NEZLOBME SE NA CHIRURGY 3 kazuistiky nhlch phod

NEZLOBME SE NA CHIRURGY 3 kazuistiky náhlých příhod břišních v útlém dětském věku Tereza Hotařová Dětské oddělení Nemocnice Jihlava p. o.

Proč ten provokativní název? NEMOCNICE JIHLAVA

KAZUISTIKA 1

KAZUISTIKA 1 PŘÍJEM 26. 2. 2016 ve 22 hod. • UPS Pediatrie – s rodiči bez parere • NO: Dívka – batole, 2 roky a 9 měsíců • intermitentní bolesti břicha periumbilikálně od 25. 2. od 2 hod. ráno • neklidný spánek, 2 dny subfebrilie • nepravidelný a nedostatečný odchod stolice i po glycerinovém čípku, nucení na stolici, vomitus, snížená chuť k jídlu

KAZUISTIKA 1 • Anam. 25. 2. 2016 vyšetřena ambulantně na dětské UPS. • O: subfebrilie, zatínání stěny břišní, při chvilkovém uvolnění břicho měkké, volně prohmatné, bez rezistence, peristaltika pozit. • TH: glycerinový nálev • → částečné vyprázdnění, subj. úleva, břicho dle pediatra ale špatně prohmatné, zatínání stěny břišní • → ad UPS chirurgie

KAZUISTIKA 1 • UPS chirurgie – břicho volně prohmatné, aperitoneální, bez hmatné rezistence, tichá peristaltika, bez usilovnosti, bez distenze • RES: obstipace, incipientní virosis, t. č. bez známek NPB, rodiče poučeni • → nadále skoro 24 hod. neustupující bolesti břicha, subfebrilie, nauzea, odmítání tekutin a potravy • → 26. 2. ve 22 hod. příjem na DěO

KAZUISTIKA 1 • E. T. dívka – batole • věk 2 roky a 9 měsíců • OA: III. grav, III. para, eutrofický novorozenec, poporodní adaptace dobrá, celkově OA nevýznamná, jen běžné dětské nemoci • operace 0, úrazy 0 • AA: 0, FA: 0, dieta 0 • Hospitalizace: • 1) 12/2015 DěO Jihlava – Dolores abdominis etiol. Obstipatio • CAVE! • sugestivní výpověď rodičů ohledně obstipační koliky v minulosti • OKOLNOSTI • chirurgové u akutního výkonu na operačním sále

KAZUISTIKA 1 • KLIN: anxieta, mrzutost, subfebrilie, bledost, břicho v niveau, difuzně symetricky zatvrdlé, téměř neprohmatné, ani při nádechu, bez rezistence, peristaltika prakticky neslyšná, dominuje šelest z břišní aorty • LAB: leu 23 tis, neu 83%, lymf 12%, mono 4%, CRP 249 mg/l, Na 130 a Cl 92 mmol/l, jinak sérová BCH bez patologie • TH: glycerinový nálev, s výsledky lab. chirurgie

KAZUISTIKA 1 • UZ břicha: • difuzně mírné zánětlivé zesílení stěny střevních kliček s živější peristaltikou a tekutým obsahem (dif. dg. po nálevu x kombinace s enteritis? ) • jinak bpn, fyziol. množství mezikličkové tekutiny

KAZUISTIKA 1 • CHIRURGICKÉ KONZILIUM: • spánek, tolerance vyš. levého podbřišku, vpravo se budí, obranná reakce, plnější pohmat s tonizací pravého m. rectus abdominis • → indikace akutní revize DB v CA, empiricky ATB profylaxe (ampicilin + sulbactam i. v. )

KAZUISTIKA 1 • OPERACE: • 2 hod. a 20 min. od příchodu na UPS • DG: • Appendicitis acuta gangrenosa • Peritonitis purulenta • Hematoma cum hematoma ilei duplex • Výkon: APPE, sutura ilei, drenage

KAZUISTIKA 1 • • • Výpotek na kultivaci: leu +++, G+ koky ++ POZITIVNÍ Escherichia coli HISTOLOGIE: akutní ulceroflegmonosní appendicitida s výrazným fibrinosně hnisavým zánětlivým exsudátem na serose

KAZUISTIKA 1 • → ad dětská JIP • TH: – ATB kurativně (switch inj. potencovaného ampicilinu za piperacilin s tazobactamem) tazobactamem – metoklopramid i. v. – syntostigmin i. v. – infuze krystaloidů, glukosy – analgetika i. v. (tramadol, paracetamol, metamizol) – supp. glycerini, probiotika • postupná vertikalizace a zátěž GIT, chirurgické kontroly • PCT 9, 18 → 6, 4 → 1, 05 • CRP 249 → 183 → 50 → 2 mg/l • Redonův drén vytažen po cca 54 hod. od operace • stolice od 3. dne • 6. den překlad na standardní oddělení • 9. pooperační den dimise • návrh k balneoterapii

KAZUISTIKA 2

KAZUISTIKA 2 PŘÍJEM 2. 3. 2016 23: 30 hod. • NO: Dívka, 7 let, 5 hod. křečovité bolesti břicha periumbilikálně, náhlý vznik, nauzea, 6 x vomitus, stolice 2. 3. normální, malé množství, afebrilie • 1) vyšetřena chirurgem včetně RTG břicha, které nepopsáno – DG: Colica abdominalis, CAVE! povolen čaj, kontrola chirurgem s výsledky lab. • RTG břicha – vidi pediatr • → subileus až ileus tenkého střeva!

KAZUISTIKA 2 • K. S. dívka – 7 let věku • OA: II. grav, II. para, eutrof. novorozenec, poporodní adaptace dobrá, běžné dětské nemoci, anam. 11/2012 susp. Pyelonephritis acuta l. sin. • OPERACE – 03/2015 APPE! (klin. flegmonosní appendicitida, hist. exacerbace chronické katarální appendicitidy při koprostáze) • AA: 0, FA: 0, dieta 0 POZNÁMKA: • v operačním protokolu z APPE 03/2015 popisována mesenteriální lymfadenitida, lymfadenitida ztluštění stěny terminálního ilea

KAZUISTIKA 2 • i. v. linka, krevní odběry: • KO: ↑ leu 19 tis, ↑ neu 86%, ↓lymf 9, 5%, ostatní v normě • BCH sérová: urea 7. 7, glu 8. 5, JT v normě, ionogram v normě, s. AMS a LPS v normě, CPR zcela negativní 0, 5 mg/l • zavedení RR, kapací klysma s glycerinem • → chirurgické konzilium POZNÁMKA: • na COS akutní výkon • chirurgické konzilium za 2, 5 hodiny od přijetí

KAZUISTIKA 2 • po KK odchod stolice – bez úlevy • FV: břicho hůře prohmatné, meteoristické, bez peristaltiky, bez usilovnosti, jizva po APPE klidná • → přesun na JIP, opakovat klysma s glycerinem, nic p. o. , infuze • → za 2 hod. znovu kontrola chirurgem, palp. bolestivost břicha difuzně, peristaltika neslyšná, meteorist. poklep • → indikace akutní operační revize pro status ileosus

KAZUISTIKA 2 • OPERACE: • výkon cca 5 hod. od příchodu do nemocnice • DG: Ileus e adhaesionibus • St. p. APPE a. a. I • Lymphadenitis mesenterialis gravis • Výkon: revisio cavi abdominis et adhesiolysis, omentectomia partialis, dren cavi Douglasi sec. Redon • POZN: výpotek kultivačně negativní, histologie omenta bez patologie

KAZUISTIKA 2 • → dětská JIP • TH: – NGS in situ → klemování – ATB (emp. Unasyn inj. 3 x denně po dobu 3 dnů) – metoklopramid i. v. – syntostigmin i. v. – infuze krystaloidů, glukosa – analgetika i. v. (tramadol, paracetamol, metamizol) – supp. glycerini, probiotika • • • chirurgické kontroly postupná vertikalizace a zátěž GIT leu 19 → 18, 5 → 7 tis CRP 0, 5 → 15 → 45 → 16 mg/l Redonův drén vytažen po cca 30 hod. od operace 5. pooperační den překlad na standardní oddělení, 1. stolice 8. pooperační den dimise → sledování v GEP pro výraznou mesenteriální lymfadenopatii, screening celiakie negativní, v plánu kalprotektin s odstupem 3 měsíců indikace balneoterapie

KAZUISTIKA 3

KAZUISTIKA 3 PŘÍJEM 19. 8. 2015 17: 50 hod. • • • NO: Dívka, 3 roky a 10 měsíců, od noci z 15. na 16. 8. opakované zvracení, 16. 8. 2 x zvracení, bolesti břicha, subfebrilie, nechutenství, poslední stolice formovaná 15. 8. 17. 8. chirurgické vyšetření – břicho: palp. hůře vyšetřitelné pro napínání břišních svalů, citlivost v pravém hypogastriu a suprapubicky, p. r. bpn, sono břicha negativní, DG: Gastroenteritis acuta 18. 8. dětská ÚPS – TH: glycerinový nálev → odchod stolice → úleva 19. 8. ráno mírné bolesti břicha, únava, anorexie → PLDD → dop. dieta, Espumisan p. o. 19. 8. odpoledne zvracení, subfebrilie, 2 x řídká stolice, bolesti břicha, bolesti v krku → dětská LSPP → odeslána k hospitalizaci CELKEM 4 x vyšetřena lékařem za 3 dny

KAZUISTIKA 2 • V. K. dívka – 3 roky a 10 měsíců věku • OA: IV. grav, IV. para, eutrof. novorozenec, poporodní adaptace dobrá, běžné dětské nemoci, kardiolog. dispenzarizace pro SŠ, jinak nevýznamná • AA: 0, FA: 0, dieta: 0 • operace: 0, úrazy: 0 • EA: děti od sousedů aktuálně akutní gastroenteritida, jinak 0 POZNÁMKA: • vstupně mj. popisováno meteoristické břicho a zástava odchodu střevních plynů

KAZUISTIKA 2 • i. v. linka, krevní odběry: • KO: leu 8, 8 tis, ↑ neu 82%, ↓lymf 7%, ostatní v normě • BCH sérová: ↓ Na 125, Cl 86 mmol/l, urea 4. 5, glu 5. 1, JT v normě, CPR 317 mg/l • infuze krystaloidů → urgentní chirurgické konzilium → statim revize DB v CA (prevent. Unasyn inj. )

KAZUISTIKA 3 OPERACE: DG: Peritonitis diffusa purulenta Abscessus interansales multiplices Appendicitis gangrenosa perforata Positio retrocaecalis subhepatalis Malrotatio caeci Výkon: APPE retrograda, revisio et lavage cavi abdominis, dren duplex • Výpotek z DB: pozitivní E. coli a Str. betahemolytický sk. F • Histologie: akutní flegmonosně – gangrenosní appendicitida • • POZN: patolog popisuje v lumen appendixu koprostázu s oxyuriásou

KAZUISTIKA 3 • → dětská JIP – antibiotika: • piperacilin + tazobactam 3 x denně 10 dnů • metronidazol 2 dny – metoklopramid i. v. – ondansetron, syntostigmin – infuze krystaloidů, glukosa – analgetika i. v. (tramadol, paracetamol, metamizol) – probiotika, simeticon – s výsl. histologie mebendazol • • chirurgické kontroly postupná vertikalizace a zátěž GIT 5. pooperační den extrakce drénů leu 8, 8 → 5, 2 → 23, 4 (6. den) → abscessus in cicatricae → toiletta) → 14, 2 tis CRP 317 → 207 → 80 → 24 mg/l 10. pooperační den překlad na standardní oddělení 16. pooperační den dimise balneoterapie

Závěrečná myšlenka

Děkuji Vám za pozornost! Children´s Hospital of Pittsburgh Allegheny Window cleaning Inc.