urgentnímu operačnímu zákroku. 3) Invaginace- vsunutí jedné časti střeva do lumenu části sousedníDle místa ileokolické , ileoilické, ileocekální… nejčastejší přičina u dětizbytněné lymf. tkanivo, u dospelých býva slizničný polyp KO: trias: křečovité bolesti, pohyblivý tumor v břiše, krev ve stolici TH: Irigografie, operace
Ileus neurogénní • Paralytický ileus- porucha na úrovni nervových pletení (Auerbachi, Meissneri) • Strata hybnosti a tonusu postižené oblasti, • Operační trauma ( nejčastej), záněty pobřišnice, strangulační/cévní ileus. . Th: konzervativní, úprava vniřního prostredí (K+) nsg sonda, neostigmin, prokinetika, zřídka stomie Oligvieho sy- střevní neprůchodnost, kde se během operace nenajde překážka v GIT, • Spastický ileus- vzácnej, vzniká křečovitým stahem svaloviny střeva, nejspíš v důsledku podraždšění nervových pletení ve stěne črevní. U tabes, meningitída, endokrinné poruchy, častejí u lidí z mentální retardací KO: jak obturační ileus, koliky,
Cévní ileus • Při embólií / trombóze mezenteriálních cev, infarktizace střevní stěny vede k poruche peristaltiky. Barevné změny střevní stěny, edém, prosáknutí až nekróza z následním difuzním zánětem pobřišnice. KO: dle lokalizace embolie/ trombózy. Průběh u trombóz pozvolnější-krutá šokujúci, difuzní bolest břicha trvajíci asi 2 h, po kt. Nasleduje až desítky hodin bezpříznakové období. RTG-obraz ilea, • TH: vždy chirurgická, resekce postiženého úseku.
Krvácení do trávicí trubice § hematemeze, melena- zdroj pod Treizovým ligamentem § enterorhagia- zdroj níže Pochybení v Dg: boruvky, maliny, jahody, červené víno, železo…
Krvácení do GIT. • Anamnéza- užívané lieky, dieta • Hemokoag. vyš. – KO • Lokalizace zdraje • Endoskopicky lze určit až 80% • Konzervativní postupobnovení krevního objemu, opich, sengstakenova sonda, antacida, PPI, terlipresín • Chir. - velká krvácení z hypotenzí, opakujíci se krvácení, stavy, hrozíci velkým krvácením´opich, excize, ošetrení zdroja, resekce. . .
NBP gynekologické Nezánětlivé • • GEU Ruptura dělohy Ruptura ovariální cysty Krvácení z nádoru Pooperační krvácení Poranění Torze adnex Zánětlivé • Akutní infekce • Ruptura pyosalpingu • Ruptura tubuloovariálního abscesu • Infikovaný myóm • Rozpadající se ovariální karcin=om
NPB úrazové • Krvácení do pochvy m. recti abdominis, nebo do stěny brišní • poranění jater / sleziny / slinivky • krvácení z cév mezenteria • perforace dutých orgánú • Kombinované poranění
- Slides: 35