NFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARINDA KLNK GD Prof Dr Ahmet

İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARINDA KLİNİK GİDİŞ Prof. Dr. Ahmet Dobrucalı İÜ. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

ÜK ve Crohn hastalığında klinik gidiş 1 Klinik bulgular ve hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi 2 Tedaviye yanıt 3 Ayırıcı tanı 4 Komplikasyonlar ve cerrahi tedavi gereksinimi 5 Kanser gelişimi ve izleme

• ÜK kalın barsağın, genellikle kronik ve tekrarlayıcı karakterde olan nontransmural inflamasyonu ile karakterize bir hastalığıdır. İnsidansı 8 -16/100. 000, prevalansı ise 150 -250/100. 000 civarındadır. • Crohn hastalığı gastrointestinal sistemin ağızdan anüse kadar hemen her bölümünde ortaya çıkabilen, genellikle kronik ve tekrarlayıcı karakterde transmural inflamasyon ile karakterize bir hastalığıdır. İnsidansı 4 -8/100. 000, prevalansı 100 -200/100. 000 civarındadır. Hastalık tipik olarak gastrointestinal sistemin farklı bölümlerinde lezyon aralarında sağlam alanların varlığı ile karakterize bir tutulum gösterir ve striktür, abse veya fistül gibi komplikasyonların gelişimi ile birliktedir. İskemik kolit? ÜK Crohn 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Ülseratif Kolitte klinik bulgular - İshal - Kanlı ve müküslü dışkılama - Karın ağrısı - Tenezmus, urgency - Ağır vakalarda inkontinans - Halsizlik - Kilo kaybı - Ekstraintestinal tutulumlara ait yakınmalar -Hastalıklı kolon topoğrafisine uyan bölgelerde derin palpasyonla ağrı. -Şiddetli vakalarda karında hassasiyet - Solukluk, taşikardi, - Ödem, dehidratasyon -Malnütrisyon - Ekstraintestinal hastalığa ait bulgular -ESR ve CRP yüksekliği -Anemi -Hipoalbüminemi -Hipokalemi - Karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk Proktit ve distal kolitte bulgular genellikle daha hafiftir !!

Ülseratif proktitte klinik gidiş Kornbluth A. ACG 99; (7): 2004

Ülseratif kolitte klinik gidiş Hafif İlk atak %25 %65 Orta Şiddetli %15 Steroide gereksinim %34 0 Faubion BJ. Gastroenterology 2001; 121: 255 -260 Kornbluth A. ACG 99; (7): 2004 10 20 30 40 50 60 70

ÜK de hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi (Truelove - Witts) (Klinik + Bioşimik) HAFİF Dışkılama (# /gün) Dışkıda kan Vücut ısısı (C 0) Nabız (#/dk) Hb. (g /dl) <4 Seyrek Normal ER. sed. hızı. (mm / s) Radiografi Karın muayenesi <30 Normal ORTA ŞİDDETLİ >6 >10 Sıklıkla Her zaman >37. 5 >90 Normalin Transfüzyon %75 den az ihtiyacı <30 >30 Parmak izi Dilate kolon Hassasiyet (+) Rebound (-) Distansiyon (+) Barsak sesleri Rebound (+)

ÜK de Rachmilewitz Endoskopik Aktivite İndeksi Yok 0 Var 2 VASKÜLARİTE Normal Azalmış Kaybolmuş 0 1 2 FRAJİLİTE Yok Dokunma ile Spontan 0 2 4 Yok Hafif Belirgin 0 2 4 GRANÜLASYON MUKOZAL HASAR (Mukus, fibrin, eksüda, erezyon , ülser) Toplam skor ; <4 : Remisyon , >4: Aktif hastalık

ÜK de tedavinin amacı; • Remisyon sağlanması • Remisyonun sürdürülmesi • Komplikasyonların önlenmesi -Büyüme yetersizliği -Anemi -Kanser -Deri lezyonları (EN, PG) -Artropati -Cerrahi tedavinin optimizasyonu

ÜK tedavisinde halen kullanılmakta olan ilaçlar • Sulfasalazine (SASP) • Mesalamine (5 -ASA) -Oral -Topikal (Lavman / köpük / Supp. ) • Kortikosteroidler -Topikal (Lavman / köpük / Supp. ) -Oral -Parenteral • İmmunomodülatörler -6 -MP / AZA -Cy. A / MTX • Anti-TNF alfa (Infliximab) Enterik immun yanıt İnflamasyon

Cerrahi Cy. A Infliximab ŞİDDETLİ İV kortikosteroidler Infliximab ORTA %90 HAFİF HASTALIK AKTİVİTESİ Oral / Lokal kortikosteroidler veya 5 -ASA (Oral / Lokal)

İndüksiyon Remisyon idamesi ÜK de 5 -ASA • Mesalamine Oral Topikal • Kortikosteroidler • Cyclosporine • Infliximab Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002. Greenwald D. Current Treatment Options in Gastroenterol, 2003. Oral (Aynı dozda) Topikal Mesalamine (? ) AZA (? ) Kortikosteroid Cerrahi /5 -ASA AZA > (? ) Infliximab Cerrahi / AZA

ÜK de kortikosteroidler 1. Ay sonunda Kortikosteroide yanıt Parsiyel yanıt %25 -30 n=19 Remisyona giren hastalar Yanıtsız %16 n=10 1 yıl sonra Tam yanıt %54 -60 n=34 - Kortikosteroidler idame tedavisinde etkili değil - Steroide bağımlılık !!! - Remisyon sağlandıktan sonra alternatif tedaviler düşünülmeli Faubion BJ. Gastroenterology 2001; 121: 255 -260 Uzun süreli remisyon %49 n=31 Cerrahi tedavi %29 n=18 Steroide bağımlı %22 n=14

ÜK de ne zaman cerrahi tedavi ? , perforasyon

Şiddetli aktif ÜK de Medikal tedavinin 3. gününde; Dışkılama sayısının 9 / gün veya daha fazla olması veya Dışkılama sayısının 3 -8 / gün + CRP>45 mg/l olması +PR %85 Cerrahi Travis. Gut, 1996. Şiddetli kolit %70 Toksik megakolon %20 Perforasyon < %10 Kanama < %5

Crohn hastalığında klinik bulgular - Semptomlar hastalığın lokalizasyonuna göre farklılık gösterir. - Karın ağrısı ve ishal - Halsizlik, kilo kaybı, ateş, bulantı, kusma - Borborgymus, kanlı ve müküslü dışkılama - Tenezmus, inkontinans - Ekstraintestinal tutulumlara ait yakınmalar - Tulum bölgesine uyan bölgelerde palpasyonla ağrı ve/veya kitle - Anal fissür, perianal hastalık, - Barsak seslerinde artış - Solukluk, periferik ödem - Malnütrisyon - Ekstraintestinal hastalığa ait bulgular. -ESR ve CRP yüksekliği - Anemi , lökositoz - Hipoalbüminemi - Karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk

Crohn hastalığında fenotip İnflamasyon %30 -70 Stenoz %17 -45 İnflamasyonlu form Fistül %13 -20 %27 Striktürlü form %29 Fistülizan form

Crohn hastalığında klinik aktivitenin değerlendirilmesi Hafif-Orta aktiviteli Crohn hastalığı -Oral alım var - Dehidratasyon - Sistemik toksisite bulguları - Karında hassasiyet - Karında ağrılı kitle - İleus / Subileus bulgusu yok Neth Med J 2003; 60: 105 -110 Orta-Ağır aktiviteli Crohn hastalığı - İlk basamak tedaviye yanıtsız hastalık ya da; - Ateş - %10 dan fazla kilo kaybı - Karında ağrı ve hassasiyet - Belirgin anemi -Aralıklı bulantı kusma -Tıkanma bulgusu ve apse yok Ağır-Fulminan aktiviteli Crohn hastalığı -Kortikosteroid tedavisine rağmen düzelme yok - Ateş, kaşeksi, tıkanma veya peritoneal irritasyon bulgusu - Apse

Crohn hastalığı aktivite indeksi (CDAI-Crohn Disease Activity Index) (Webtable) Klinik ve laboratuvar veriler Ağırlık faktörü Sıvı veya yumuşak kıvamda dışkılama sayısı (7 günlük dışkılam sayısı toplamı) x 2 Karın ağrısı (0=yok, 1=hafif, 3 ciddi (7 günlük skor toplamı) x 5 Genel durum (0=iyi, 1=ortalamanın altında, 2=kötü, 3=çok kötü, 4= çok, çok kötü) (7 günlük skor toplamı) x 7 Komplikasyon varlığı ve sayısı (Artrit, artralji, üveit, EN, PG, stomatit, anal fissür, apse, ateş>37, 8 C) x 20 İshal kesici ilaç kullanımı (lopermid, diphenoxylate vb. ) x 30 Karında kitle (0=yok, 2=şüpheli, 5=kesin) x 10 Htc değerinde azalma (E: 47 -Htc, K: 42 -Htc) x 6 Standart ağırlıktan sapma oranı (1 -ağırlık/standart ağırlık)x 100 X 1 <150: Remisyon, 150 -250: Aktif hastalık, 250 -450: Orta şiddette hastalık, >450: Ağır hastalık (Tedaviye cevap >70 puan azalma) Gastroenterology 1979; 77: 843 -846 World J Gastroenterol 2008 ; 14(26): 4127 -4130

Crohn hastalığı aktivite indeksi (Harvey Bradshaw Index) Klinik veriler Skor Genel durum (0=iyi, 1=ortalamanın altında, 2=kötü, 3=çok kötü, 4= çok kötü) (7 günlük skor toplamı) 0=çok iyi, 1=ortalamanın altında, 2= kötü, 3=Çok kötü, 4= çok, çok kötü Karın ağrısı 0= yok, 1= hafif, 2=belirgince, 3=ciddi Günlük dışkılama sayısı Sıvı dışkılama sayısı/gün Karında kitle (0=yok, 1=şüpheli, 2=belirgin 3=belirgin ve ağrılı) Komplikasyonlar (Artrit, artralji, üveit, EN, PG, stomatit, anal fissür, apse, ateş>37, 8 C) Her bir komplikasyon için 1 puan Total skor : Bütün skorların toplamı <5: Remisyon, 5 -7: Hafif hastalık, Gastroenterology 1979; 77: 843 -846, Harvey RF. Lancet 19801: 514 World J Gastroenterol 2008 ; 14(26): 4127 -4130 8 -16: Orta derecede aktif hastalık, >16: Şiddetli aktif hastalık

Crohn hastalığında klinik gidiş %13 -20 Kronik aktif form Hastalık şiddeti %67 -73 Kronik itermitant form %10 -13 Uzun süreli remisyon 0 3 6 9 %50 si acil şartlarda !! 12 15 Yıl

Crohn hastalığında tedavi İndüksiyon İleoçekal Crohn hastalığı 5 -ASA, budesonide, prednisolone, AZA, infliximab, cerrahi Crohn koliti 5 -ASA, prednisolone, infliximab, cerrahi Remisyon AZA, infliximab, budesonide, İdame Fistülizan Crohn hastalığı Infliximab, metronidazol, ciprofloxacin, AZA, cerrahi

Tedavi etkinliği Kümülatif olasılık (%) Yüksek potansiyel 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Düşük potansiyel Fistülizan form İnflamatuar form 0 24 n= 2002 Cosnes J. Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 244 48 72 552 Striktür oluşumu 96 1 20 229 144 168 192 95 216 240 Ay 37 23

4 haftalık tedavi Steroide gereksinim %44 Crohn hastaları 1. yıl sonunda Steroide bağımlılık %28

Crohn hastalığında ne zaman cerrahi tedavi ? Obstrüksiyon Çekum ve Tİ rezeksiyonu İleokolik anastomoz Fistül Kolektomi Rektum İleorektal anastomoz

AĞIZ (%20 -30) -Stomatit (*) -Aftöz ülser -Sjögren -Oral gran. ülser GÖZ (%5 -10) -Episklerit (*) (%3 -4) -Üveit (%0, 5 -3) -Tedaviye bağlı katarakt ve glokom Perikardit Plöroperikardit (SALP / 5 -ASA) ANEMİ -Fe, B 12, Folat eksikliği -İmmunsupresiv tedaviye bağlı sitopeni -Kronik inflamasyon -Otoimmun hemoltik anemi BÖBREK -Nefrolithiasis -Hidronefroz -Fistül -Üriner enfeksiyon -Amiloidoz DERİ (%1 -20) -Perianal ülser, fissür, fistül -Metastatik Crohn -Eritema nodozum (*) -Pyoderma gangrenozum (%0, 5 -2) -Acrodermatitis enteropatica (*) -Raynoud fenomeni -Vitiligo -Psöriasis (%7 -11) -Sweet sendromu (*) Hastalık aktivitesi ile ilişkili KARACİĞER -Steatoz (%30 -50) -Amiloidoz -Siroz (%1 -5) BİLİYER TRAKT (%3 -10) -Safra taşı (Crohn %10) -Sklerozan kolanjit (%3 -8) -Kolanjiokarsinom (%0, 5) -Otoimmun kolanjit / hepatit EKLEM (%10 -20) -Ankilozan sspondilit (%1 -2) -İzole sakroileit (%10 -15) -Periferik artrit (%10 -20) -Psöriatiik artrit KEMİK -Osteoporoz / Osteopeni Crohn (%15), UK de daha düşük DOLAŞIM -Tromboemboli (*) (%1 -6) 26

İBH nın ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken hastalıklar Ülseratif Kolit • • • Crohn hastalığı İndetermine kolit Amebik kolit İskemik kolit Radyasyon koliti Vaskülitler NSAEİ Psödomembranöz kolit Tbc koliti CMV koliti Shigella koliti İBS Crohn hastalığı • • • • Ülseratif kolit İndetermine kolit Tbc ileo-koliti İskemik kolit Radyasyon koliti Vaskülitler Behçet hastalığı NSAEİ Divertikülit Psödomembranöz kolit CMV koliti Amiloidoz Greft Versus Host hastalığı İBS

İnflamatuar barsak hastalığı Crohn hastalığı Ülseratif kolit İndeterminate colitis

Ülseratif kolitin komplikasyonları Masif Hemoraji Toksik megekolon -ÜK de ciddi atakların %5 inde ve çoğunlukla pankolitli hastalarda -ÜK li hastaların ancak %10 kadarında görülür -Kolon çapı 6 cm den geniş olduğunda TM -Alt GİS gelişme riski artar kanamalarının %1 inden sorumludur. -Karın ağrısı, ateş, taşikardi, lökositoz ve -Genellikle medikal tedaviye yanıt alınır. genel durum bozukluğu eşlik eder. -Ciddi kanamaların %15 kadarında -Antidiyaretik ve cerrahi tedaviye narkotik ajan kullanımı gereksinim duyulur. TM gelişimini provoke edebilir. Perforasyon -ÜK de kolektomi sebebidir. Genellikle toksik megakolon zemininde gelişir. -Sıklıkla sigmoid kolonda görülür. -Kortikosteroid tedavisi ÜK de kolon perforasyonu için risk faktörüdür Striktür -Klinik olarak önemli darlık gelişimi nadirdir. -Genellikle uzun süreli hastalık sonrasında (5 -25 yıl) en sık rektum ve sigmoid kolonda görülür. -Cerrahi tedavi gerektirmeyen darlıkların malignite gelişimi yönünden takip edilmeleri gerekir

Poşitis Teşhis Tedavi İdame tedavisi Total kolektomi ve J poş + ileoanal anastomoz uygulanan Striktür vakalarda cerrahi sonrasında ; - Akut poşit - Poşitis (%10 -50) Antibiyotik (vs plasebo) Tedaviye dirençli poşitte Tedavi gerekmez %40 - Poş tek atak yetersizliği (%6 -10) MND, Kinolon (%75 vs %9) %60 en az bir nüks - Pelvik sepsis (%8 -10) - Fekal inkontinans (%5 -17) - NSAID kullanımı - Probiyotik vs plasebo Primer sklerozan kolanjiti ve belirgin ekstraintestinal bulguları olan p-ANCA + ÜK li C. Difficili enfeksiyonu (VSL#3) (%85 vs %6) olgularda poşit oluşma olasılığı daha fazladır. - Kronik poşit -Antibiyotik (Proflaksi %40 vs %10) - CMV infeksiyonu - Relapsing poşit (MND, Kinolon, Rifaximin) Dışkılama sayısında artış, - Lokal ve kötü kokulu ishal, karın ağrısı, ateş, -kanlı, müküslü Gluten - Antibiyotiğe / oral enteropatisi 5 -ASA Lokal / Oral 5 -ASA inkontinans ve artralji başlıca bulgulardır. Tanı endoskopi -ve bx. İle oyulur. bağımlı poşit - İmmunomodülatör. Ier - Cuffitis - Lokal kortikosteroidler? (%5 -20) - Infliximab? - İmmunomodülatör. Ier Crohnolabilir hastalığı Discrete Altta yatan hastalık Crohn-hastalığı (%2, 7 -13) ülserler - Infliximab? Cuffitis ile karışabilir. İrritab poş sendromu ile karıştırılmamalıdır (Poş kapasitesi<100 cc). Baumgart DC. Gastroenterology 2 2007; 369(22): 1641 -57, Shen B. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2796– 2807;

Crohn hastalığının komplikasyonları Fistül Striktür -Crohn hastalarının %20 -40 ında görülür. -Fistül gelişiminde kümülatif risk ilk 10 yılda %33, 20. yılda ise %50 civarındadır. Perianal Crohn hastalığı -Uzun süreli kronik inflamasyonlu -Crohn hastalarının %22 -47 sinde olgularda, fibrostenotik ileal görülür. hastalıkda, potent immunsupresiv ve biyolojik ajanların kullanımında -Daha çok kolon ve rektum daha sık görülür. tutulumu olan hastalarda oluşur. -Barsaklar arasında, barsakla cilt veya komşu organlar arasında gelişir. -Karın ağrısı, borborgymus ve sub ileus atakları en sık görülen bulgulardır. -Endoskopi ve pasaj grafileri ile -Fistüllü vakaların %10 -28 inde tanı koyulur. intraabdominal apse ve buna bağlı sorunlar bulunur. Perianal Entero-enterik Entero-vajinal Entero-kütan Entero-vesikal %55 % 25 %10 %6 %4 Fistül traktı Perianal apse İleal Crohn hastalığında İleokolik tutulumda Rektal tutulum yok Rektal tutulum var -Skin tag -Fissür -Anal ülser -Perianal fistül -Perianal apse -Anorektal darlık -Kanser %12 %15 %41 %92

Fistülizan Crohn hastalığında medikal tedavilere yanıt alma süreleri Infliximab 1. hafta 2. hafta 6 -MP / Azathioprine 4. hafta 10. hafta. 12. hafta 24. hafta Cyclosporine Tacrolimus Antibiyotikler En az 4 hafta süreyle ve ardışık 2 vizitte ; - Fistül sayısı ve drenaj materyalinde %50 azalma; Düzelme - Tüm fistüllerde kapanma ve sıkma ile drenajın olmaması; Remisyon Bressler B, Aliment Pharmacol Ther 2002; 24: 1283 -93 32

İBH tedavisinde kullanılan ilaçlara bağlı komplikasyonlar 5 ASA (<%1) Karın ağrısı İshal (olsalazine) Gaz Bulantı, kusma Baş ağrısı Myalji, artralji Ateş Pansitopeni Alopesi KC fonk. Test. bozukluklar Plöro-perikardit Nefrotoksisite Pulmoner toksisite SALP (%20) Bulantı Deri döküntüsü Ateş Baş ağrısı Karın ağrısı Hemoliz Hepatit Pankreatit Nöropati Agranülositoz İnfertilite Folat eksikliği K. steroidler Moon face Akne Stria İnfeksiyon, Ekimoz Hipertansiyon Hirsutizm D. mellitus Osteoporoz Miyopati Katarakt Glokom AZA Pankreatit Ateş Deri döküntüleri Artralji Bulantı İshal Sitopeni Enfeksiyon Hepatit Venooklüziv hastalık Lenfoma ve diğer maligniteler. TMT eksikliği ; %10, Eritrosit 6 -TG düzeyi >450 pmol myelotoksisite ) Infliximab Flushing ve infüzyona bağlı reaksiyonlar Deri döküntüleri Pnömoni Oto antikor oluşumu Lupus benzeri reaksiyon Demiyelinizasyon (optik nörit) Latent Tbc. aktivasyonu Konjestif kalp yetersizliğinde artış ? İnfeksiyon NHL ve solid tümör gelişimi?

IBH tedavisinde kullanılan ilaçlar ve enfeksiyon İlaç Enfeksiyon riski Özellik 5 -ASA Risk artışı yok Sulfasalazin kullanımında C. difficili enf. artışı ? Antibiyotikler Candida ve C. difficili enf. - Kortikosteroidler Hertürlü enfeksiyon riskinde artış. Postoperatif dönemde ciddi enfeksiyon riski Risk doza ve kullanım süresine bağlı 6 -MP / AZA Viral, bakteriyel ve fungal infeksiyonlar görülebilir Lökopeni takibi gerekli Anti- TNF-a Granülomatöz enfeksiyon riskinde artış, ciddi enfeksiyon riskinde belirgin artış yok Tedavi öncesinde Tbc ve Hepatit B ve C araştırılmalı Cyclosporine Hastaların %6 ında ciddi enfeksiyon Pnömosistis proflaksisi önerilir 34

IBH tedavisi sırasında enfeksiyon sıklığı Tedavi OR (%95 CI) p 2. 9 (1. 5 -5. 6) 14. 5 (4. 9 -43) <0. 0001 1. 0 2. 2 (1. 0 -4. 9) 3. 4 (1. 5 -7. 5) 11. 1 (0. 8 -148) 17. 5 (4. 5 -68) 1. 6 (0. 1 -19) Kesin 0. 04 0. 002 0. 07 <0. 001 0. 72 <0. 001 İmmunsupresiv ilaç sayısı 1 ilaç 2 veya 3 ilaç Kombine tedavi rejimleri Tedavi yok Sadece steroid Sadece IFX Sadece AZA + Steroid AZA + IFX + Steroid Toruner M. Gastroenterology 2008; 134: 929 35

İBH ve Aşılama • Daha önce aşılanmamış olan hastalarda varicella aşısı olan çocuklarda influenza aşısı sonrasında serokonversiyon • İBB İmmunsüprese hastalarda - Her yıl influenza aşısı - Yılda bir pnömokok aşısı yapılmalıdır. - IFX + İmmunmodülatör kullananlarda …. . %33 -83 • - İmmunmodülatör kullananlarda …………. . %68 -83 - Antiinflamatuar tedavi alanlarda ………. . . %83 -85 prendison , 6 -MP / AZA, Mtx. ve anti-TNF tedavisi - >20 mg/gün Sağlıklı kontrollerde ………………%89 -100 altında olan hastalarda canlı aşı kullanılmamalıdır. Aşılama IBH aktivitesini etkilemez • Aşılama sonrasında oluşacak immun yanıt değerlendirilmelidir. Sands MG. IBD 2004 36

İNH tedavisinde kullanılan immunsupresiv / biyolojik ajanlar ve kanser Deri kanseri Cervix kanseri Lenfoma -Kronik AZA kullanımımda lenfoma görülme sıklığı artmıştır -İmmunmodülatör ilaç (x 4) Transplant kullanan hastalarda -EBV enfeksiyonu ile hastalarında deri anormal PAP smear ilişkili olabilir kanseri görülme sıklığı rastlanma oranı fazladır -Anti-TNF tedavisi artmıştır ve çoğunlukla HPV altındaki RA hastalarında SCC: x 65 -250 infeksiyonu ile lenfoma görülme sıklığı BCC; ; x 10 birliktedir. artmıştır -Lökopeni (CD 4) ile Öneriler -Transplant hastalarında malignite arasında ilişki ? -Yıllık tüm vücut deri cervix ca. görülme sıklığı muayenesi, artmıştır (x 10) Öneriler -UV ışınından ve -İmmunsupresiv iyonize Rx. dan Öneriler sakınmak tedavinin mümkün -Yıllık cervix ca taraması -Sigara alışkanlığını olduğunca erken -HPV ne karşı aşılama sonlandırmak sonlandırılması -Hastaların lenfoma bulguları yönünden takip edilmesi Osteoporoz -Kronik inflamasyon, nütrisyonel yetersizlik ve kullanılan ilaçlara bağlı kemik yoğunluğunda azalma (kortikosteroidler, Cy A, tacrolimus, Mtx. ) Öneriler -DEXA kontrolü -Kortikosteroid ve PPI kullanımının minimalize edilmesi -Ca ve D vitamini desteği -Bifosfonat kullanımı -Egzersiz ve nütrisyonel destek -Folik asit, B 12, ADEK vitamin eksikliğinin düzeltilmesi

İBH da kansere dönüşüm ve izleme • Rektum yerinde bırakılarak kolektomi yapılmış hastalarda 20 yıllık takipte kalan rektumda kanser gelişme olasılığı %5 -8 dir. • Kanser gelişme riski özellikle mukozada görünür plak veya kitlesi olan hastalarda daha yüksektir (%40). (DAML- Dysplasia associated mass lesions) • Striktür gelişen vakaların %25 inde striktür alanında kanser saptanabilmektedir. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Ülseratif kolit % 18 8 2 10. yıl 20. yıl 30. yıl • Sklerozan kolanjiti olan ve 1. derece akrabasında kolon kanseri bulunan ÜK li hastalarda kanser gelişme riski daha fazladır, daha erken dönemde ortaya çıkar ve multifokal olabilir. • Uzun süreli AZA tedavisi kanser gelişme olasılığını artırırken 5 -ASA tedavisi riski azaltmaktadır. Bernstein CN. Cancer 2001; 91: 854 -862.

Crohn hastalığında kansere dönüşüm ve izleme • Kolon ve ince barsaklarda (? ) kanser gelişme riski 4 ila 20 kat artmıştır (? ) (Kronik inflamasyon? , Tedavi? , Radyasyon? ) • Kanser, fistül traktında, kolonda veya barsakta görülebilir. Striktür varlığında malignite riski daha fazladır (%6, 8 vs %0, 7). • Kolon kanseri gelişiminde relativ risk ileo-koliti olan hastalarda 3. 2 iken sadece koliti olanlarda 5. 6 bulunmuştur. 20 % Crohn 15 10 %8 ince 5 0 10. yıl 20. yıl • Hastalığı 30 yaşından önce başlayanlarda risk artmaktadır. • Crohn hastalığında oluşan kanserlerin yarısına yakın bir bölümü hastalıkla tutulum göstermeyen bölgelerden kaynaklanır. Baumgart DC. World J Gastroenterol 2009; 14: 378 -89 Bernstein CN. Cancer 2001; 91: 854 -862. 39

8. Yıldan sonra 2 (3? ) yılda bir, 15. Yıldan sonra yılda 1(2? ) bir kolonoskopi Biyopsi (10 cm aralıklarla 4 kadrandan bx. (Min 50 adet) Indefinite displazi Displazi yok 1 -2 yıl ara ile kolonoskopi 1 yıl ara ile kolonoskopi Low Grade displazi High Grade displazi / DAML Tanıyı doğrula 6 ay ara ile kolonoskopi ? Kolektomi LGD nin 5 yıl içinde HGD ye dönüşebilme riski %29 -54 LGD nin kansere dönüşümü için geçen ortalama süre 6, 3 yıl HGD ve DALM varlığında kanser riski %40 Ullman TA. Curr Opin Gastroenterol 2005; 5: 585 -588.

ADENOM Adenom ve DALM ayrımı önemli !! DALM ÜK le tutulum gösteren mukozada Sağlam mukozada Sporadik kolon polipi gibi takip et - Polipin tamamen çıkarılmaması - Nüks görülmesi - Hastanın uyumlu olmaması Polipektomi + Çevre mukozadan bx. Displazi var Kolektomi Ullman TA. Curr Opin Gastroenterol 2005; 5: 585 -588. Displazi yok Kolonoskopik izleme