NHGStandaard Diabetes mellitus type 2 4 e herziening

NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (4 e herziening) dr. Paul Janssen, kaderarts diabetes • werkgroep NHG‐Standaard Diabetes mellitus type 2 • werkgroep NIV‐Richtlijn Diabetes Mellitus type 2 in de tweede lijn

Hoe behandelen jullie de type‐ 2‐diabetespatiënt? • Waar leg je de nadruk op? • Heb je ervaring met insulinetherapie? • Wat vind je zelf de belangrijkste pijler onder de diabetesbehandeling? • Welke medicamenten schrijf je voor? • ………. .

SGLT-2 -remmers? DPP-4 -remmers? GLP-1 -agonisten? TZD’s? Acarbose? Insuline?

Stappenplan NHG-Standaard DM type 2 (2018) Stap 1 metformine Stap 2 voeg een sulfonylureumderivaat toe (bij voorkeur gliclazide) Stap 3 voeg (middel)langwerkende insuline eenmaal daags toe (bij voorkeur NPHinsuline). * Stap 4 intensiveren insulinebehandeling * * Bij een Hb. A 1 c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde: alternatief DPP‐ 4‐remmer of GLP‐ 1‐receptoragonist

Metformine Werking -remt gluconeogenese in de lever en verbetert insulinegevoeligheid -lichte daling van LDL‐cholesterol en totale cholesterol -verlaagt mogelijk mortaliteit en macrovasculaire en diabetesgerelateerde morbiditeit Bijwerking -gastro‐intestinale bijwerkingen, hoofdpijn, vermoeidheid, smaakstoornis -melkzuuracidose (geen verhoogd risico bij rekening houden met contra‐ indicaties; staken bij braken, diarree en/of dreigende dehydratie) Contra-indicaties -ernstige nierfunctiestoornis (e. GFR < 10 ml/min/1, 73 m 2) -ernstige leverfunctiestoornissen -hypoxie bij hart‐ en vaatziekten (bijv. gedecompenseerd ernstig hartfalen, respiratoir falen en recent myocardinfarct) -slechte voedingstoestand -fors alcoholgebruik -röntgencontrastvloeistof i. v.

Als ik een sulfonylureumderivaat voorschrijf, is dat meestal. .

Sulfonylureumderivaten (voorkeur voor gliclazide) Werking -bevorderen afgifte van insuline uit de bètacellen -mogelijk vermindering van microvasculaire complicaties Bijwerkingen -gewichtstoename (ca 2 kg) -hypoglykemie (ernstige hypoglykemie 0‐ 2%, kans gering bij gliclazide en tolbutamide) -zelden: gastro‐intestinale bijwerkingen, huiduitslag, leverfunctiestoornissen, pancytopenie Contra-indicaties -ernstige nierfunctiestoornis (gliclazide: e. GFR < 10 ml/min/1, 73 m 2 ) -ernstige leverfunctiestoornis

Gliclazide 1. Geen dosisreductie bij gestoorde nierfunctie (KDOQI, 2012). Voor 2/3 renaal geklaard, maar het actieve gliclazide wordt omgezet in de lever in inactieve metabolieten; 1% uitscheiding door de nieren. Werkgroep geeft in overweging een lagere startdosering aan te houden bij ouderen en e. GFR <30 ml/min/1, 73 m 2 (maar >10 l/min/1, 73 m 2). 2. Minder hypoglykemieën dan glimepiride en glibenclamide.

3. Gliclazide reduceert kans op microvasculaire complicaties. ADVANCE: significant gunstig effect op het optreden van het primaire eindpunt (gecombineerde macrovasculaire (CV sterfte, niet‐fataal MI, niet‐fatale beroerte) en microvasculaire gebeurtenissen (nieuwe of verslechterende nefropathie, retinopathie)). Geen significante reductie van macrovasculaire gebeurtenissen afzonderlijk (Patel 2008). 4. Gliclazide is geassocieerd met een lager risico op cardiovasculaire mortaliteit en sterfte door alle oorzaken dan de overige SU’s (Deens observationeel onderzoek; 107. 806 personen; 9607 met een doorgemaakt MI, SU of metformine (mediane follow‐up 3, 3 jaar) (Schramm 2011).

Schramm TK, et al. Eur Heart J 2011; 32: 1900 -8.

Mortaliteit diverse sulfonylureumderivaten Schramm et al. Eur Heart J 2011; 32: 1900 -08

5. Compared with glibenclamide, gliclazide and tolbutamide showed a significantly lower cancer mortality (HR 0. 30; 95% CI 0. 16‐ 0. 55, and HR 0. 48; 95% CI 0. 29‐ 0. 79, respectively). None of the patients who were treated with gliclazide monotherapy died from cancer during the follow‐up, and the patients on tolbutamide treatment exhibited a lower cancer mortality than the glibenclamide users (HR 0. 40; 95% CI 0. 22‐ 0. 71) [Bo 2013].

§ Sulfonylureumderivaten stimuleren insulinesecretie door inhibitie van ATP‐sensitieve kaliumkanalen van de β‐cel. § Echter, inhibitie van kaliumkanalen in myocardweefsel kan leiden tot ongunstige cardiovasculaire effecten. Gliclazide heeft een selectieve werking op de kaliumkanalen op de β‐cel.

De heer De Vries, 66 jaar, heeft op maximale doseringen metformine en SU een onacceptabele Hb. A 1 c‐waarde (62 mmol/mol). BMI bedraagt 31 kg/m 2 en e. GFR is 40 ml/min/1, 73 m 2. Hij is gestopt met roken na zijn myocardinfarct enkele jaren geleden. Er is sprake van hartfalen (NYHA klasse 3). Wat te doen?

Insulinetherapie

Insuline (bij voorkeur NPH-insuline) Werking - stimuleert opname van glucose door de cellen en verlaagt de afgifte van glucose door de lever - bevordert de glycogeenvorming en vermindert de gluconeogenese - bevordert eiwitsynthese, remt lipolyse Bijwerkingen -gewichtstoename (ca 2‐ 4 kg, afhankelijk van schema en dosering) -hypoglykemie (ernstige hypoglykemie bij 1 dd NPH insuline 0‐ 4, 4%) -huidreacties bij de injectieplaats -Lipodystrofie -initiële toename retinopathie Contra-indicaties -geen

De NHG‐Standaard adviseert NPH‐insuline …. Waarom eigenlijk?

NPH-insuline • Bij driekwart van de patiënten bevredigende glykemische regulatie met eenmaal daags insuline. • Eenvoudig en relatief geringe gewichtstoename en weinig hypoglykemieën. • NPH‐insuline heeft de voorkeur boven de langwerkende insuline‐analogen (insuline glargine, insuline detemir, insuline degludec) op basis van een gelijkwaardige effectiviteit en de lagere kosten.

NPH-insuline of langwerkende insulineanalogen? • Systematische review (4 systematische reviews en 1 RCT) (Gorter 2012): geen verschil tussen NPH‐insuline en insuline glargine (toegevoegd aan orale medicatie) m. b. t. ernstige hypoglykemieën. • Significant minder ernstige nachtelijke hypoglykemieën onder behandeling met insuline glargine (met vergelijkbare Hb. A 1 c‐verlaging): 0% (insuline glargine) vs. 1, 8% (NPH‐ insuline); p = 0, 044). • Insuline detemir vergeleken met NPH‐insuline (beide tweemaal daags gegeven met orale medicatie): 0% (insuline detemir) vs. 2, 1% (NPH‐insuline); p = 0, 025)

• RCT: significant minder patiënten met ernstige hypoglykemieën met insuline glargine dan met NPH‐insuline (ernstige hypoglykemie: 38/513 (7%) met insuline glargine versus 55/504 (11%) met NPH‐insuline; p = 0, 0439). Geen significant verschil tussen de groepen m. b. t. gem. jaarlijkse proportie (0, 04 met insuline glargine vs. 0, 06 met NPH‐insuline; p = 0, 0563) (Rosenstock 2009). • In een meta‐analyse (4 trials, 1336 patiënten): significant vaker nachtelijke hypoglykemieën met insuline lispro protamine dan met insuline glargine en insuline detemir (Esposito 2012).

Conclusie • De veel duurdere insulineanalogen hebben geen voordelen hebben boven NPH‐insuline. • Alleen bij personen die frequent ernstige nachtelijke hypoglykemieën hebben, dienen langwerkende insulineanalogen te worden voorgeschreven. • Ook indien er sprake is van erg wisselende glucosewaarden bij het gebruik van NPH‐insuline, kan een langwerkend insulineanaloog voorschrijven.

Gelukkig is er een geneesmiddel om uw diabetes te behandelen waarbij u ook nog eens gewicht verliest!!!

64‐jarige man met type‐ 2‐diabetes en BMI 39 kg/m 2 die gehoord heeft over een ‘afslankmiddel’ voor diabetes dat slechts eenmaal per week geïnjecteerd hoeft te worden, zegt: “Ik wil geen insuline meer!!!”

Glucagon-like peptide-1 receptor agonisten (GLP-1 -receptoragonisten) Werking - stimuleren insulinesecretie en remmen glucagonafgifte op glucose‐ afhankelijke basis Bijwerkingen -misselijkheid, braken, diarree en andere gastro‐intestinale bijwerkingen -huidreacties bij de injectieplaats -mogelijk: galstenen, retinopathie, smaakstoornissen, BLWI, slapeloosheid -zelden: darmobstructie, anafylaxie -onbekend: medullair schildkliercarcinoom, pancreascarcinoom Contra-indicaties ‐pancreascarcinoom ‐terughoudendheid bij pancreatitis in voorgeschiedenis schilkliercarcinoom ‐(diabetische) gastroparese ‐ernstige leverfunctiestoornis ‐ernstige nierfunctiestoornis (e. GFR < 10 ml/min/1, 73 m 2: liraglutide, dulaglutide; e. GFR < 30 ml/min/1, 73 m 2: lixisenatide, exenatide) ‐ernstig hartfalen

GLP-1 -agonisten • lichte voorkeur voor liraglutide; veilig in een grootschalige cardiovasculaire veiligheidsstudie

Dipeptidyl-peptidase-4 -remmers (DPP-4 -remmers) Werking - stimuleren insulinesecretie en remmen glucagonafgifte op glucose‐ afhankelijke basis Bijwerking -gewichtstoename (ca 0, 5‐ 1, 0 kg) -lage kans op hypoglykemie -mogelijk: (fatale) pancreatitis, (acute) nierfunctiestoornis, interstitiële longziekten, gastro‐intestinale bijwerkingen Contra-indicaties ‐ernstige nierfunctiestoornis (e. GFR < 10 ml/min/1, 73 m 2) ‐ernstige leverfunctiestoornissen ‐ernstig hartfalen (saxagliptine) ‐pancreatitis in voorgeschiedenis ‐combinatie met ACE‐remmer bij angio‐oedeem in voorgeschiedenis

DPP-4 -remmers • lichte voorkeur voor sitaglipine; veilig in een grootschalige cardiovasculaire veiligheidsstudie • saxagliptine wordt niet aanbevolen i. v. m. een mogelijk verhoogde kans op ziekenhuisopname wegens hartfalen

SGLT-2 -remmers empagliflozine canagliflozine dapagliflozine

Natrium-glucose-cotransporter-2 -remmers (SGLT-2 -remmers) Werking -blokkeren terugresorptie van glucose uit de voorurine naar het bloed, waardoor meer glucose‐excretie met de urine Bijwerkingen -genitale schimmelinfecties -mogelijk: volumedepletie, verhoogd fractuurrisico, urineweginfecties, (euglykemische) keto‐acidose, nierfalen -zelden: noodzaak tot amputatie van de onderste ledematen (vooral tenen), anafylaxie Contra-indicaties -nierfunctiestoornis (e. GFR < 60 ml/min/1, 73 m 2) -ernstige leverfunctiestoornissen -perifeer arterieel vaatlijden -amputatie in de voorgeschiedenis

Pioglitazon Werking - verbetert insulinegevoeligheid door activatie van de kernreceptor peroxisomal proliferator activated gamma (PPAR‐gamma) - verlaagt triglyceriden‐ en vetzuurplasmawaarden Bijwerking -gewichtstoename (ca 1‐ 2 kg) -oedeem -mogelijk: verhoogd fractuurrisico, blaaskanker, hartfalen, pneumonie, BLWI -overgevoeligheidsreacties en anafylaxie, macula‐oedeem, slapeloosheid Contra-indicaties -(verhoogd risico op) hartfalen -(vermoeden van) leveraandoeningen ‐terughoudendheid in combinatie met insuline (vooral bij ouderen)

Hb. A 1 c-daling kans op t. o. v. placebo hypo’s DPP-4 -remmers 8 -11 mmol/mol effect op gewicht lange termijn veiligheid kosten geringe toename wrsl. goed duur GLP-1 -analogen 11 mmol/mol geen afname matig zeer duur repaglinide 11 mmol/mol gering duidelijke toename goedkoop acarbose 8 -9 mmol/mol geen goedkoop SGLT-2 -remmers 7 -9 mmol/mol geen afname onbekend duur pioglitazon 9 -11 mmol/mol geen duidelijke toename slecht goedkoop

Even denken welke Hb. A 1 c‐ streefwaarde u moet nastreven……

Variabele Hb. A 1 c-streefwaarden Hb. A 1 c‐streefwaarde afhankelijk van: • leeftijd • diabetesduur • intensiviteit van de diabetesbehandeling

Streefwaarde van het Hb. A 1 c 1. Hb. A 1 c-streefwaarde ≤ 53 mmol/mol patiënten < 70 jaar én patiënten > 70 jaar mits alleen behandeld met leefstijladvisering of metformine monotherapie (onafhankelijk van ziekteduur) 2. Hb. A 1 c-streefwaarde ≤ 58 mmol/mol patiënten > 70 jaar met een ziekteduur korter dan 10 jaar vanaf behandelstap 2 3. Hb. A 1 c-streefwaarde ≤ 64 mmol/mol patiënten ≥ 70 jaar met een ziekteduur van 10 jaar of langer vanaf behandelstap 2 4. Hogere streefwaarde kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting (< 5 jaar). Het behandeldoel is het voorkomen van symptomatische hypo‐ of hyperglykemieën. Glucosewaarden van 6 -15 mmol/l en Hb. A 1 c-waarden tot 69 mmol/mol zijn bij deze patiënten acceptabel.

Het concept van het ‘individueel behandelplan’ spreekt mij aan.

• De opvattingen en wensen van de individuele patiënt en zijn eigen verantwoordelijkheid zijn van belang met betrekking tot de vaststelling en het bereiken van de gewenste streefwaarden en doelen voor zowel gewicht, leefgewoonten, Hb. A 1 c, bloeddruk als lipiden. • In het behandelplan worden op basis van het individuele risicoprofiel de streefwaarden vertaald in individuele zorgdoelen.

• Voor het in samenspraak met de patiënt bepalen van de Hb. A 1 c‐streefwaarde wordt gebruik gemaakt van het in de NHG‐Standaard gepresenteerde algoritme. Het staat vast dat Nederlandse diabetespatiënten onderling aanzienlijk verschillen in hun wensen betreffende het nemen van verantwoordelijkheid bij de bepaling van de individuele streefwaarden (Gorter 2011). • De (kosten)effectiviteit is niet aangetoond.

Maak keuze aan de hand van het Hb. A 1 c en de BMI Overweeg bij keuze: • toedieningsvorm • risico op hypoglykemie • noodzaak tot zelfcontrole • contra‐indicaties • veiligheid op langere termijn • kostenaspect Start bij Hb. A 1 c >15 mmol/mol boven de streefwaarde met NPHinsuline

Diabetes & (kwetsbare) ouderen

Vergrijzing Tussen 2016 en 2040 komen er 1, 5 miljoen 65‐plussers bij. In 2040 zal het aantal ouderen zijn opgelopen tot 4, 6 miljoen, ten opzichte van 2, 6 miljoen nu. • • Komende 5 jaar half miljoen 65‐plussers erbij Babyboomers leven langer dan vooroorlogse generaties Bevolking groeit door tot 17, 8 miljoen in 2040 Aandeel allochtonen in de bevolking groeit verder Centraal Bureau voor de Statistiek, 2017

• In 2015 waren er in Nederland 1, 1 miljoen mensen met diabetes (572. 000 mannen, 539. 000 vrouwen). • In 2030 zijn er ruim 30% méér diabetespatiënten. RIVM, 2017

Epidemiologie Aantal per 1. 000 personen NIVEL Zorgregistraties eerste lijn

‘Als ik rust neem en het langzaamaan ga doen, ben ik voordat ik het weet dood. ’ Petrarca (1304 -1374)

Bij 80‐plussers let ik niet meer op de Hb. A 1 c‐ streefwaarde maar kijk ik uitsluitend naar de kwaliteit van leven.

Bij de oudere diabetespatiënt is strikte glykemische regulatie ongewenst? q eens q oneens

Waarom is strikte glykemische regulatie niet wenselijk?

NHG-Standaard DM type 2 Kwetsbare ouderen: • globale streefwaarden glucose 6‐ 15 mmol/mol • Hb. A 1 c tot circa 69 mmol/mol is acceptabel • er is geen bewijs dat intensieve glykemische behandeling bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus type 2 zinvol is • bovendien verhoogt dit het risico op hypoglykemieën

Wat verstaan we onder ‘kwetsbare ouderen’?

Onder kwetsbare ouderen wordt verstaan de groep ouderen van hoge tot zeer hoge leeftijd die veelal chronisch ziek is vanwege lichamelijke, psychische, communicatieve en/of sociale beperkingen. Er is vrijwel altijd sprake van multiple pathologie.

Action to control cardiovascular risk in diabetes (ACCORD)study 10, 251 patients with increased CV risk (CVD or 2 CV risk factors); age 62. 2 years; duration of diabetes 10 years; baseline Hb. A 1 c 8. 1%; intensive treatment: Hb. A 1 c target < 6% After 3. 5 years follow‐up trial was stopped because of higher mortality in intensive group Hb. A 1 c in intensive group 6. 4% (46 mmol/mol), in control group 7. 5% (56 mmol/mol) (Gerstein 2008) Increased mortality risk was associated with hypoglycaemia in both arms. However, among patients with at least one hypoglycaemic episode increased CV risk was lower in such patients in intensive group (Bonds 2010)

ACCORD: Hb. A 1 c 6. 4% vs. 7. 5% Combined endpoint 6. 9% vs. 7. 2% HR 0. 90 [0. 78‐ 1. 04] P=0. 16 ARR 0. 3% Mortality 5% vs. 4% HR 1. 22 [1. 01‐ 1. 46] P=0. 04 toename AR 1% Action to control cardiovascular risk in diabetes (ACCORD)-study. NEJM 2008; 358: 2545

Action in diabetes and vascular disease (ADVANCE)-study 11, 140 patients with increased CV risk (CVD event and one other risk factor) Age >55 years (58 9), duration of diabetes 8 6 year and Hb. A 1 c 7. 5 1. 6% (59± 6 mmol/mol) Hb. A 1 c target was 6. 5% (48 mmol/mol) in the intensive group After 5 years of follow‐up Hb. A 1 c was 6. 5% (48 mmol/mol), in intensive group and 7. 3% (56 mmol/mol) in control group Microvascular complications were 24% less in intensive group (especially microalbuminuria) No difference was found between groups with regard to macrovascular complications (Patel 2008)

ADVANCE: Hb. A 1 c 6. 5% vs. 7. 3% Action in diabetes and vascular disease (ADVANCE) Study, NEJM 2008; 358: 2560

Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)-trial 1, 791 diabetes patients; predominantly men aged 60. 4 years, duration of diabetes 11. 5 years Intensive treatment: Hb. A 1 c target was ‐ 1. 5% After 6 months Hb. A 1 c was 6. 9% (intensive group) and 8. 4% (control group) After 5. 6 years there was no difference between groups regarding mortality, CVD and microvascular complications (Duckworth 2009)

VADT: Hb. A 1 c 6. 9% vs. 8. 4% Combined endpoint Duckworth et al. NEJM 2009; 360: 129 Mortality

• Retrospectieve cohortstudie bij 27. 965 Engelse type‐ 2‐ diabetespatiënten. • Patiënten met combinatie van SU en metformine hadden het laagste risico op sterfte hebben bij een Hb. A 1 c van 7, 5% (59 mmol/mol) en in ieder geval geen verhoogd risico hebben bij een Hb. A 1 c van 6, 9‐ 9, 5% (52‐ 81 mmol/mol). • Bij insulinegebruik ligt het gebied met het minste sterfterisico bij een hoger Hb. A 1 c van 7, 5‐ 8, 0% (58‐ 64 mmol/mol). Currie, Lancet 2010

Optimaal Hb. A 1 c: metformine + SU Currie, Lancet 2010; 375: 481

HR (96% CI) Optimaal Hb. A 1 c: insulinetherapie Currie, Lancet 2010; 375: 481

• Bij kwetsbare ouderen is het belangrijkste doel van de glykemische regulering het voorkómen van symptomatische hypo- of hyperglykemieën. • Ouderen lijken kwetsbaarder voor complicaties van een te strikte diabetesbehandeling zoals hypoglykemie, maar minder kwetsbaar voor de effecten van een hoger Hb. A 1 c. • De eerste 10 jaar na diagnose is intensieve behandeling bewezen effectief.

• Rol glucoseregulatie bij (beperking) CV risico en mortaliteit beperkt én leeftijdsafhankelijk. • Strikte glucoseregulatie moeilijker bij langer bestaan type‐ 2‐diabetes; polyfarmacie riskant.

Hypoglykemieën verhogen het risico op het ontstaan van dementie. q juist q onjuist

Diabetes type 2 is geassocieerd met een verhoogd risico op de ziekte van Alzheimer. q juist q onjuist

Hypoglykemieën Associatie met cardiovasculaire en met cognitieve schade. Dementierisico Hoe meer ernstige hypoglykemische epidoses (met ziekenhuisopname), des te hoger het ‘dementierisico’ (gecorrigeerd voor leeftijd, BMI, ras, geslacht, opleiding, duur diabetesduur, hypertensie). Whitmer, JAMA 2009 Biessels, Lancet Neurol 2006 Zoungas, NEJM 2019

• Diabetes is geassocieerd met cognitieve disfunctie; er is een toename in corticale atrofie en wittestofafwijkingen. • In Nederlands onderzoek (n=183 diabetespatiënten ontdekt door screening) bleek dat vroeg stadium van diabetes reeds meer lichte cognitieve stoornissen bestonden in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder diabetes, met name in het kortetermijngeheugen. Biessels, 2008 Mc. Crimmon, 2012 Ruis, 2009

• Diabetes type 2 is geassocieerd met een tweemaal hoger risico op dementie. • Diabetes type 2 is een risicofactor voor zowel de ziekte van Alzheimer als vasculaire dementie. Mayeda, Clin Geriatr Med, 2015 Riederer P, J Neural Transm, 2017

(Kwetsbare) ouderen en nierschade Gevaren die op de loer liggen zijn o. a. : • verminderde productie erythropoietine ‐> anemie • gebrek aan actief vit. D 3, secundaire hyperparathyreoïdie, renale osteodystrofie • metabole acidose • hyperkaliëmie • polyfarmacie ‐ nefrotoxische medicatie (NSAID’s, furosemide, dosisaanpassing)

Polyfarmacie • 5, 6% van alle ziekenhuis opnames is gerelateerd aan medicatiegebruik • bij ouderen is dit percentage circa 8% • vermijdbare ziekenhuisopnames treden vooral op bij ouderen Hospital Admission Related to Medication (HARM)-onderzoek

Aanbevelingen • Lever ‘zorg op maat’, in het bijzonder bij kwetsbare ouderen met diabetes type 2. • Onderken de gevaren van te strikte glykemische regulatie: hypoglykemieën (met alle gevolgen van dien), cardiovasculaire en cognitieve schade, polyfarmacie.

Bariatrische chirurgie

Bariatrische chirurgie is een behandeloptie voor diabetespatiënten die ik vaker zou moeten bespreken.

§ Type‐ 2‐diabetespatiënt kunnen in aanmerking komen voor bariatrische chirurgie indien de BMI ≥ 35 kg/m 2 is én de gangbare niet‐chirurgische behandelingen niet hebben geresulteerd in blijvend gewichtsverlies of ‐behoud. § Bariatrische chirurgie leidt tot een aanzienlijk gewichtsverlies, verbetering van cardiovasculaire risicofactoren en vermindering van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.

• Bariatrische chirurgie leidt ook tot verbetering van de glykemische regulering. • Gewichtsvermindering lijkt niet de enige determinant voor verbetering van de glykemische controle na chirurgie (Ahn 2010). • Opvallend genoeg lijkt de gewichtsafname niet de enige bepalende factor: na gewichtsvermindering door dieettherapie verbetert de glykemische regulering niet in dezelfde mate als na bariatrische chirurgie (Laferrere 2011).

• Na bariatrische chirurgie stijgen de postprandiale plasmaconcentraties van ‘glucagon‐like’ peptide‐ 1 (GLP ‐ 1) en glucose‐dependent insulinotropic polypeptide (GIP) 3‐ tot 5‐voudig.

NEJM After 3 years of follow‐up: • Primary endpoint (Hb. A 1 c 6. 0% or less) was met by 38% in the gastric‐bypass group (p<0. 001), 24% in the sleeve‐ gastrectomy group (p=0. 01), and 5% in the medical‐therapy group. • Patients in surgical groups had greater percentage reductions in weight: 24. 5% in the gastric‐bypass group, 21. 1% in the sleeve‐gastrectomy group, and 4. 2% in the medical‐therapy group.

• Quality‐of‐life measures were significantly better in both surgical groups than in the medical‐therapy group. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. ; the STAMPEDE Investigators. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 3 -Year Outcomes. N Engl J Med 2014

Nieuwe ontwikkelingen? Opvallend is dat bij de overgrote meerderheid van DM 2 patiënten die een Roux‐en‐Y gastric bypass (RYGB) ondergaat de glucoseregulatie verbetert of diabetes remissie optreedt kort na de operatie, nog vóór significant gewichtsverlies. Waarschijnlijk speelt de ‘bypass’ van het duodenum hierin een belangrijke rol.

Duodenal Mucosal Resurfacing (DMR) DMR is eenmalige, endoscopische procedure waarbij specifiek het slijmvlies (mucosa) van het duodenum wordt behandeld om glucoseregulatie te verbeteren bij DM 2 patiënten.

RESULTS • N=39 patients (Hb. A 1 c 9. 5%, BMI 31 kg/m 2) 28 had a long duodenal segment ablated (9. 3 cm) and 11 had a short segment ablated (3. 4 cm treated) • Hb. A 1 c was reduced by 1. 2% at 6 months in the full cohort (P< 0. 001) • LS cohort: 2. 5% reduction in mean Hb. A 1 c at 3 months postprocedure vs. 1. 2% in the SS group (P < 0. 05) and a 1. 4% reduction at 6 months vs. 0. 7% in the SS group (P = 0. 3) • This occurred despite net medication reductions in the LS cohort between 0 and 6 months. Among LS patients with a screening Hb. A 1 c of 7. 5‐ 10% (58‐ 86 mmol/mol) and on stable antidiabetic medications postprocedure, Hb. A 1 c was reduced by 1. 8% at 6 months (P < 0. 01)

Wie adviseert de diabetespatiënt periodieke tandheelkundige controle?

Zo ja, waarom?

Ik adviseer mijn diabetespatiënten tweemaal per jaar naar de tandarts en/of mondhygiënist te gaan.

§ Verminderde mondgezondheid (xerostomie, schimmelinfecties, caries, gingivitis en parodontitis) vaker voor bij diabetespatiënten. § Verminderde mondgezondheid leidt tot verslechterde glucoseregulatie. § De chronische hyperglykemie veroorzaakt een inflammatie van het parodontium die schade toebrengt aan het steunweefsel van de gebitselementen, waardoor tanden verloren kunnen gaan.

§ De parodontitis veroorzaakt een systemische stijging van cytokines zoals de interleukines‐ 1 en ‐ 6 en tumornecrosefactor‐alfa. Hierdoor wordt de insulineresistentie bevorderd (Van Beekveld 2013). § In een Cochrane‐review werd gevonden dat indien de parodontitis wordt behandeld, een Hb. A 1 c‐daling werd bereikt van 0, 40% (95%‐BI − 0, 78 tot − 0, 01%) (Simpson 2010).

Aanbeveling in de NHG‐Standaard: • Tijdens de diabetescontroles bespreken of de patiënt de tandarts en/of mondhygienist regelmatig bezoekt en of er klachten zijn van pijn in de mond, een droge mond, veranderde smaak, slechte adem, bloedend en/of gezwollen tandvlees of losstaande gebitselementen. • Geadviseerd wordt om tweemaal per jaar de mondgezondheid te laten controleren door een tandarts en/of mondhygienist.

Ik screen mijn schizofreniepatiënten op diabetes.

• De prevalentie van diabetes is onder schizofreniepatiënten hoger dan in de algemene bevolking. • Gedurende 7 jaar follow‐up werden 679 schizofreniepatiënten vergeleken met gehospitaliseerde, vergelijkbare controlepatiënten. De prevalentie van type‐ 2‐ diabetes was hoger onder schizofreniepatiënten (11, 3% versus 6, 3%).

• De invloed van diabetes op sterfte was significant hoger bij schizofreniepatiënten dan bij controlepatiënten (RR 2, 2 vs. RR 1, 1). Overleden schizofreniepatiënten hadden significant vaker diabetes dan overleden controlepatiënten (24, 0% versus 10, 5%). • De conclusie is dat schizofreniepatiënten vaker aan diabetes lijden en dat diabetes een significante oversterfte geeft bij schizofreniepatiënten vergeleken met de controlepatiënten (Schoepf 2012).

• Gebruik van atypische antipsychotica door schizofreniepatiënten is geassocieerd met verhoogde incidentie van type‐ 2‐diabetes, met name bij patiënten < 40 jaar (Mc. Donagh 2010). • Schizofreniepatiënten onttrekken zich dikwijls aan de diabeteszorg. Soms zijn zij in zorg voor hun diabetes via de psychiater. Afstemming tussen huisarts en psychiater hierover is wenselijk.

• Depressie komt twee keer zo vaak voor bij mensen met diabetes vergeleken met mensen zonder diabetes. • Het gelijktijdig voorkomen van depressie en diabetes vermindert de kwaliteit van leven en verhoogt de kans op een slechte glykemische regulatie en het risico op complicaties zoals hart‐ en vaatziekten, nierziekten, oogziekten en het risico op overlijden. • Ieder jaar krijgt 1 op de 6 mensen met diabetes te maken met depressieve symptomen.

• Ernstige depressie bij type‐ 2‐diabetespatiënten is geassocieerd met een verhoogd risico op microvasculaire (HR 1, 36; 95%‐BI 1, 05‐ 1, 75) en macrovasculaire (HR 1, 24; 95%‐BI 1, 0‐ 1, 54) complicaties (Lin 2010). • Er zijn aanwijzingen dat de behandeling van depressie de glykemische controle verbetert (Van Meeteren‐Schram 2007).

Ik screen mijn diabetespatiënten die metformine gebruiken op vitamine‐B 12‐deficiëntie.

Screening op vitamine‐B 12‐deficiëntie bij metforminegebruikers? § Metforminegebruik geassocieerd met verhoogd risico op vitamine‐B 12‐deficiëntie (De Jager 2010, Kos 2012). Bij metforminegebruik: 10‐ 15% vitamine‐B 12 tekort. § Symptomen moeilijk te onderscheiden van perifere neuropathie of asymptomatisch.

• Juiste afkappunt waaronder vitamine‐B 12 suppletie? • Lage vitamine‐B 12‐spiegel is niet per se tekort in de weefsels. • Dus: serumbepaling van methylmalonzuur? • Maar… bij welke vitamine‐B 12‐waarden methylmalonzuur bepaling? In aanwezigheid van klinische verdenking op vitamine‐B 12‐deficiëntie? • Methylmalonzuurspiegels variëren binnen één persoon (geldt ook voor de vitamine‐B 12‐spiegels).

§ Methylmalonzuurbepaling: duur en niet in alle laboratoria uitvoerbaar. § Onduidelijk hoe frequent bepaling van vitamine‐B 12‐spiegel en hoe lang eventuele suppletie voortzetten? § Geen bewijs dat screenen leidt tot gezondheidswinst, noch dat het kosteneffectief is.

Conclusie Screening op vitamine‐B 12‐deficiëntie bij metforminegebruikers wordt niet aanbevolen.

De huisarts moet meer zélf betrokken zijn bij de diabeteszorg en minder delegeren naar de praktijkondersteuner. Eens Oneens VUMc - oktober 213

Individuele streefwaarden en ‐doelen worden jaarlijks geëvalueerd. Dit gebeurt in samenspraak met de patiënt waarbij de huisarts de patiënt ten minste eenmaal per jaar ziet. Van de huisarts wordt gevraagd een actieve rol te spelen in de diabeteszorg en die niet over te laten aan de POH.

Conclusies en aanbevelingen § Volg het stappenplan. Gliclazide is eerste keus SU. NPH ‐insuline is het insuline van keuze. § Hb. A 1 c‐streefwaarden afhankelijk van leeftijd, diabetesduur, intensiteit van therapie. § Hb. A 1 c‐streefwaarden en behandeldoelen worden geïndividualiseerd en jaarlijks door de huisarts geëvalueerd.

Dank voor uw aandacht!