NEUTROPENIA E INFECCIN NEUTROPENIA E INFECCIN 1 Profillaxis

NEUTROPENIA E INFECCIÓN

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. 1. Profillaxis antimicrobiana. 2. Tratamiento antimicrobiana en pacientes de bajo riesgo. 3. Tratamiento antimicrobiana en paciente de alto riesgo.

Alto riesgo: menos de 21 puntos. Bajo riesgo: más de 21 puntos a 1. Factores y pesos del índice de riesgo MASCC NEUTROPENIA E INFECCIÓN. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO. MASCC Risk Index

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. Consideraciones especiales en la terapéutica, (tratamiento temprano, exacto y agresivo). • • • Fiebre y mucositis. Neutropenia < 100 cel. Neutropenia > 7 días. Quimioterapia en linfomas, leucemias y trasplante de médula osea. MASCC Risk Index < de 21 puntos

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. PROFILAXIS. Aspectos generales a considerar. • La neutropenia y la mucositis inducida por la quimioterapia son factores predisponentes para la producción de procesos infecciosos. • La neutropenia se define como el conteo absoluto de neutrófilos < de 500 cel x mm 3 de sangre. • La fiebre por neutropenia se presenta entre el 10 y 50% en la quimioterapia de tumores sólidos y mas del 80% en pacientes con enfermedades malignas hematológicas y en las pacientes que reciben trasplantes de células hematopoyéticas. • En las bacterias gramnegativas la traslocaciòn oral y gastrointestinal, especialmente con mucositis. son condiciones importantes de infección. • Las grampositivos producen infección posterior a la infección de catéteres o neumonías, etc. • Los hongos a través de la translocación oral y gastrointestinal, catéteres IV; generalmente después de 7 días de la neutropenia; poco frecuentes en pacientes de bajo riesgo, (MASCC Risk Index ). • Los virus son poco incidentes en pacientes de bajo riesgo, producen especialmente infecciones respiratorias.

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. PROFILAXIS. Etiología. 1. Bacterias gramnegativas: Enterobacterias y pseudomonas. 2. Bacterias grampositivas: Estafilococo epidermides, estreptococo del grupo viridans, enterococos. 3. Hongos: Cándida sp y aspergillus. 4. Virus: Virus respiratorios frecuentes, herpes simple y varicela zoster.

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. PROFILAXIS. Las estrategias para la prevención de la infección son: 1. Indicación de factores estimulantes de colonias de granulocitos. 2. Profilaxis antibacteriana. 3. Profilaxis antimicótica. 4. Profilaxis antiviral.

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. PROFILAXIS. Profilaxis. 1). Indicación de Factores estimulantes de granulocitos, G-CSF. 1. 1, Filgraftim. 5 mcrg/kg/dìa, SC, iniciando 24 a 48 hrs. , después de la quimioterapia, hasta la recuperación de los neutrófilos. 1. 2. Pegfilgraftim. 6 mgs. SC, 24 hrs después de la quimioterapia. 2). Antibacteriana. Iniciar antes de que los neutrófilos caigan por debajo de 100 cel/mm 3. Habitualmente pacientes con leucemia aguda sometidos a quimioterapia Levofloxacina 500 a 750 mgs. , cada 24 hrs. , o moxifloxacino o ciprofloxacino, hasta que la neutropenia se recupere a > de 500 cel. x mm 3.

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. PROFILAXIS. Profilaxis. 3). Antimicótica: • Anti-cándida sp. Pacientes con leucemia aguda sometido a intensa quimioterapia, TCH autólogos o alogénicos ambos con neutropenia mas de 7 días y mucositis. • Fluconazol 400 mgs, oral o IV, hasta la recuperación de la neutropenia. Anti-aspergillus. En pacientes con LMA/SMD con neutropenia y TCH. Voriconazol DR. 300 mgs. , oral diariamente, hasta la recuperaci[on de la neutrop; enia. 4), Antiviral, ( pacientes con serología positiva a VVZ y VHS ). Sometidos a TCH. Acyclovir 800 mgs cada 12 hrs. , o 400 mgs. 3 o 4 veces al dìa.

NEUTROPENIA E INFECCIÒN. PROFILAXIS. Regimen alternativo. Antibacterial prophylaxis: • Ciprofloxacin 500 -750 mg po/IV 2 x/day Anti-candida prophylaxis: • Caspofungin 70 mg IV loading dose, then 50 mg/day IV or Micafungin 150 mg/day IV or Anidulafungin 200 mg IV loading dose, then 100 mg/day IV • Itraconazole oral solution 200 mg po 2 x/day • Posaconazole DR tabs 300 mg po daily • Voriconazole 200 mg po/IV 2 x/day • Liposomal Amphotericin B 3 -5 mg/kg/day IV

NEUTROPENIA E INFECCIÒN. PROFILAXIS. Regimen alternativo. Anti-aspergillus prophylaxis: • Voriconazole 200 mg bid • Itraconazole 200 mg bid • Inhaled Amphotericin B 12. 5 mg on 2 consecutive days/week Antiviral prophylaxis: • Valacyclovir 500 mg po 2 -3 x/day • Famciclovir 250 mg po 2 x/day

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. PACIENTES DE BAJO RIESGO. Tratamiento ambulatorio. 1. Fiebre. 2. Neutropenia menor de 7 días y con rango entre <500 y <de 1000 cel x mm 3 3. Ausencia de otras comorbilidades. 4. Puede tomar medicación oral. 5. Paciente motivado y buena relación y cooperación de familiares. 6. Atenciòn inmediata.

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. PACIENTES DE BAJO RIESGO. Etiología. 1. Bacterias aeróbicas gramnegativas, (enterobacterias, pseudomonaas). 2. Cocos grampositivos aeróbicos, (estafilococo, estreptococo principalmente). 3. Micosis: cándida sp y aspergillus, (raros en pacientes de bajo riesgo). 4. Virus respiratorios más comunes, VHS y VVZ, (infecciones raras en pacientes de bajo riesgo).

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. PACIENTES DE BAJO RIESGO. Régimen primario, (tratamiento empírico). 1. Ciprofloxacina, 750 mgs. , oral cada 12 horas + amoxicilina/ácido clavulánico, 875 mgs. , oral cada 12 horas. 2. En pacientes alérgicos a la penicilina la amoxicilina puede sustituirse con clindamicina, 300 mgs. , oral cada 6 horas + ciprofloxacina o levofloxacina o moxifloxacina. 3. Los factores estimulantes de colonias de granulocitos pueden ser considerados e indicados en pacientes con alto riesgo de infección. 4. La duración del tratamiento es hasta que el paciente se encuentre afebril y los neutrófilos se encuentren arriba de 500 cel/mgr/L.

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. PACIENTES DE ALTO RIESGO. Parámetros del paciente de alto riesgo. ü Neutropenia febril posterior a quimioterapia post-cancer, trasplante alogenico de médula osea. ü Paciente con fiebre >38. 3 C. ü Neutropenia absoluta en rango de <500 - <1000 cel. / mcr. L. ü Paciente febril hospitalizado. ü Paciente con comorbilidades o inestable. ü Neutropenia anterior de <100 mcr. L, mas de 7 días. ü Mucositis grado 3 -4, insuficiencia renal, hepatica, etc. ü Procesos infecciosos activos. ü Cancer no controlado y progresivo.

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. PACIENTES DE ALTO RIESGO. Etiología. 1. Bacterias aeróbicas gramnegativas: enterobacterias, pseudomonas. 2. Cocos grampositivos aeróbicos: estafilococo, estreptococo principalmente. 3. Cándida sp y aspergillus, fusarium, etc. 4. Virus respiratorios más comunes, VHS y VVZ, (infecciones raras en pacientes de bajo riesgo).

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. PACIENTES DE ALTO RIESGO. Tratamiento antimicrobiano empìrico. Contra gramnegativos y pseudomonas: ü Cefepime , ceftazidime, piperacilina tazobactam, aminoglucòsidos, imipenen, meropen, doripenen. + Contra cocos grampositivos aeróbicos: ü Vancomicina, daptomicina, linesolid.

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. PACIENTES DE ALTO RIESGO. Tratamiento antimicrobiano empírico. En caso de inestabilidad hemodinámica: Vancomicina + tobramicina + equinocandina. Entre los días 2 y 4 de la terapia empírica con paciente clínicamente estable: ü Continuar en busca del sitio infeccioso. ü Solicitor TAC de senos paranasales y de pulmón. Entre los días 4 y 7: ü Continuar con la búsqueda del foco infeccioso. ü Si no se indicó profilaxis para cándida iniciar micafungin o anidulafungina o caspofungina. ü Si se indicó profilaxis para candida indicar voriconazol. Se mantendrá la terapia hasta que la fiebre haya desaparecido y y el conteo de neutrófilos se encuentren arriba de 500 o 1000 cel. /mcr. L.

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. Referencias bibliográficas. Profilaxis. • Recommendations above are based on the IDSA Practice Guidelines (Clin Infect Dis 52: 427, 2011) and NCCN Guidelines on Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections (nccn. org). • References: Guidelines, Clin Infect Dis 34: 730, 2002; Reviews, N Engl J Med 353: 977, 2005; N Engl J Med 353: 988, 2005; N Engl J Med 353: 1052, 2005. Paciente de alto riesgo. • Recommendations above are based on the IDSA Practice Guidelines (Clin Infect Dis 52: 427, 2011) and National Comprehensive Cancer Network Guidelines on Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, Version 1, 2012. Paciente de bajo riesgo. • Recommendations above are based on the IDSA Practice Guidelines (Clin Infect Dis 52: 427, 2011) and National Comprehensive Cancer Network Guidelines on Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections (www. nccn. org).

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. PROFILAXIS. Datos generales. Las bacterias gramnegativas se propagan a través de la traslocaciòn oral y gastrointestinal, especialmente con mucositis. Las grampositivos posterior a la infección de catéteres o neumonías, etc. Ambas son las infecciones más frecuentes. Los hongos a través de la translocación oral y gastrointestinal, catéteres IV; generalmente después de 7 días de la neutropenia; poco frecuentes en pacientes estables y sin comorbilidades. Los virus son poco incidentes, producen especialmente infecciones respiratorias.

NEUTROPENIA E INFECCIÓN. PACIENTES DE ALTO RIESGO. Alternative Regimens Ceftazidime 2 gm IV q 8 -12 h; see comment for duration Enhanced Gram+ coverage: Linezolid 600 mg IV/po q 12 h or Daptomycin 6 mg/kg IV q 24 h. Empiric antifungal therapy active against candida and mold: Liposomal Amphotericin B 3 -5 mg/kg IV q 24 h