nfertil erkekte varikosel tedavisi sonras gebelik Prof Dr

İnfertil erkekte varikosel tedavisi sonrası gebelik Prof. Dr. Önder YAMAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A. B. D

Sunu Planı • Varikosel tanımı ve pato-fizolojisi • Varikosel testisi etkiler mi ? • Varikosel cerrahisinin gebeliğe etkisi ? – Eski ve yeni meta-analiz sonuçları • Hangi Varikosel cerrahisi ? • ÜYT devrinde varikosel cerrahisi

VARİKOSEL PATOFİZYOLOJİSİ Disfonksiyone testiküler ven Peritestiküler staz

Patofizyoloji • Hipertermi • Testiküler kan akımı ve venöz basınç değişiklikleri • Renal/adrenal reflü • Hormonal disfonksiyon • Artmış oksidatis stres (ROS) • Apoptozis • DNA hasarı • Kadmiyum

ISINMA • Isı artışı: – Metabolizmanın değişmesine – Sertoli hücre fonksiyonunda değişikliklere -- DNA sentezinde görev alan enzimlerin aktivitelerinin azalmasına – Testise gelen besin ve oksijenin azalmasına – Apopitozise sebep olabilir.

• • • Adrenal metabolitlerin reflusu Hipertermi Hipoksi Lokal testiküler hormonal imbalans İntratestiküler hiperperfüzyon zararlanması Toksik etkiler – Testiküler büyümede düşüş – Semen anormallikleri – Leydig hücre disfonksiyonu – Histolojik değişiklikler 0 2 9 0

Sunu Planı • Varikosel tanımı ve pato-fizolojisi • Varikosel testisi etkiler mi ? • Varikosel cerrahisinin gebeliğe etkisi ? – Eski ve yeni metaanaliz sonuçları • Hangi Varikosel cerrahisi ?

World Health Organisation Varicocele trial Hargreave TB. Proceedings of the VIth International Congress of Andrology; 1997; 31– 44. 1. yılda kümülatif gebelik p < 0. 003 Beklenen gebelik 95% CI 1. 6– 4. 4 Geç tedavi grubu 95% CI 10– 24. 9 Erken tedavi grubu 95% CI 25. 9– 43. 8

Varikosel tedavisi-Kılavuzlar • Fertilite düzeltilmesi amacıyla gebelik oranlarını iyileştirmediği için varikoselektomi önerilmemelidir. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2005 § Klinik varikosel + bozulmuş sperm parametrelerine sahip infertil erkeklerde Varikosel tedavisi önerilmelidir. Best Policies Practice Groups of the AUA 2002 Best Policies Practice Groups of the ASRM 2004 § Gebelik elde etmek için varikosel tedavisi fayda sağlamakla birlikte hala tartışmalıdır. EAU Guideline on Male infertility

Varikosel tedavisi-Sistematik derleme 2003 § Seçilen 7 çalışma, bildiri (1979 -2002) Dahil edilme-hariç tutma kriterleri: ? § Gebelik oranları § Yarar: 1. 01 (95% CI: 0. 73 -1. 4) § Tedavi % 21. 7 Kontrol % 19. 3 Öneri: Varikosel tedavisi açıklanamayan erkek subfertilitesinde fertiliteyi iyileştirmez. Evers and Collin, Lancet, 2003

Varikoselektomi-Meta analiz-2004 § Seçilen 8 randomize kontrollü çalışma (1985 -2004) § Meta-analize dahil etme kriterleri: § § § Subklinik varikosel (3 çalışma) Klinik varikosel + normal semen analizi (2 çalışma) Varikosel ? + bozulmuş semen parametreleri (3 çalışma) § Karşılaştırma: Gebelik oranları § Peto Odds ratio: 1. 1 (95% CI: 0. 73 -1. 68) Öneri: Varikosel tedavisi açıklanamayan erkek infertilitesinde fertiliteyi düzeltmez. Evers and Collin, Cochrane Database Syst Rev 2004

Varikosel-Tedavi Endikasyonları § § İnfertilite Semptomatik varikosel Türk Androloji Derneği Varikosel Kılavuzu, 2005

Varikoselektomi-Meta analiz-2006 § Seçilen 8 randomize klinik çalışma § Meta-analizden çıkarılma kriterleri: § Subklinik varikosel § Normal semen analizi § Meta-analize dahil etme kriterleri: § Klinik varikosel § Bozulmuş semen parametreleri varlığı § Kriterlere uyan 3 randomize çalışma § Tedavi grubu (n: 120) § Kontrol grubu (n: 117) Ficarra V et al, Eur Urol 2006

Ficarra V. Eur Urol 49, 2006

Meta-analize dahil edilme kriterleri: § İnfertilite § Anormal semen analizi § Palpabl varikosel § Cerrahi teknik 1. 2. 3. § § Yüksek ligasyon İnguinal Mikrocerrahi Postop 24 ay izlem süresi Doğal spontan gebelik sonuçları Marmar J et al, Fertil Steril 2007

Varikoselektomi- Meta-analiz-2007 • 5 randomize klinik çalışma – – Tedavi grubu (n: 396) Kontrol grubu (n: 174) § Gebelik oranları Tedavi Kontrol % 33 % 15. 5 Marmar J et al, Fertil Steril 2007

UROLOGY 70: 532– 538, 2007

METOD • 1985 -2007 arası, • 136 çalışma incelenmiş, • 17’si değerlendirmeye alınmış, • Yalnızca her hasta için cerrahi öncesi ve sonrası en az üç semen analizi (sperm sayımı, motilitesi, morfolojisi) olan çalışmalar dahil edilmiş

BULGULAR • 17 çalışma , • 10 çalışmada mikrocerrahi öncesine göre sonrası; • Toplam 1231 hastada, sperm konsantrasyonu ortalama 9, 71 x 10^6/ml (p<0, 00001) 9, 71 x 10^6/ml • Toplam 1015 hastada sperm motilitesi %9, 92 artmıştır (p=0, 0001)

BULGULAR • 7 çalışmada sperm morfolojisi değerlendirilmiş, • WHO kriterlerine göre, 528 hasta incelenmiş, sperm morfolojisi %3, 16 oranında düzelmiş olduğu görülmüş (p=0, 01)

SONUÇ Klinik palpable varikoseli olan infertil erkeklerde cerrahi varikoselektomi semen parametrelerini düzeltmede etkili bir yöntemdir ve bu bilgi mutlaka bütün çiftlerle paylaşılmalıdır

Buraya ASRM bestpractice varikosel önerisi kopyalansın

Sunu Planı • Varikosel tanımı ve pato-fizolojisi • Varikosel testisi etkiler mi ? • Varikosel cerrahisinin gebeliğe etkisi ? – Eski ve yeni metaanaliz sonuçları • Hangi Varikosel cerrahisi ?

MATERYAL-METOD • Ocak 1980 -Nisan 2008, • 107 varikosel tedavisi sonuçları ile ilgili çalışma incelenmiş, • Sadece anormal semen parametreleri ve tek veya çift taraflı palpable varikoseli olan palpable olgularda tedavi ile ilgili çalışmalar incelenmiş Çayan et al 2008

MATERYAL-METOD • 36 çalışma kriterlere uymuş, • Bu 36 çalışmanın hepsinde de palpable varikoseli olan infertil erkeklerde, – Partnerinde postoperatif spontan gebelik oranları ve/veya – Çeşitli tekniklerle varikosel onarımındaki komplikasyon oranları bildirilmiş • Varikosel tedavisi sonrası YÜT uygulanarak gebelik meydana gelen olgular çalışmalara dahil edilmemiş

SONUÇLAR • 4473 hasta, • 1748 (%39, 07) hastanın çeşitli tekniklerle tedavi sonrasında eşinde spontan gebelik gelişmiş • En yüksek spontan gebelik oranı, mikroskopik yöntemlerde izlenmiş

SONUÇLAR teknik rekürrens hidrosel gebelik Palomo %14, 97 %8, 24 %37, 69 Mikroskopik subinguinal veya inguinal %1, 05 %0, 44 %41, 97 Laparoskopik %4, 3 %2, 84 %30, 07 Radyolojik %12, 7 embolizasyon Makroskopik inguinal/sub. %2, 63 %33, 2 _ %7, 3 %36

Varikoselektomi ÜYT akışını değiştirirmi? • Varikoselektomi sonrası hastaların %50’sinde motil sperm sayısında iyileşme ve buna paralel ortalama 7 ayda %36. 6 spontan gebelik • Preop IVF veya ICSI adayı olanlarda %31 spontan gebelik veya IUI adayı haline gelmiş • Preop IUI adayı olanların %42’sinde spontan gebelik (Çayan-Kadıoğlu 2002)

Varikosel- İnfertilite süresi § 574 infertil erkek-palpabl varikoselli § § Grup 1 (n: 353): 0 -3 yıl Grup 3 (n: 47): 6 -9 yıl § Grup 2 (n: 132): 3 -6 yıl Grup 4 (n: 42): >9 yıl Post Vx semen parametreleri ile uzun infertilite süresi arasında negatif korelasyon Zorba et al, Urology 2009

The role of varicocele repair in the new era of assisted reproductive technology Marcello Cocuzza. I; Mariana Amora Cocuzza. II; Frances Monette Papa Bragais. III; Ashok Agarwal. III

ÜYT Çağında Varikoselektomi • Varikoselektomi ort. 30 aylık takip sonrası %50 gebelik; IUI, IVF, ICSI kombine edildiğinde gebelik %70 (Kamal 2001) • Pre-op sperm 5 milyon çok Spontan Gebelik %61 5 milyon az %8 ÜYT ile Gebelik %82 %30 İkinci gruba Öncelikle ÜYT önerilebilinir

Başarılı Varikoselektominin Belirteçleri § İleri derecede varikosel § Normal/normale yakın testis volümleri § Normal FSH/testosteron, düşük inhibin B § Toplam motil sperm sayısı > 5 milyon § Normal genetik testler § Kısa infertilite süresi § Moleküler bozukluk saptanmaması Türk Androloji Derneği, Varikosel Kılavuzu, 2005

ICSI Devrinde Varikoselektomi • Varikosel sonuçları için beklenilmez; Fakat: 1 -Varikosel onarımı yaşam boyu etkir 2 -ICSI bebeklerinin uzun dönem sonuçları? 3 -Kadına morbidite 4 -Maliyet