NG THUN V CHN ON V IU TR

ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM TS. BS Nguyễn Thị Việt Hà Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Khoa Tiêu hóa BV Nhi TƯ

Mục tiêu của đồng thuận Tiêu chảy cấp là bệnh thường gặp và nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi. Việt Nam: tỷ lệ trẻ mắc bệnh tiêu chảy khá cao (2, 2 – 4 đợt tiêu chảy/năm) Bộ Y tế ban hành tài liệu Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em theo QĐ số 4121/QD-BYT, ngày 28/102009 - BYT Mục tiêu: cung cấp cho các bác sỹ Nhi và tiêu hóa nhi các kiến thức cập nhật về tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em

Nội dung thảo luận Đánh giá các dấu hiệu và xác định mức độ mất nước Điều trị cần thiết: Xử trí các mức độ mất nước Sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp Bổ sung kẽm Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân TCC Điều trị hỗ trợ tiêu chảy cấp: Racecadotril Probiotics Diosmectite Thuốc chống nôn Phòng bệnh tiêu chảy cấp

Định nghĩa Tiêu chảy: là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước ≥ 3 lần/ngày Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó 2 ngày phân trẻ bình thường. Tiêu chảy cấp là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài không quá 14 ngày, phân lỏng tóe nước Tiêu chảy kéo dài là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài trên 14 ngày

Chất lượng của bằng chứng (Quality of evidence)

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Guarino A et al. ; Expert Working Group. The ESPGHAN/ESPID evidenced-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; Ahead of print 2. World Health Organization. The Treatment of Diarrhea – A Manual for Physicians and other Senior Health Workers. World Health Organization, 2005. 3. Center for Disease Control (CDC). Managing Acute Gastroenteritis among Children - Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy. MMWR 2003. 4. Policy Directive of New South Wales Health: Children and Infants with Gastroenteritis – Acute Management, (2011)

5. Gregorio GV ET AL , Early versus Delayed Refeeding for Children with Acute Diarrhoea (Review), Cochrane Database Syst Rev (2011) 6. Lee Way Seah, Zulkifli Ismail et al. Guideline on management of acute diarrhea in children (2011) College of Paediatrics, Academy of Medicine of Malaysia and Malaysian Paediatric Association 7. M. Pie_scik-Lech, R. Shamir, A. Guarino & H. Szajewska. Review article: the management of acute gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 289– 303 8. Lê Thanh Hải. Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em. Nhà xuất bản Y học. 2010

9. Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J, Meta-analysis: Smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2006 Jan 15; 23(2): 217 -27. 10. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF, Probiotics for treating acute infectious diarrhoea (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2010. 11. Philippe Leherta, Gérard Chéronc, et al, Racecadotril for childhood gastroenteritis: an individual patient data metaanalysis. Digestive and Liver Disease, 2011. 12. Mac Gillivray S, Fahey T, Mc. Guire W. Lactose avoidance for young children with acute diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 31; 10: CD 005433. doi: 10. 1002/14651858

Khuyến cáo 1: Đánh giá các dấu hiệu và xác định mức độ mất nước 1. Hỏi bệnh sử: Hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ các thông tin sau: Trẻ bị đi ngoài từ bao giờ Có máu trong phân không Số lần tiêu chảy trong ngày Số lần nôn và chất nôn Các triệu chứng khác kèm theo: ho sốt, viêm phổi, sởi…. Chế độ nuôi dưỡng trước khi mắc bệnh, trong khi bị bệnh Các thuốc đã dùng Các loại vaccine đã được tiêm chủng

Khuyến cáo 1: Đánh giá các dấu hiệu và xác định mức độ mất nước 2. Kiểm tra các dấu hiệu của mất nước 3. Các triệu chứng khác Tình trạng suy dinh dưỡng Sốt và nhiễm khuẩn Co giật Chướng bụng

Phân loại mất nước Dấu hiệu Không mất nước Có mất nước Mất nước nặng Toàn trạng Bình thường Mắt trũng Khát Không, uống bình thường Khát uống háo hức Mất nhanh Mất chậm Uống kém, không uống được Rất chậm Không đủ các dấu hiệu Hai trong các dấu hiệu trên Nếp véo da Đánh giá Kích thích, vật vã Li bì, khó đánh thức Mắt trũng

Khuyến cáo 2 Chẩn đoán loại mất nước theo điện giải đồ Tiêu chảy cấp mất nước đẳng trương Tiêu chảy cấp mất nước nhược trương Tiêu chảy cấp mất nước ưu trương

Khuyến cáo 3: Phân loại nguyên nhân gây tiêu chảy cấp thường gặp theo nhóm tuổi Tiêu chảy cấp phân nước Trẻ ≤ 2 tuổi: Rotavirus, astrovirus, calicivirus, adenovirus đường ruột, E. coli gây bệnh (EPEC), E. coli sinh độc tố ruột (ETEC), Vibrio cholerae Trẻ 2 – 5 tuổi: E. coli sinh độc tố ruột (ETEC), Rotavirus, Shigella, Vibrio cholerae Tiêu chảy cấp phân máu Trẻ ≤ 2 tuổi: Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất huyết, Campylobacter jejuni Trẻ 2 – 5 tuổi: Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất huyết, Salmonella không gây thương hàn, E. histolytica

Khuyến cáo 4: Chỉ định nhập viện điều trị tiêu chảy cấp Mất nước nặng (≥ 10% trọng lượng cơ thể), shock Có các biểu hiện thần kinh : li bì, co giật, hôn mê. Nôn tái diễn hoặc nôn ra mật Thất bại với bù dịch bằng đường uống Trẻ có các biểu hiện toàn thân: sốt cao, nhiễm trùng, nhiễm độc Có các tình trạng bệnh lý khác kèm theo: tim mạch, bất thường về thần kinh, vận động hoặc các bệnh lý khác chưa xác định được Cha mẹ/người chăm sóc không đảm bảo việc cho uống đủ nước và dinh dưỡng tại nhà Khó đánh giá mức độ mất nước (trẻ béo phì)

Khuyến cáo 5: Chỉ định xét nghiệm cho bệnh nhân tiêu chảy cấp tại bệnh viện Điện giải đồ: khi trẻ bị tiêu chảy có mất nước, mất nước nặng hoặc diễn biến bệnh và lâm sàng không tương xứng với mức độ của tiêu chảy Công thức máu: Chỉ định khi ngờ có nhiễm khuẩn hoặc mất nước nặng. Tìm virus trong phân không cần thiết cho tất cả các trường hợp TCC Soi tươi tìm ký sinh trùng: khi lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng Cấy phân : chỉ định TC phân máu, TC phân nước nặng nghi tả , TC nặng và kéo dài, TC trên trẻ suy giảm miễn dịch

Các điều trị cần thiết cho trẻ tiêu chảy cấp

Khuyến cáo 6: Bù nước và điện giải cho bệnh nhân tiêu chảy cấp Phác đồ A : Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có biểu hiện mất nước bao gồm : Nguyên tắc 1: Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường phòng mất nuớc. Nguyên tắc 2 : Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng. Nguyên tắc 3: Hướng dẫn người mẹ phát hiện sớm các dấu hiệu mất nước để đưa đến cơ sở y tế kịp thời Nguyên tắc 4: Bổ sung kẽm Phác đồ B: tính lượng dịch bù trong 4 h Phác đồ C: mất nước nặng, bù dịch bằng đường tĩnh mạch

Thành phần dung dịch Oresol Thành phần ORS (1975) ORS (2002) Glucose 20 g/l 13, 5 g/l Clorua natri 3, 5 g/l 2, 6 g/l Clorua kali 1, 5 g/l Bicarbonat natri/ Trisodium citrate 2, 5 g/l 2. 9 g/l 2, 9 g/l

Thành phần dung dịch Oresol Thành phần ORS (1975) ORS (2002) Glucose 111 mmol/l 75 mmol/l Na+ 90 mmol/l 75 mmol/l K+ 20 mmol/l Cl- 80 mmol/l 65 mmol/l 30 mmol/l 10 mmol/l 311 mosmol/l 10 mmol/l 245 mosmol/l Kiềm/ citrate Áp lực thẩm thấu

Khuyến cáo về việc sử dụng các dung dịch bù nước tại nhà ● Bù nước điện giải đường uống bằng ORS áp lực thẩm thấu thấp Chỉ áp dụng dung dịch thay thế khi KHÔNG có Oresol vì trẻ càng nhỏ, nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải càng cao khi sử dụng dung dịch tự pha chế tại nhà ● Sử dụng nước đun sôi để nguội ● Dung dịch nước cháo muối hoặc nước muối đường ● Sử dụng nước canh, súp hoặc nước quả giàu Kali

Khuyến cáo 7: Sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp Chỉ định kháng sinh cho các trường hợp tiêu chảy cấp sau: Tiêu chảy phân máu Tiêu chảy phân nước mất nước nặng nghi ngờ tả Tiêu chảy do Giardia Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo các nhiễm trùng khác: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu…

Bổ sung kẽm Tài liệu tham khảo Can thiệp Quần thể NC Kết quả Patro et al So sánh bổ sung kẽm liều chuẩn với giả dược và không điều trị Phân tích gộp 18 • Giảm thời gian bị TC RCTs, 11180 trẻ < • Giảm nguy cơ TC> 7 5 tuổi bị tiêu chảy ngày • Tăng khả năng bị nôn trớ Patel et al So sánh kẽm với giả dược và không can thiệp Phân tích gộp 26 RCTs, 20480 trẻ 1 tháng - 5 tuổi bị tiêu chảy • Giảm thời gian bị TC • Tăng nguy cơ nôn • Không có tác dụng giảm tần suất đi ngoài và lượng phân Lazzerini et al Kẽm và giả dược Phân tích gộp 24 RCTs, 9128 trẻ 1 tháng - 5 tuổi bị tiêu chảy • Rút ngắn thời gian tiêu chảy ở trẻ > 6 tháng • Giảm thời gian bị tiêu chảy trên trẻ SDD

Bổ sung kẽm ● ● Cơ chế của việc bổ sung kẽm trong điều trị TCC o hấp thu o biệt hóa tế bào niêm mạc ruột o hệ thống enzyme ở riềm bàn chải o Tăng cường khả năng miễn dịch ruột Liều lượng bổ sung (Khuyến cáo của WHO) o 1 -6 tháng: 10 mg/ngày o > 6 tháng: 20 mg/ngày (Patro B et al APT 2008; 28713 -23, Lazzerini M, Ronfani L. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, . Patel et al Plos. ONe 2010: 4: e 10386.

Kẽm làm tăng nguy cơ nôn 2 -3 lần Patel et al Plos. ONe 2010: 4: e 10386

Khuyến cáo 8: Bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy cấp Trẻ cần được bổ sung kẽm ngay khi tiêu chảy mới bắt đầu Khuyến cáo về sử dụng kẽm cho trẻ bị tiêu chảy cấp Trẻ < 6 tháng tuổi: 10 mg/ngày x 10 – 14 ngày (nếu trẻ bi suy dinh dưỡng) Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 20 mg/ngày x 10 – 14 ngày

Cho trẻ ăn sớm khi mắc tiêu chảy Phân tích gộp 12 RCTs trên 1283 trẻ TCC: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về: Gia tăng nhu cầu truyền dịch (6 RCTs, n = 813) Mức độ nặng của nôn (5 RCTs, n = 456) Diễn biến thành tiêu chảy kéo dài (4 RCTs, n = 522) Thời gian nằm viện (2 RCTs, n = 246) => cho trẻ ăn sớm không làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài thời gian nằm viện mà còn cung cấp năng lượng giúp trẻ hồi phục nhanh hơn và giảm nguy cơ SDD

Sử dụng sữa không có đường lactose hoặc pha loãng sữa trong dinh dưỡng cho trẻ bị tiêu chảy cấp Thời gian bị TC giảm khoảng 18 giờ ở nhóm sử dụng sữa không có đường lactose (18 RCT, 1467 trẻ TCC) Giảm nguy cơ thất bại do điều trị (TC nặng hơn, nôn, nguy cơ phải bù dịch bằng đường TM) (16 RCT, 1470 trẻ) Sữa pha loãng không làm giảm thời gian mắc TC nhưng làm giảm nguy cơ làm TC nặng hơn (9 RCT, 687 trẻ)

Khuyến cáo 9: Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân tiêu chảy cấp Cho trẻ ăn sớm khẩu phần ăn hàng ngày và tăng dần Nếu trẻ bú mẹ : tiếp tục cho bú nhiều lần hơn và lâu hơn Nếu trẻ không bú sữa mẹ : cho trẻ loại sữa mà trẻ ăn trước đó, không pha loãng sữa & không sử dụng sữa không có lactose thường quy trong dinh dưỡng trẻ TCC Tránh thức ăn có năng lượng, protein và điện giải thấp và nhiều carbonhydrate Sau khi khỏi tiêu chảy, cho ăn thêm ngày 1 bữa ngoài những bữa ăn bình thường trong 2 -4 tuần

Các điều trị hỗ trợ cho trẻ tiêu chảy cấp

Lehert etal. , Dig Liver Dis, 2011, 43: 707 -713

Phân tích gộp từ 9 RCTs Lehert etal. , Dig Liver Dis, 2011, 43: 707 -713

So sánh hiệu quả lâm sàng giư a nho m du ng racecadotril và giả dược Lehert etal. , Dig Liver Dis, 2011, 43: 707 -713

Tỷ lệ tiêu cha y ngă n nga y (≤ 2 nga y) cao hơn ơ nho m du ng racecadotril Faure C, Intl J Pediatr, 2013, doi: 10. 1155/2013/612403

Kê t qua điê u tri cu a nho m racecadotril so vơ i giả dược Thơ i gian tiêu cha y Sô lươ ng phân tha i ra Lehert etal. , Dig Liver Dis, 2011, 43: 707 -713 Sô lâ n đi ngoài

Khuyến cáo 10: Racecadotril trong điều trị tiêu chảy cấp Racecadotril với liều 1, 5 mg/kg/lần x 3 lần/ngày có thể được lựa chọn ngay từ khi mới bắt đầu tiêu chảy kết hợp với bù nước, điện giải đầy đủ và không dùng quá 7 ngày

Probiotics Các loại probiotics Lactobacillus GG Can thiệp Lactobacillus GG và giả dược Saccharomyces S. Boulardii và giả Boulardii dược hoặc không dùng thuốc Quần thể NC Kết quả Phân tích gộp trên 11 RCTs và 2072 trẻ Giảm thời gian mắc TC Giảm bài xuất phân Giảm nguy cơ tiêu chảy ≥ 4 ngày Phân tích gộp trên 10 Giảm nguy cơ mắc tiêu chảy ≥ 4 ngày RCTs và 860 trẻ S. Boulardii và giả dược hoặc không dùng thuốc Phân tích gộp trên 11 RCTs và 2072 trẻ Giảm thời gian mắc TC xuống 1, 08 ngày S. Boulardii và giả dược 108 trẻ 3 -59 tháng Giảm thời gian mắc tiêu chảy và nhanh làm phân đặc hơn S. Boulardii và giả dược 176 trẻ 6 -48 tháng Giảm số lần đi ngoài ở cả ngày thứ 2 và 3 Piescik-Lech M et al. , Aliment Pharmacol Ther, 2013; 37: 289 -303

Probiotics Các loại probiotics Can thiệp L. Reuteri ATCC 55730 và giả dược L. Reuteri DSM 17938 và giả dược Quần thể NC Kết quả Phân tích gộp trên • Giảm thời gian tiêu chảy 2 RCT và 106 trẻ • Giảm nguy cơ tiêu chảy 74 trẻ 6 – 36 tháng • Giảm thời gian tiêu chảy • Tỷ lệ nhỏ trẻ mắc tiêu chảy kéo dài • Tỷ lệ tái phát thấp Piescik-Lech M et al. , Aliment Pharmacol Ther, 2013; 37: 289 -303

Khuyến cáo 11: Bổ sung probiotics trong điều trị tiêu chảy cấp S. boulardii với liều 200 – 250 mg/ngày x 5 - 7 ngày có thể được sử dụng trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em kết hợp với bù nước và điện giải đầy đủ

Diosmectite có tác dụng • Làm giảm lượng phân bài xuất • Giảm thời gian mắc tiêu chảy • Giảm diễn biến thành tiêu chảy kéo dài

Thử nghiệm lâm sàng Diosmectite: đánh giá lượng phân 72 h (g/kg) • Không có tác dụng trên nhóm TCC không do virus • Giảm lượng phân sau 72 giờ (p<0, 007) • Rút ngắn thời gian tiêu chảy (p<0, 001) (Dupont et al. Clin Gastro Hepatol 2009; 7: 456 -462)

Khuyến cáo 12: Sử dụng smecta (diosmectite) trong điều trị tiêu chảy cấp Diosmectite có thể cân nhắc sử dụng trong điều trị hỗ trợ tiêu chảy cấp ở trẻ em do Rotavirus kết hợp với bù nước và điện giải đầy đủ

Sử dụng thuốc chô ng nôn trong viêm da da y ruô t câ p Tài liệu tham khảo Can thiệp Quần thể NC Kết quả De. Camp et al Ondansetron uống 2 -8 mg, 1, 64 mg, tiêm TM 0, 15 – 0, 3 mg/kg và giả dược Phân tích gộp 6 RCTs, n= 745 trẻ 1 tháng -12 tuổi bị nôn và TCC • Giảm nguy cơ nôn kéo dài • Giảm nhu cầu truyền dịch • Giảm nhu cầu nằm viện • Kéo dài thời gian bị tiêu chảy Carter et al Ondansetron uống 2 -8 mg, tiêm TM 0, 15 – 0, 3 mg/kg và giả dược Phân tích gộp 7 RCTs, n= 760 trẻ <18 tuổi bị nôn và TCC • Giảm nôn • Giảm nhu cầu truyền dịch • Tăng số lần tiêu chảy Piescik-Lech M et al. , Aliment Pharmacol Ther, 2013; 37: 289 -303

Sử dụng thuốc chống nôn khác trong điều trị tiêu chảy cấp Phân tích gộp hiệu quả và an toàn của các thuốc chống nôn khác: dexamethasone, dimenhydrinate, ganisetron, & metoclopramide Có tác dụng giảm nôn nhưng làm an thần, gây ngủ nên hạn chế việc uống oresol Tác dụng giảm nôn => gia tăng tần suất đi ngoài, tăng thời gian lưu giữ dịch và các chất độc trong lòng ruột. Chưa đủ các bằng chứng để khuyến cáo sử dụng thường quy các thuốc chống nôn này cho trẻ bị TCC

Khuyến cáo 13: Sử dụng thuốc chống nôn khác trong điều trị tiêu chảy cấp Ondansetron có thể cân nhắc sử dụng cho trẻ bị TCC điều trị tại bệnh viện có nôn nặng ảnh hưởng đến toàn trạng của trẻ

Khuyến cáo 14: Không sử dụng thuốc cầm tiêu chảy Thuốc chống tiêu chảy theo cơ chế hấp phụ (kaolin, attapulgit, than hoạt, cholestyramin) có tác dụng cải thiện TC dựa trên khả năng làm săn táo và gây bất hoạt các độc tố của vi khuẩn hoặc các chất gây ra TC nhưng làm giảm sự hấp thu các chất dinh dưỡng và thuốc khác => Chưa thấy đủ các bằng chứng lâm sàng để sử dụng các thuốc này trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em Thuốc chống tiêu chảy theo cơ chế làm giảm nhu động ruột như loperamid, opium, atropin … không có tác dụng trên trẻ em, gây liệt ruột => kéo dài thời gian TC, an thần làm cho trẻ khó tuân thủ việc uống dung dịch bù nước, có thể gây ra các triệu chứng ngộ độc trên hệ thần kinh TƯ

Khuyến cáo 15: Phòng bệnh tiêu chảy cấp Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn trong 6 tháng đầu Sử dụng vaccine phòng bệnh: Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng Phòng đặc hiệu tiêu chảy bằng vaccin: Rotavirus, tả, thương hàn Cải thiện tập quán ăn sam Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm khi chế biến hoặc bảo quản thức ăn Rửa tay thường xuyên khi chăm sóc trẻ Nhà vệ sinh hợp vệ sinh

KẾT LUẬN ● Bù nước và điện giải bằng ORS ● Sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị TCC ● Cho trẻ ăn sớm, tiếp tục cho trẻ ăn không kiêng khem để giảm số lần đi ngoài và rút ngắn thời gian tiêu chảy ● An toàn, có chỉ định cho trẻ em với hiệu quả tốt: Kẽm, Racecadotril, S. boulardii ● Không hiệu quả và không an toàn cho trẻ nhỏ (loperamide, than hoạt, kaolin-pektin, cholestyramine, bismuth salts) ● Cân nhắc sử dụng thuốc chống nôn nếu trẻ TCC có nôn nặng ảnh hưởng đến toàn trạng: Ondansetron