nh gi nng quy trnh can thip t

Đánh giá độ nặng & quy trình can thiệp đột quỵ thiếu máu não Bs. Hà Tấn Đức Phân khoa đột quỵ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Dẫn nhập • • • Thời gian là não Quy trình can thiệp NIHSS Modified Rankin scale ASPECT

Tổ chức và nhân sự • Phối hợp các khoa: cấp cứu, chẩn đoán hình ảnh, đội cấp cứu đột quỵ, khoa xét nghiệm, khoa HSCC, gây mê, và ngoại thần kinh. • Một thành viên trong ban giám đốc chỉ đạo chung. • Đội cấp cứu đột quỵ: nội khoa, can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ.

Các bước thực hiện • Điều dưỡng sàng lọc bệnh • Bác sỹ cấp cứu sàng lọc bệnh, cho xét nghiệm, và xử trí ban đầu. • Chụp CTscan não • Bác sỹ thần kinh khám, đánh giá, xét chỉ định (chống chỉ định) rt. PA, xử trí. • CTA kiểm tra • Can thiệp nội mạch bằng dụng cụ • Chăm sóc sau can thiệp • Xử trí biến chứng

Quy trình can thiệp Bệnh cảnh đột quỵ trong vòng 6 giờ. Chụp CTscan não không cản quang khẩn Không xuất huyết Xuất huyết nội sọ Thỏa điều kiện TPA IV Không thỏa điều kiện TPA IV Tiến hành điều trị TPA IV Chụp CTA cảnh não Khoa đột quỵ, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

Quy trình can thiệp Tiến hành TPA IV CTA không tắc ĐM lớn CTA có tắc ĐM lớn Chụp CTA cảnh-não CTA tắc ĐM có CĐ lấy huyết khối bằng dụng cụ Huy động nhóm can thiệp Lấy huyết khối bằng dụng cụ Phân khoa can thiệp đột quỵ Không có CĐ lấy huyết khối bằng dụng cụ

Thang điểm đánh giá độ nặng Stroke screening Dấu hiệu • Đánh giá trước nhập viện • Nguy cơ tắc mạch máu não lớn. • Điểm 1 – 3: nghi ngờ stroke, chuyển bệnh viện stroke gần nhất • Điểm > 3: trung tâm stroke (nguy cơ tắc mạch lớn). Nếu thời gian vận chuyển > 30 phút chuyển tới bệnh viện stroke gần nhất. 1. Liệt mặt (0 - 1) 2. Yếu tay (0 - 2) 3. Lời nói (0 - 1) 4. Mất ngôn ngữ tiếp nhận (0 1) 5. Vận nhãn (gaze) (0 - 2) 6. Denial (sự triệt tiêu) (0 - 1) 7. Thờ ơ (0 - 1) Lima FO, Silva GS, Furie KL, et al. Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination: A Simple and Accurate Prehospital Scale to Detect Large Vessel Occlusion Strokes. Stroke 2016; 47(8): 1997 -2002. DOI: 10. 1161/STROKEAHA. 116. 013301

Thang điểm đánh giá độ nặng NIHSS 1 a. Mức ý thức 1 b. Trả lời câu hỏi về ý thức 1 c. Mệnh lệnh về mức ý thức 2. Vận nhãn. 3. Thị trường 4. Liệt mặt 5 & 6. Vận động tay & chân 7. Thất điều chi 8. Cảm giác 9. Ngôn ngữ 10. Dysarthria 11. Sự triệt tiêu và chú ý 1. Dewey HM, Donnan GA, Freeman EJ, Sharples CM, Macdonell RA, et al. (1999) Interrater reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale: rating by neurologists and nurses in a community-based stroke incidence study. Cerebrovasc Dis 9: 323 -327. 2. Nguyễn Bá Thắng và cộng sự (2015). Khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong. Luận án tiến sỹ y học. Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Thang điểm đánh giá độ nặng https: //medcoi. com/health/stroke-causes-symptoms-diagnosis-and-management-using-nect-with-aspects/

Thang điểm đánh giá độ nặng Điểm Modified Rankin Scale 0 Không có triệu chứng nào cả 1 Có triệu chứng nhưng không có mất chức năng đáng kể; có khả năng thực hiện tất cả các nhiệm vụ và hoạt động thường làm 2 Mất chức năng nhẹ; không có khả năng làm tất cả mọi hoạt động trước đây, nhưng có khả năng tự chăm sóc bản thân không cần trợ giúp 3 Mất chức năng trung bình; cần giúp đỡ một phần, nhưng có thể tự đi lại không cần giúp đỡ 4 Mất chức năng khá nặng; không thể tự đi không có trợ giúp và không thể tự đáp ứng nhu cầu bản thân mà không có trợ giúp 5 Mất chức năng nặng; nằm liệt giường, không kiểm soát tiêu tiểu và luôn cần chăm sóc điều dưỡng 6 Tử vong Burn JP. Stroke 1992; 23(3): 438.

Theo dõi sau IV rt. PA 1. Liều 0. 9 mg/kg (tối đa 90 mg) trong 60 phút, 10% liều bolus trong 1 phút 2. Chuyển bệnh đến ICU hoặc đơn vị đột quỵ theo dõi 3. Chú ý: đau đầu nhiều, tăng huyết áp cấp tính, buồn nôn hoặc nôn, tri giác xấu hơn Ngưng truyền rt. PA (nếu rt. PA còn đang truyền) và kiểm tra CTscan não 4. Trong và sau truyền rt. PA: Đo huyết áp và đánh giá tri giác mỗi 15 phút trong 2 h, sau đó mỗi 30 phút trong 6 h, và mỗi 60 phút đến 24 h. 5. Tăng tần suất đo huyết áp nếu HATT > 180 mm. Hg hoặc HATTr > 105 mm. Hg. Sử dụng thuốc hạ áp để kiểm soát huyết áp theo mục tiêu. 6. Hoãn đặt thông mũi dạ dày, thông bàng quang, hoặc huyết áp động mạch xâm lấn nếu không quá cần thiết (bệnh vẫn an toàn). 7. Kiểm tra lại CTscan hoặc MRI não sau 24 h rt. PA trước khi sử dụng kháng đông hoặc kháng kết tập tiểu cầu. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, et al. (2018) 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 49: e 46 -e 110.

National Institutes of Health Stroke Scale: NIHSS

NIHSS 1 a: Mức ý thức Level of Consciousness • Phải chọn một mức điểm ngay cả trường hợp có trở ngại cho việc đánh giá đầy đủ như có nội khí quản, rối loạn ngôn ngữ, chấn thương miệng- khí quản. • Chỉ cho 3 điểm khi bệnh nhân không có bất kỳ vận động nào đáp ứng với kích thích đau, ngoại trừ các đáp ứng tư thế. • 0 = tỉnh táo, đáp ứng nhanh nhẹn. • 1 = không tỉnh, nhưng có thể đánh thức dễ dàng và làm theo lệnh, trả lời hoặc đáp ứng tốt. • 2 = không tỉnh, cần kích thích liên tục để duy trì chú ý, hoặc cần kích thích đau mạnh mới có đáp ứng vận động (không định hình). • 3 = Chỉ đáp ứng vận động phản xạ hoặc thần kinh thực vật, hoặc mềm nhũn, mất hết phản xạ và hoàn toàn không đáp ứng.

NIHSS 1 b: Trả lời câu hỏi về ý thức • • • Hỏi bệnh nhân về tháng hiện tại và tuổi. Câu trả lời phải chính xác, không chấp nhận đúng một phần. Các bệnh nhân mất ngôn ngữ hoặc rối loạn ý thức được cho 2 điểm. Các bệnh nhân không nói được vì có nội khí quản, chấn thương miệng-khí quản, dysarthria nặng mọi nguyên nhân, rào cản ngôn ngữ hoặc bất kỳ vấn đề nào khác không phải thứ phát do mất ngôn ngữ được cho 1 điểm. Lưu ý là chỉ cho điểm câu trả lời đầu tiên và không được gợi ý cho bệnh nhân dù bằng lời hay không bằng lời. Question • 0 = trả lời đúng cả hai câu hỏi. • 1 = trả lời đúng một câu hỏi. • 2 = không trả lời đúng cả hai câu hỏi.

NIHSS 1 c. Mệnh lệnh về ý thức • • • Yêu cầu nhắm mở mắt, sau đó nắm và mở bàn tay bên không liệt. Thay thế bằng mệnh lệnh một động tác khác nếu không khám được vận động bàn tay. Chấp nhận trường hợp bệnh nhân có cố gắng rõ ràng để thực hiện nhưng không hoàn tất vì yếu cơ. Nếu bệnh nhân không đáp ứng mệnh lệnh, có thể làm mẫu cho bệnh nhân làm theo và chấm điểm. Với các bệnh nhân bị chấn thương, cụt chi, hoặc các bất thường thể chất khác cần dùng các mệnh lệnh một động tác thích hợp để đánh giá. Chỉ cho điểm cho đáp ứng lần đầu tiên. Commands • 0 = thực hiện đúng cả hai mệnh lệnh. • 1 = chỉ thực hiện đúng một mệnh lệnh. • 2 = không thực hiện đúng cả hai mệnh lệnh

NIHSS 2. Vận nhãn • • • Chỉ đánh giá vận động mắt ngang. Cho điểm đối với các cử động mắt chủ động hoặc phản xạ (mắt búp bê), nhưng không làm phản xạ nhiệt tiền đình. Nếu bệnh nhân bị lệch mắt về một bên nhưng có thể khắc phục bằng vận nhãn chủ động hoặc phản xạ, chấm 1 điểm. Bệnh nhân bị liệt thần kinh vận nhãn ngoại biên đơn độc (dây III, IV, hoặc VI) được chấm 1 điểm. Có thể khám được vận nhãn ở tất cả các bệnh nhân mất ngôn ngữ. Với các bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu, băng mắt, bị mù sẵn, hoặc các rối loạn thị lực, thị trường, cần khám bằng vận nhãn phản xạ. Tạo sự tiếp xúc bằng mắt với bệnh nhân sau đó di chuyển quanh bệnh nhân từ bên này sang bên kia và ngược lại đôi khi làm bộc lộ rõ liệt một phần chức năng nhìn. Best Gaze • 0 = bình thường • 1 = liệt vận nhãn một phần: bất thường vận nhãn ở một hoặc cả hai mắt, nhưng không có lệch mắt hoàn toàn hoặc liệt vận nhãn toàn bộ. • 2 = lệch mắt hoàn toàn hoặc liệt vận nhãn toàn bộ, không khắc phục được bằng phản xạ mắt búp bê

NIHSS 3. Thị trường • • • Tùy tình trạng bệnh nhân có thể chọn khám bằng phương pháp đối chiếu, đếm ngón tay, hoặc phản xạ đe dọa (px thị mi). Cần phải khuyến khích bệnh nhân hợp tác khám, nhưng nếu bệnh nhân liếc nhìn sang đúng phía ngón tay khi nó cử động thì có thể coi là bình thường. Nếu bị mù hoặc đục nhân mắt một bên thì đánh giá thị trường bên mắt còn lại. Chỉ cho 1 điểm khi có bất đối xứng rõ thị trường, gồm cả góc manh. Nếu bệnh nhân mù mắt do bất kỳ nguyên nhân gì, cho 3 điểm. Khám luôn kích thị giác đồng thời hai bên, nếu có triệt tiêu thị giác thì chấm 1 điểm và kết quả này dùng luôn cho câu số 11. Visual: Test visual fields • • 0 = không có mất thị trường 1 = bán manh một phần 2 = bán manh hoàn toàn 3 = bán manh hai bên (mù, kể cả mù vỏ não)

NIHSS 4. Liệt mặt Facial Palsy • Yêu cầu bệnh nhân nhe răng, nhăn trán, nhíu mày và nhắm mắt; có thể làm mẫu cho bệnh nhân bắt chước. • Với bệnh nhân kém hợp tác hoặc không hiểu thì dùng kích thích đau. • Nếu có chấn thương hoặc băng mặt, ống nội khí quản, hoặc các cản trở vật lý khác làm khó đánh giá mặt bệnh nhân, nên tháo bỏ hoặc làm gọn chúng đến mức tối đa có thể được để đánh giá chính xác. • 0 = vận động mặt đối xứng hai bên • 1 = yếu nhẹ (mờ nếp mũi má, mất đối xứng khi cười) • 2 = liệt một phần (liệt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn phần dưới mặt) • 3 = liệt hoàn toàn nửa mặt một hoặc hai bên (không có vận động mặt ở cả phần trên và phần dưới)

NIHSS 5 & 6. Vận động tay và chân • • • Khám các chi ở tư thế phù hợp: tay đưa ra trước (bàn tay sấp) vuông góc với thân nếu ngổi và tạo góc 45 o nếu nằm ngửa, chân nâng 30 o (luôn khám khi nằm ngửa). Gọi là trôi khi tay rơi thấp xuống trước 10 giây, chân trước 5 giây. Với các bệnh nhân mất ngôn ngữ có thể khuyến khích bằng lời hoặc làm mẫu cho bắt chước, nhưng không được kích thích đau. Lần lượt khám từng chi, bắt đầu từ tay không yếu liệt. Chỉ khi cụt chi hoặc cứng khớp vai, khớp háng mới ghi X và phải ghi rõ lý do ghi X. Motor: 5 a. Tay trái ; 5 b. Tay phải • • • 0 = không trôi rơi, giữ được nguyên 90 o (hoặc 45 o) đủ 10 giây 1 = trôi rơi: tay nâng lên được 90 o (hoặc 45 o), trôi rơi xuống trước 10 giây, nhưng không chạm giường hay các điểm tựa khác. 2 = có sức cố gắng kháng trọng lực nhưng không thể nâng tay lên hoặc giữ tay ở 90 o (hoặc 45 o), trôi rơi chạm giường nhưng có gắng sức chống lại trọng lực. 3 = không có gắng sức chống lại trọng lực, tay rơi nhanh. 4 = hoàn toàn không có vận động. X = Cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: ______

NIHSS 5 & 6. Vận động tay và chân Motor: 6 a. Chân trái ; 6 b. Chân phải • 0 = không có trôi rơi, chân giữ được 30 o đủ 5 giây. • 1 = Trôi rơi: chân rơi trước 5 giây nhưng không chạm giường. • 2 = Có gắng sức chống lại trọng lực; chân rơi xuống giường trước 5 giây nhưng có gắng sức chống lại trọng lực. • 3 = Không có gắng sức chống trọng lực, chân rơi ngay xuống giường. • 4 = Hoàn toàn không có vận động • X = Cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: ______

NIHSS 7. Thất điều chi • • • Mục đích là tìm bằng chứng của tổn thương tiểu não một bên. Khám khi bệnh nhân mở mắt, nếu có tổn thương thị trường thì đảm bảo thực hiện khám trong vùng thị trường nguyên vẹn. Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi và gót chân- đầu gối thực hiện cả hai bên, và đánh giá là thất điều khi mức độ không tỷ lệ với mức yếu cơ. Đánh giá không có thất điều ở bệnh nhân không thể hiểu lệnh hoặc bị liệt hoàn toàn. Chỉ trường hợp cụt chi hoặc cứng khớp mới ghi X, và phải ghi rõ lý do. Trường hợp bị mù thì đánh giá bằng cách cho chạm mũi từ tư thế duỗi thẳng tay. Limb Ataxia • • 0 = không có 1 = có ở một chi 2 = có ở hai chi X = cụt chi hoặc cứng khớp, ghi rõ: _____

NIHSS 8. Cảm giác • • • Cảm nhận đau hoặc nhăn mặt khi châm kim, hoặc co rụt chi kích thích đau ở người rối loạn ý thức hoặc mất ngôn ngữ. Chỉ các rối loạn cảm giác do đột quỵ mới được cho điểm và người khám phải khám nhiều vùng cơ thể đủ để đánh giá chính xác có mất cảm giác nửa người hay không. Chỉ cho điểm 2 (nặng hoặc hoàn toàn) khi mất cảm giác nặng hoặc hoàn toàn được chứng tỏ rõ ràng. Do đó các bệnh nhân rối loạn ý thức hoặc mất ngôn ngữ chỉ có thể có điểm 0 hoặc 1. Các bệnh nhân bị đột quỵ thân não có mất cảm giác hai bên được cho 2 điểm. Nếu bệnh nhân không đáp ứng và liệt tứ chi thì cho 2 điểm. Bệnh nhân mê (mục 1 a được 3 điểm) được cho 2 điểm ở mục này Sensory • 0 = bình thường, không có mất cảm giác • 1 = mất cảm giác nhẹ đến trung bình; bệnh nhân cảm nhận châm kim kém nhọn hoặc cùn hơn ở bên bất thường; hoặc có mất cảm giác đau với kim châm nhưng còn nhận biết có chạm vào. • 2 = mất cảm giác nặng đến hoàn toàn; bệnh nhân không nhận biết được vật chạm vào mặt, tay, và chân.

NIHSS 9. Ngôn ngữ • • Các phần khám trước đã cung cấp nhiều thông tin về sự thông hiểu của bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân mô tả những gì xảy ra trong tranh vẽ kèm theo; gọi tên những vật trong trang khám định danh; và đọc những câu in kèm. Đánh giá sự thông hiểu ngôn ngữ qua việc thực hiện các yêu cầu này cũng như trong việc thực hiện các yêu cầu trong các phần khám thần kinh tổng quát trên. Nếu thăm khám gặp trở ngại do mất thị trường, có thể khám bằng cách yêu cầu bệnh nhân xác định các vật đặt trong lòng bàn tay, nói lặp lại theo người khám, hoặc tự nói. Với bệnh nhân có nội khí quản thì yêu cầu họ viết. Các bệnh nhân hôn mê (câu 1 a = 3 điểm) được chấm 3 điểm ở mục này. Người khám phải chọn mức điểm phù hợp cho bệnh nhân lơ mơ hoặc kém hợp tác nhưng điểm 3 chỉ dành cho người hoàn toàn câm lặng và không làm theo bất kỳ mệnh lệnh vận động một động tác nào Best Language • • 0 = bình thường, không có mất ngôn ngữ. 1 = Mất ngôn ngữ nhẹ đến trung bình: rõ ràng có sự lưu loát và sự thông hiểu ở một mức độ nào đó mà không làm giới hạn các ý được diễn tả hoặc cách diễn tả. Tuy nhiên sự suy giảm lời nói và/hoặc thông hiểu làm khó hoặc không thể mô tả tranh hoặc gọi tên theo hình đính kèm. Ví dụ khi nói về các hình đính kèm người khám nghe trả lời có thể xác định được bệnh nhân đang nói về bức tranh nào hoặc vật gì. 2 = Mất ngôn ngữ nặng; tất cả các giao tiếp đều qua các diễn tả đứt đoạn, người nghe phải cố liên tưởng, hỏi lại, và suy đoán. Lượng thông tin có thể trao đổi rất hạn chế, người nghe rất khó giao tiếp. Người khám không thể xác định được bệnh nhân đang nói về cái gì trong những hình đính kèm cho BN xem. 3 = Câm lặng, mất ngôn ngữ toàn bộ; không nói được hoặc không hiểu lời nói được

NIHSS 10. Dysarthria • Nếu nghĩ bệnh nhân bình thường cần kiểm tra lời nói đầy đủ bằng cách yêu cầu đọc hoặc nói lặp lại các từ trong danh mục đính kèm. • Nếu bệnh nhân bị mất ngôn ngữ nặng, có thể đánh giá thông qua độ rõ phát âm khi bệnh nhân tự nói. • Chỉ khi bệnh nhân có nội khí quản hoặc có các cản trở vật lý khác không nói được mới ghi X, và người khám phải ghi chú rõ lý do. • Không nói cho bệnh nhân biết tại sao lại kiểm tra họ như vậy. • 0 = bình thường. • 1 = Nhẹ đến trung bình; bệnh nhân phát âm không rõ ít nhất một số từ và người nghe vẫn có thể hiểu được dù có có khăn. • 2 = Nặng; lời nói của bệnh nhân biến dạng đến nỗi không thể hiểu được với điều kiện không có hoặc không tương xứng mức độ dysphasia; hoặc bệnh nhân câm lặng/ không phát âm được. • X = có nội khí quản hoặc các cản trở vật lý khác, ghi rõ: _____

NIHSS 11. Sự triệt tiêu và chú ý • • Các phần khám trước có thể đã cho đủ thông tin để xác định có thờ ơ một bên hay không. Nếu bệnh nhân bị rối loạn thị giác nặng không thể đánh giá kích thị giác đồng thời, và kích thích da bình thường thì cho điểm 0. Nếu bệnh nhân mất ngôn ngữ nhưng biểu hiện có chú ý cả hai bên, chấm điểm 0. Nếu có thờ ơ thị giác không gian hoặc mất nhận biết bệnh nửa thân có thể coi là bằng chứng bất thường. Vì chỉ chấm điểm là bất thường khi thấy có bất thường nên mục này luôn chấm điểm được Extinction and Inattention • 0 = không bất thường. • 1 = mất chú ý thị giác, xúc giác, thính giác, không gian, hoặc bản thân, hoặc triệt tiêu khi kích thích đồng thời hai bên, xảy ra ở một loại cảm giác. • 2 = mất chú ý nửa thân nặng hoặc mất chú ý nửa thân ở nhiều hơn một loại cảm giác. Không nhận biệt bàn tay của mình hoặc chỉ hướng về không gian một bên.

Kết luận • Cấp cứu đột quỵ thiếu máu não cần thiết phải phối hợp nhiều chuyên khoa. • Quy trình can thiệp phù hợp với điều kiện thực tế. • Các thang điểm giúp đánh giá độ nặng giúp tiên lượng, ra quyết định điều trị, và theo dõi.