Neurosarcodose en dunne vezelneuropathie Drs M Voortman longartsfellow

Neurosarcoïdose en dunne vezelneuropathie Drs. M. Voortman, longarts/fellow Interstitiële longziekten (ILD) ILD Expertisecentrum ILD St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein UMC Utrecht 07 -06 -2017

Inhoudsopgave • • • 1 Casus Inleiding Manifestaties neurosarcoïdose Diagnostiek en behandeling Onderzoek neurosarcoïdose Aanmelden register Dunne vezel neuropathie Conclusies THM

Casus man, 35 jaar 2 • • Aug 2015 pijnklachten rug en buik, wisselend aanwezig • • Lab: ACE 49 (nl) 20 kg afgevallen in 3 maanden Week later ook tintelingen en doof gevoel voeten Opname neurologie elders oktober en november 2015 CT-scan thorax: bilaterale en hilaire lymfadenopathie

Casus man, 35 jaar • • • 3 MRI myelum/cerebrum: uitgebreide myelitis vanaf C 2 naar caudaal en aankleuring NVIII rechts Liquor: lymfocytose EBUS PA N 7: granulomateuze ontsteking passend bij sarcoïdose Conclusie: neurosarcoïdose Behandeling: prednison gestart

Casus man, 35 jaar 4 • • Second opinion AZN jan 2016 • • • Hoge dosering Prednison (60 mg) zonder effect Ook krachtsverlies handen gekregen, moeite met lopen, weinig gevoel in de benen Lab: s. IL 2 R 6518, ACE 17 Beleid: • • Direct gestart met Methotrexaat op poli MDO neurosarcoïdose

Casus man, 35 jaar • MDO neurosarcoïdose: probable neurosarcoïdose o gezien ernst, geen effect van prednison en hoge kans op restschade direct starten met Inflectra (feb 2016) • Beloop: o o 5 Klinisch langzaamaan duidelijke verbetering; tennist weer. Radiologisch duidelijke afname afwijkingen prednison gestaakt (juli 2016) Inflectra continueren

Inleiding 6 • Neurosarcoïdose = ernstige manifestatie • I. c. m. systemische manifestaties of enige manifestatie • Diversiteit manifestaties en symptomen • Veel onduidelijk t. a. v. optimale diagnostiek en behandeling

Epidemiologie 7 • Zeldzaam • 3 -5% resp 300 -500 patiënten neurosarcoïdose • • • Presenterend symptoom in 50 -70% van de gevallen 10 -17% geïsoleerde neurosarcoïdose Vrouwen > mannen

Manifestaties neurosarcoïdose Manifestaties 8 Hersenzenuwen allen Leptomenigeaal Meningitis, hydrocephalus, myelum Myelopathie M. n. Cervicothorcaal, cauda equina Intracranieel Massa, nodi, witte stof Neuro-endocrien Hypothyreoïdie, hypogonadisme, SIADH, DI, GH deficiëntie Neurovasculair Infarct, vasculitis, vaatocclusie Neuromusculair Dikke vezel neuropathie (Sarcoidmyopathie)

Klinische manifestaties (1) Hersenzenuwen Gehele traject kan aangedaan zijn • Facialis parese meest voorkomend • Optische neuropathie • Vestibulocochlearis: gehoorsverlies • Trigeminus minder vaak voorkomend; gevoelloosheid/aangezichtspijnen 9

Klinische manifestaties (2) Meningitis 10 • • Leptomeningeale inflammatie • Ernstige vorm: ontwikkeling hydrocephalus Frequent voorkomen Subacute of chronisch Hoofdpijn meest voorkomende symptoom

Klinische manifestaties (3) Myelopathie 11 • • Meestal cervicothoracaal • Geïsoleerde cauda equina komt ook voor • • Symptomen Zowel parenchym als leptomeningen Meestal respons op behandeling, vaak restschade

Klinische manifestaties (4) Intracranieel Hoofdpijn, epilepsie, cognitieve stoornissen Focale neurologie 12

Klinische manifestaties (5) Neuro-endocrien • Door infiltratie hypothalamushypofyse danwel basale meningen • • Hypothyreoïdie Hypogonadotropisme Hyperprolactinemie SIADH, DI, GH deficiëntie • Vaak permanente beschadiging 13

Klinische manifestaties (6) Neurovasculair • • 14 Infarct zeldzaam Penetratie vaten, vasculitis, compressie arterieel door massa

Klinische manifestaties (7) Neuromusculair • • 15 Dikke vezel neuropathie (Sarcoidmyopathie)

Diagnostiek neurosarcoïdose 16 • • • PA gouden standaard = vaak niet haalbaar • Diagnostische criteria Zajicek of Margoni MRI cerebrum/myelum Liquor EMG Exclusie andere oorzaken Systemische sarcoïdose

Diagnostische criteria neurosarcoïdose Marangoni “Probable NS”: -Exclusief Kveim-Siltzbach test, Xthorax en serum ACE -Inclusief HRCT, BAL met CD 4: CD 8 ratio > 3. 5 en CD 4: CD 8 ratio > 5 in liquor 17

Behandeling neurosarcoïdose • • 18 Geen richtlijn, weinig literatuur Corticosteroïden Vroegtijdig 2 e lijn bijstarten, bij voorkeur direct mee beginnen Infliximab/Inflectra

Onderzoek neurosarcoïdose 19 • • Belangrijk beter in kaart brengen • Clinical practice voor diagnostiek en behandeling opstellen Verschillende manifestaties; verschillende diagnostiek en verschillende respons behandeling

Aanmelden: www. neurosarcoidose. nl • • • Inlog aanmaken • Behandelend longarts en/of neuroloog: aanvullen medische informatie • Zowel patiënt als behandelaar 20 Gegevens invullen Vragenlijsten bij aanmelding en na 6 maanden

Dunne vezel neuropathie (DVN) 21 • • • Geen echte neurosarcoïdose • Autonome dysfunctie Paraneurosarcoïdose Geen granulomateuze ontsteking in dunne vezel, epifenomeen

22

Diagnostiek DVN Geen gouden standaard, EMG meestal normaal SFNSL Huidrimpeltest Huid temperatuursdrempel Laser-evoked potentials (LEP) Contact heat evoked potentials (CHEP) Huidbiopt Cornea confocal microscopy AUTONOME DYSFUNCTIE: MIBG-scan, Sudomotor testen 23

Vragenlijst DVN (SFNSL) (Antwoorden: nooit/soms/wisselend/vaak/altijd) (Antwoorden: niet / beetje / wisselend / matig / ernstig) 1. Ik heb pijnlijke armen 9. Ik heb het gevoel dat mijn eten blijft hangen 2. Ik heb last van hartkloppingen 10. Ik trek de dekens/lakens/dekbed `s nachts van mijn benen af 3. Ik heb problemen om ontlasting te produceren 4. Ik heb problemen met plassen (uitplassen of ophouden) 5. Mijn eten zakt niet goed 6. Ik heb last van spierkramp 7. Mijn voeten en/of handen zijn kouder dan ik gewend ben 8. Ik heb pijn op mijn borst 11. Ik heb problemen met plassen (uitplassen of ophouden) 12. Ik heb droge ogen 13. Ik zie wazig 14. Als ik opsta ben ik duizelig 15. De hitte stijgt me zomaar naar het hoofd 16. Mijn voeten en/of handen zijn kouder dan ik gewend ben 17. Ik heb pijnlijke armen 18. De huid van mijn benen is overgevoelig 19. Mijn handen tintelen 20. Mijn benen tintelen 21. Ik heb pijn op mijn borst 24

Filmpje impact DVN http: //www. ildcare. nl/index. php/sjon-schoondermark/ 25

Behandeling DVN Symptomatisch oa: gabapentine, lyrica, nortriptylline Immuunglobulines Infliximab/inflectra ARA 290 Immuunsuppressie en morfinometica ip geen effect 26

27

Take home message 28 • • Neurosarcoïdose ernstige, complexe aandoening • • DVN: veel voorkomend, hoge morbiditeit Diversiteit manifestaties Optimale diagnostiek en behandeling nog niet geheel duidelijk Belang van neurosarcoïdose register om meer antwoord op vragen te kunnen geven en richtlijn te kunnen ontwikkelen SFNSL goede screeningstool

Vragen? 29

Literatuur Neurosarcoidosis: a clinical dilemma. Hoitsma et al. Lancet neurol 2004; 3: 397 -407 Neurosarcoïdose en paraneurosarcoïdose. Datema et al. Ntv. G, 2015; 159: A 8383 Neurosarcoidosis. Tavee, Stern. Continuum 2014; 20(3): 545 -559 Neurosarcoidosis in a Tertiary Referral Center: A Cross-Sectional Cohort Study. Leonhard et al. Medicine (Baltimore)2016 Apr; 95(14): e 3277 Clinical features, treatment and outcome in neurosarcoidosis: systematic review and meta-analysis. Fritz et al. BMC Neurol 2016 16(1): 220 The small fiber neuropathy screening list: construction and cross-validation in sarcoidosis. Hoitsma E et al. Repir Med 2011; 105: 95 -100 Sarcoidosis and small-fiber neuropathy. Tavee J, Culver D. Curr Pain Headache Rep 2011; 15(3): 201 -6. Small fiber neuropathy: a common and important clinical disorder. Hoitsma E, Reulen JPH, de Baets M, Drent M, Spaans F, Faber CG. J Neurol Sciences 2004; 227: 119 -30. 30