Neurolpticos en PSQ Infantil Jos R Gutirrez Casares

Neurolépticos en PSQ Infantil José R Gutiérrez Casares Gerencia del Área de Badajoz Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz

Psicofarmacología infantil. . de niños Hasta hace poco, la PSF_Infantil se definía por una serie de frases que se repetían hasta la saciedad. . § “Los niños no son adultos en miniatura” § Raros son los psicofármacos en los que no se especifique: “no utilizar en pacientes menores de 18 años”. § “Deben realizarse estudios bien controlados (preferiblemente comparados con placebo) y con tamaños muestrales adecuados”. § “Estos estudios deben ser realizados por investigadores experimentados en el tratamiento de este grupo poblacional”. Pero, recientemente, las cosas han cambiado. . para bien!

NIMH Intramural Clinical Studies (NIH Campus) Childhood Mental Illness • • Childhood-Onset Schizophrenia Survey Children with Attention Deficit Hyperactivtiy Disorder Children with a Recent Onset of Obsessive-Compulsive Disorder or Tourette's Disorder • PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus) Todos estudios se relaciona con trastornos psiquiátricos en los que los psicofármacos ocupan un lugar importante de su tratamiento

National Institute of Mental Health § Research § Units §P §P Columbia University Johns Hopkins University Pittsburgh University Yale University UCLA Indiana University Ohio State University L. Greenhill M. Riddle B. Birmaher F. Volkmar J. Mc. Cracken C. Mc. Dougle M. Aman ediatric sychopharmacology Network

RUPP. NIMH supports § Basic infrastructure for the units § Data management center § Specific protocols in areas that are: § Of public health importance § Not funded, or unlikely to be funded through grant mechanisms § Not sponsored by industry Some Multisite Protocols § § SSRI for Children with Anxiety Disorders Risperidone for Children with Autism and Behavioral Disturbances SSRI for Depressed Children with Bipolar Disorder Sequential Treatments for Children with Comorbid ADHD and Anxiety Disorders

AACAP Supports Legislation for Testing & Labeling Pediatric Medications NEWS RELEASE EMBARGO DATE: March 19, 2003 Contact: Michelle Morse, Media Relations Manager; 202. 966. 7300 ext. 119 The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry applauds Sens. Mike De. Wine (R·OH), Judd Gregg (R·NH), Christopher Dodd (D·CT), and Hillary Rodham Clinton (D·NY) for their sponsorship of the Pediatric Research Equity Act, which requires that certain medications prescribed for children be appropriately tested and labeled for their use. The bill permanently restores the protections of the 1998 Pediatric Rule, which was struck down by a federal court in October 2002. In commenting on AACAP's support of the legislation, AACAP President Marilyn Benoit, M. D. , said, "The Pediatric Research Equity Act will provide child and adolescent psychiatrists with the safety and efficacy information about medications they prescribe for children and adolescents with mental illnesses. The physical and developmental differences between children and adults require that medications are tested for use by children, and this legislation will help guide sound treatment planning for children and adolescents. We thank Sens. De. Wine (R·OH), Gregg (R·NH), Dodd (D·CT), and Clinton (D·NY) for introducing the Pediatric Research Equity Act, and will work with them to ensure passage of this bill. "

NLPs. Psicofármacos en pre·escolares Zito et al 2000, JAMA § Entre 1991 y 1995, las prescripciones a niños de edades entre 2 y 4 años han aumentado para los: § Estimulantes 12. 3‰ en 1995 (11. 1 ‰ para MPH) § Antidepresivos 3. 2 ‰ § Clonidina 2. 3 ‰ § Las cifras de prescripciones de NLPs (0. 9‰ en 1995) se mantienen iguales durante este periodo de tiempo. § Los fármacos con indicaciones menos claras son los que más han aumentado. § El MPH ha aumentado 3 veces en el Estado del Midwest, 1. 7 en el Mid. Atlantic, y 3 en el del Nort. West.

NLPs. Psicofármacos en niños

Una Nueva Psicofarmacología Infantil <14 1. Diferencias farmacocinéticas 2. Diferencias farmacodinámicas 3. Diferencias clínicas 4. Diferencias terapéuticas 5. Diferencias tóxicas

1. Diferencias farmacocinéticas § Grupo poco homogéneo § Importante variabilidad interpersonal Sobretodo en la pubertad donde los cambios hormonales pueden modificar el aclaramiento y las concentraciones plasmáticas del fármaco § Datos escasos y dispersos § Cambios más dramáticos en los primeros días> semanas> meses> años Therapeutic Drug Monotoring La observación clínica sugiere que los N&A requieren una dosis mayor (en relación al peso) que los adultos para alcanzar niveles plasmáticos y efectos terapéuticos comparables [Soldin & Steele 2000] Morselli et al 1980 ; Vinks & Walson 2003

2. Diferencias farmacodinámicas 1. Variaciones en la maduración sistemas de neurotransmisión y neuronales § Se ha sugerido que los ADs serotoninérgicos podrían ser más efectivos en la infancia y adolescencia que los ADTs (principalmente noradrenérgicos) [Ryan 1990]. Estudios animales podrían sugerir que los sistemas noradrenérgicos no se desarrollan completamente hasta el inicio de la vida adulta [Black et al 1971] [Goldman-Rakic & Brown 1982]. § Los neuro·receptores desarrollan distintas funciones a medida que el organismo madura y hay regiones cerebrales y especificidades de subtipos de receptores cuyas funciones cambian al madurar [Carrey 2001] 2. Farmacodinamia diferente en relación con la comorbilidad Jankovic. NEJM 2001, 345: 1184 -92

3. Diferencias clínicas “from the top down” Buscar en el niño las estructuras teóricas que se han descrito en el adulto. Ver si cumple los criterios del DSM·IV Es ir del “Dgco Adulto” al “Niño” “from the ground up” Buscar estructuras teóricas específicas que se “continúen” en el adulto. Crear y estabilizar diagnósticos y criterios “específicos” Es ir del “Niño” al “Dgco Adulto” 1. Diagnóstico específicos y difícilmente homologables con los del adolescente /adulto 2. Comorbilidad Sincrónica 3. Comorbilidad Diacrónica

4. Diferencias terapéuticas 1. Mayores dosis (en relación al peso) 2. Tratamiento ligado al ciclo escolar y Diferentes posologías Aderall® 7. 30 AM y 12. 00 [Greenhill et al JAACAP 2003, 42: 1234 -1241] 4. Ausencia de respuesta clínica con grupos farmacológicos que son eficaces en el adulto: Meta-análisis de Hazell [Hazell et al. Efficacy of tricyclic drugs in treating child and adolescent depression: a meta-analysis. BMJ, 1995, 310: 897 -901] 5. Tiempo necesario de Tto (meses) Chi 2 Sexo/Dgco = NS. Aunque en el grupo No_MDD había más Masculinos

4. Diferencias terapéuticas Potenciación Combinación Uso concomitante de Psicofármacos en Jóvenes Safer, Zito, dos Reis. Concomitant Psychotropic Medication for Youths. AJP 2003, 160: 438– 449

5. Diferencias en E Adversos y Tóxicos § En estudios controlados doble-ciego, placebo, se ha encontrado que los niños más jóvenes tienen más efectos adversos con PCBo § Haloperidol: Haloperidol § Aumenta la irritabilidad y otros síntomas conductuales [Anderson et al 1984] Grcevich et al. 2000 Annual APA Meeting. Abstrac # 566. Estudian las historias de 97 N&A que habían sido tratados ambulatoriamente desde 1995 a 1999. 16 Aumento de peso, en libras 14 12 14, 1 10 8 8, 6 6 7, 3 4 2 0 OLZ (16) RIS (75) QTP (25) La ganancia de peso no era dosis dependiente (medida a los 3 meses de seguimiento)

Planificación Terapéutica Mejoría/Curación o Tt Agudo Continuación ? Mantenimiento Mantener o suspender?

Primun nocere Calidad Terapéutica Protocolizada Calidad Terapéutica Planificada 2 a 3 4 Calidad Terapéutica P erci b i d a Calidad Terapéutica Ofertable 2 Calidad Terapéutica Ap l i cad a 1

Planificación Terapéutica. Inicio P S I C O T E R A P I A Valorar posibles efectos adversos Elegir fármaco Empezar poco a poco Mantener tiempo adecuado Mantenimiento Re-Evaluar Estabilizar Aumentar/Potenciar/Combinar S O C I O T E R A P I A

Planificación Terapéutica: T. Psicóticos No Ttº Curación Mejoría Deterioro 1. Grave (Deterioro) 2. Muy rara, rarísima 3. Suele ser muy parcial 4. Lentificación del deterioro * Tratamiento en años

Tto: Generalidades No olvidar nunca!!: Niño/ Psiquiatra/ Padres

Why settle for adult solutions to childhood problems? JAACAP

Psicofármacos en N&A Psicofarma. Infantil: Primer principio Si un “neuroléptico” no está absolutamente indicado. . . está absolutamente contraindicado En PSQ-Inf, los “neurolépticos” tienen una clara finalidad: controlar la sintomatología para que no se interfiera el desarrollo evolutivo del niño

Planificación Terapéutica. Riesgo Cociente: -----Beneficio

§NLPs. Generalidades. § Están/ban? entre los psicofármacos más prescritos por los psiquiatras infantiles. § Se usan, fundamentalmente, para trastornos diferentes a la esquizofrenia. § Se usan en un espectro de síntomas y síndromes más amplio que en el adulto. § Las comunicaciones sobre su uso en Ny. A surgen en el año 55, basadas en estudios no controlados con muestras pequeñas y heterogéneas.

NLPs. Generalidades. § Por su mayor neurotoxicidad, sólo considerar su uso cuando el cociente riesgo/beneficio sea bajo. § Búsqueda de perfiles farmacológicos más seguros: NLPs clásicos Atípicos. § Evitar la extrapolación Adulto Niño ya que las investigaciones psicofármacológicas demuestran que las respuestas de los N&A a los psicotropos pueden ser bastantes diferentes a la de los adultos.

NLPs. Generalidades. § “Controlled studies are definitely needed in this vulnerable population. § However, antipsychotics are used extensively in mental retardation, pervasive developmental disorders like autism, and tic disorders. § There is little to guide choice of typicals or atypicals in various pediatric disorders. ” K. Dawkins et al 1999 . Schizophrenia Bulletin pp: 401

Generalidades. NLPs Clásicos § Han sido efectivos en distintos tipos de trastornos § Las fenotiazinas sedantes: En algunos niños excitables y agitados y, también, en la esquizofrenia y manía del adolescente. § Haloperidol era el tratamiento de primera elección para el trastorno por tics crónicos y para el TGT. § Pimozide era tan útil como el haloperidol y, además, presenta menos efectos sedantes. § Además, los NLPs clásicos fueron ampliamente utilizados en el retraso mental y en las conductas agresivas graves.

Clasificación y fármacos disponibles

NLPs & Psiquiatría Infantil Neurolépticos Clásicos Clorpromazina, Haloperidol, Pimozida* Tioridazina, Trifluoperazina, Alimemazina, Neurolépticos Atípicos Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona, Amisulpride (*) FDA: para TG-Tourette en mayores de 12 años

NLPs y PSQ_Infantil. Indicaciones

NLPs “aprobados” en N&A Clorpromazina >6 meses Psicosis ADHD T. Conducta severo Manía Tioridazina >2 años Psicosis ADHD T. Conducta severo Trifluoperazina >6 años Psicosis Ansiedad no Psicótica Pimozide >2 años TGT Haloperidol >3 años Psicosis ADHD [Su seguridad antes de los 12 años no está bien establecida] T. Conducta severo TGT Kutcher SP. Child & Adolescent Psychopharmacology. Philadelphia: WB Saunders Co. 1997, pp: 198

NLPs “clasicos” en N&A Clase Nombre Equivalente de Clorpromazina ------- Dosis/día -----------niños adolesc Fenotiazinas Alifáticas Clorpromazina 100 Levomepromazina 75 12. 5 -100 Piperidinas Tioridazina 97 10 -200 50 -600 Piperazinas Trifluoroperazina 2. 8 2 -20 ? Butirofenonas Haloperidol 1. 6 0. 25 -6 1. 0 -16 Tioxantenos Tiotixeno 8. 8 1 -6 4. 8 -42. 6 Dibenzoxazepinas Loxapina 17. 4 ? 25 -200 1 -6 1 -9 Difenilbutilpiperidina Pimozide 10 -200 50 -600

“FDA indications” con datos suficientes Fármaco Indicación Edad (años) Metilfenidato TDAH > 5 años D-Anfetamina TDAH > 5 años Pemolina TDAH > 5 años Clomipramina TOC > 5 años Fluvoxamina TOC > 7 años Sertralina TOC > 5 años Pimozide TGT > 11 años Riddle et al. Pediatric psychopharmacology: Problems and prospects. JCAP 1998, 8: 87 -97

“FDA indications” sin datos suficientes Fármaco Indicación Edad Sales de anfetaminas TDAH > 2 años D Anfetaminas TDAH 3· 5 años Amitriptilina TDM > 11 años Clorpromazina Psicosis, Tde. C, Hiperactividad > 5 meses Tioridazina Psicosis, Tde. C, Hiperactividad > 1 años Haloperidol Psicosis, Tde. C, Hiperactividad > 3 años Litio Manía, TBP > 11 años Dizepam Ansiedad > 6 meses Riddle MA, Labellarte MJ, Walkup. Pediatric psychopharmacology: Problems and prospects. JCAP 1998, 8: 87 -97

NLPs y PSQ_Infantil. NLPs Clásicos

o Tt /NLPs: Clásicos Hay pocos estudios que soportan el uso de NLPs clásicos en la V&EOS: 1. Pool et al, 1976 A controlled evaluation of loxitane in seventyfive adolescents schizophrenic patients. Curr Ther Res 1976, 19: 99104. 2. Spencer et al, 1992 Haloperidol in schizophrenic children: Early findings from a study in progress. Psychopharmacol Bull 1992, 28: 183 -186.

NLPs-Clásicos: Limitaciones § Las mayores limitaciones de los NLPs clásicos son: Presencia de efectos adversos: Sedación Galactorrea Ginecomastia Ganancia de peso Síntomas extrapiramidales Respuesta inadecuada al tratamiento. Falta de eficacia contra los síntomas negativos. Campbell et al. Clin Neuropharmacol 1995, 6: 207 -222. Kumra et al. Arch Gen Psychiatry 1996, 53: 1090 -1097. Kumra. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000; 9(1): 183 -99

NLPs y PSQ_Infantil. NLPs Atípicos

NLPs. Árbol de Decisión Clínica y de Investigación N&A con patología PSQ clínicamente susceptible de mejorar con NLPs-Atp Se ha demostrado que puede ser útil un NLP·Atp? T Tics crónicos TDAH TOC (+ISRs) Esquizofrenia T del humor Retraso Mental Sí No Uso Empírico del NLP-Atp • • • Utilizar otro NLP T P Desarrollo T de Conducta Otros Que No haya contraindicaciones Valoración basal previa (Méd/Psq) Usar dosis progresivas Control Exhaustivo de E_Adversos Usar escalas clínica para valorar Valorar a plazos cortos: üDiarios durante 3 -5 días üSemanales durante 4 semanas üMensuales durante 3 meses Uso Clínico de NLP-Atp • • Dosis adecuada Seguimiento de 4 semanas a 1. 5 años Tiempo medio respuesta: 4 semanas Efectos adversos: 1. Menos frecuente que con NLPs convencionales 2. Ganancia de peso 3. Fatiga/Sedación 4. Síntomas motores 5. Toxicidad conductual

Remschmidt H, Fleischhaker C, Hennighausen K, Schulz E. Management of schizophrenia in children and adolescents. The role of clozapine Paediatr Drugs 2000; 2(4): 253 -262. § Las principales ventajas de CLOZ en este grupo de edad (en comparación con los antipsicóticos típicos) son: ü Alta eficacia antipsicótica en los episodios agudos; ü Mejoría en casos crónicos con alto contenido de síntomas negativos; y ü Menos SEP y, por lo tanto, mucha mejor tolerabilidad. § Debido a sus posibles efectos adversos hematológicos, no debe ser utilizada como un antipsicótico de primera línea. § Otros efectos adversos se relacionan con el sistema cardiovascular, el SNC y con la función hepática. § La hipersalivación y el aumento de peso pueden ser un problema importante en la adolescencia.

Nuevos NLPs. Toren et al 1998 Estudio comparativo CLOZAPINA RISPERIDONA OLANZAPINA Esquizofrenia resistente Esquizofrenia T Profundo del Desarrollo Tics T de Conducta con/sin RM Esquizofrenia T Profundo del Desarrollo 0. 34 -7. 53 mg/Kg/día Crisis convulsivas Agranulocitosis Hipersalivación Enuresis 0. 03 -0. 17 mg/Kg/día Síntomas Extrapiramidales Aumento de peso Disforia 0. 15 -0. 41 mg/Kg/día Amento de peso Elevación transitoria de las enzimas hepáticas

Nuevos NLPs. Estudio comparativo QUETIAPINA ZIPRASIDONA AMISULPRIDE T Bipolar Tics/TGT T del Comportamiento 5 -40 mg/día Somnolencia 100 -300 mg/día

NLPs y PSQ_Infantil. Indicaciones 1) Trastornos psicóticos/Esquizofrenias/TBP 2) Trastornos Generalizados del Desarrollo 3) Trastornos de Conducta 4) Trastornos por Tics/TGT 5) TDAH 6) Retraso Mental con T. de Conducta 7) Trastornos del Humor 8) TOC 9) Varios

NLPs y PSQ_Infantil. Indicaciones 1) T Psicóticos

VEOS y Resistencia a APs § Las esquizofrenias de inicios precoz parecen ser especialmente resistentes al tratamiento con APs [Melzer et al 1997, AJP 154: 475 -482].

Clark AF, Lewis SW. Treatment of schizophrenia in childhood and adolescence. J Child Psychol Psychiatry 1998; 39(8): 1071 -1081. § Revisan el manejo de la V&EOS. § Se propone una aproximación multimodal que sirva tanto al paciente como a su familia: Se consideran el papel de las intervenciones farmacológicas, psicológicas y ambientales. § Se discute, de forma particular, el papel de los atípicos antipsicóticos “ ” y la posibilidad de que sean fármacos de elección o de primera línea.

Nuevos NLPs: Clozapina § 1 Doble-ciego CLOZ (n=10) con HALO (n=11). Kumra et al 1996. Arch Gen Psychiat. § 10 ensayos abiertos (217 pacientes). § 14 series de casos (31 pacientes). § Con edades entre 6 y 22 años. § Uso en esquizofrenia resistente, trastornos de humor, TGD, psicosis agudas y discinesia tardía. § Tiempo de seguimiento de 6 semanas a 30 meses § Dosis de 50 a 900 mg/día (240 mg/día de media).

RIS: 1ª Publicación Cozza SJ, Edison DL (1994): Risperidone in adolescents [letter]. JAACAP 33: 1211. § § Dos adolescentes (M y F) diagnosticados de EOS. No habían respondido a los NLPs-habituales. M: síntomas positivos y negativos desde 3 años antes. F: síntomas de aislamiento, suspicacia y escasas relaciones sociales desde 1 año antes. § Inicio con 1 mg/día y, rápidamente, se aumentó a 6 mg/día que, debido a la presencia de SEP, se disminuyó a 2 mg/día. § Mejoría, tanto de los síntomas positivos como negativos, a la semana.

RIS: Primeros estudios Simeon JG, Carrey NJ, Wiggins DM, Millin RP, Hosenbocus SN (1995): Risperidone effects in treatment·resistant adolescents: preliminary case reports. J Child Adolesc Psychopharmacol 5: 69· 79 § En el Ttº de T. psicóticos con síntomas conductuales. § En 7 adolescentes de 11 a 17 años. § 3 habían fracasado con NLPs clásicos. § Periodo de tratamiento de 3 semanas. § Mostraron importante mejoría con dosis de 2 -4 mg/día. § Sin que aparecieran efectos adversos importantes.

RIS. Usos clínicos • Mandoki trata a 10 pacientes con diagnósticos heterogéneos (psicosis, TBP/BPD, TDM_psicótico) y refractarios a tratamientos previos. Recibieron entre 4 y 8 mg/día de RIS. • Todos los pacientes mostraron mejorías de sus síntomas pero 6 de ellos mostraron SEP y 4 necesitaron anticolinérgicos. • Otros efectos adversos fueron galactorrea, humor disfórico y aumento de peso. [Mandoki MW (1995): Risperidone treatment of children and adolescents: increased risk of extrapyramidal side effects? . J Child Adolesc Psychopharmacol 5: 49 -67]

Olanzapina: Estudios Kumra et al 1980 § § § Eficacia de OLZ en 8 ptes. (6 -18 años) con esquizofrenia resistente. Ensayo abierto de 8 semanas. Dosis: 12. 5 - 20 mg/día. 2 pacientes (25%) respondieron al tratamiento. 1 paciente (12. 5%) respondió parcialmente. Comparan los resultados con 15 pacientes (6 -18 años) de un estudio abierto con CLOZ durante 6 sms. § Concluyen: CLOZ superior a OLZ en esquizofrenia de inicio precoz resistente a tratamiento.

Olanzapina: Estudios Mandoki 1997 § Evalúa retrospectivamente 8 casos de Ny. A en paso de CLOZ a OLZ. § Dosis: 5 - 20 mg/día. § Tan eficaz al menos como CLOZ. § No se asociaba a SEP importante.

Sholevar EH, Baron DA, Hardie TL. Treatment of childhood·onset schizophrenia with olanzapine. J Child Adolesc Psychopharmacol 2000; 10(2): 69 -78. § Observación clínica de 15 jóvenes hospitalizados (6 -13 años) diagnosticados de V&EOs y tratados con OLZ. § La sedación inicial fue el efecto adverso más frecuentemente observado. § Los más jóvenes que no habían tenidos intentos de tratamientos previos evolucionaron mejor que aquellos que habían realizado tratamientos previos. § La edad era inversamente correlacionada con una respuesta positiva a OLZ. § La mayoría de los pacientes del estudio mejoraron con OLZ.

NLPs y PSQ_Infantil. Indicaciones T Generalizados del Desarrollo

Risperidona en Niños y Adolescentes Autismo. Nicolson et al 1998 Nicolson R, Awad G Sloman L (1998): An open trial of risperidone in young autistic children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37: 372 -6. § Estudio prospectivo abierto 10 niños (entre 4. 5 y 10. 8 años). Durante un tiempo de 12 semanas (3 meses). § Dosis media final de 1. 3 mg/día (rango de 1 a 2. 5 mg/día). § En base a la CGI, 8 de los 10 niños fueron considerados como respondedores. Mejoría demostrada con otras escalas. § Los E_Adversos más importantes fueron: sedación transitoria y aumento de peso (media de 3. 5 kg a lo largo de las 12 semanas). § No hubo evidencias de SEP ni de discinesia tardía.

RIS Niños y Adolescentes Trastornos Profundos Desarrollo (I) Steele MM (1997): The use of risperidone in pervasive developmental disorders. Child & Adolescent Psychopharmacology News 2(4): 6 -8. § Risperidona puede ser utilizado como un tratamiento de primera línea en individuos con TPD que requieren farmacoterapia siempre y cuando se realice una historia previa que defina claramente el/los síntomas diana y que valore el estado neurológico basal. § Además debe realizarse un seguimiento adecuado de la evolución del peso, de los posibles efectos neurológicos, de la analítica general basal y de la sintomatología clínica (a ser posible realizada por escalas clínicas).

Risperidona en Niños y Adolescentes Trastornos Profundos del Desarrollo (II) Steele MM (1997): The use of risperidone in pervasive developmental disorders. Child & Adolescent Psychopharmacology News 2(4): 6 -8. • Para niños menores de 12 años se recomiendan dosis entre 0. 5 y 3 mg/día divididos en dosis y para los mayores pueden utilizarse dosis de 0. 5 a 6 mg/día. • En el caso de que risperidona se combine con ISRS para tratar las obsesiones o la labilidad del humor, deben reajustarse más cuidadosamente las dosis dado que ambos fármacos son metabolizados por el citocromo P 450 -2 D 6

Usos clínicos § Risperidona ha sido utilizada en niños y adolescentes con T profundos/generalizados del desarrollo, a dosis entre 0. 75 y 3 mg/día § Su uso se ha asociado con mejorías en el aislamiento, estereotipias y en la conducta agresiva. [Demb HB (1996) J Child Adolec Psychopharmacology 6: 79 -80] [Fisman S, Steele M (1996) J Child Adolesc Psychopharmacology 6: 177 -90] [Findling RL, Maxwell K, Wiznitzer M (1997) Psychopharmacol Bull 33: 155 -9] [Horrigan JP, Barnhill LJ (1997) J Autism Dev Disord 27: 313 -23] [Perry R, et al (1997) J Child Adolesc Psychopharmacol 7: 167 -179] [Nicolson R, Awad G, Sloman L (1998) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37: 372 -6] [Mc. Dougle et al (1997) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36: 685 -693]

Risperidona y autismo • Estudio doble ciego, aleatorizado versus placebo (8 sem) • Autismo acompañado de rabietas, agresiones y conducta autolesiva • Niños de 5 a 17 años de edad • Variable principal: subescala de irritabilidad Aberrant BC y CGI • Se trataron 101 niños (49 risperidona / 52 placebo) • RIS redujo las puntuaciones de la escala de irritabilidad en un 56. 9% comparado (14. 1% del grupo placebo) • El porcentaje de respondedores* era del 69% para risperidona y 12% para el placebo * Definido por una reducción mínima del 25% en la subescala de irritabilidad y una puntuación de mucha o muchísima mejoría en la CGI. Mc. Cracken JT, N Engl J Med 2002; 347: 314 -21

NLPs y PSQ_Infantil. Indicaciones Trastornos de conducta

NLPs en T. de Conducta. Generalidades § Cuando hay agresividad o explosividad. § La mayoría son casos ingresados o con agitación extrema. § Los NLPs “disminuyen” la agresividad, la hiperactividad y la hostilidad. Pueden ser útiles para reducir la agresión severa, particularmente en el tipo explosivo. § Suelen usarse dosis bajas y tiempos cortos. § Los niños con Tde. C pueden ser más susceptibles a los E_Adv neurotóxicos y cognitivos.

3. NLPs en T. de Conducta. Clásicos y Risperidona. Clorpromazina Psicosis, Tde. Cond, Hiperactividad > 5 meses Tioridazina Psicosis, Tde. Cond, Hiperactividad > 1 años Haloperidol Psicosis, Tde. Cond, Hiperactividad > 3 años § Hay pocos datos con los NLPs Atípicos § En un ensayo abierto, RISP a dosis de 3 mg/día, era efectivo para el tratamiento de la agresión en 6 niños de 8 a 14 años con una amplia variedad de trastornos psiquiátricos [Fras I, Major L. Clinical experience with risperidone [letter]. JAACAP 1995, 34: 833].

NLPs en T. de Conducta. Bibliografía § [Campbell M, Gonzalez N, Silva R, Shaffer D. The pharmacologic treatment of conduct disorders and rage outbursts. Philadelphia: WB Saunders, 1992, pp: 69 -85] § [Campbell M, Samall A, Green W et al. Behavioral efficacy of haloperidol and lithium carbonate: A comparison in hospitalized aggresive children with conduct disorder. Arch Gen Psychiatry 1984, 41: 650 -656] § [Cunningham M, Pillai V, Rogers W. Haloperidol in the treatment of children with severe bahavioural disorders. Br J Psychiatry 1968, 114: 845 -854] § [Greenhill L, Barmack J, Spalten D et al. Molindone hydrochloride in the teatment of aggressive hospitalized children. Psychopharmacol Bull 1981, 17: 125 -127] § [Greenhill L, Solomon M, Pleak R et al. Molindone treatment of hospitalized children with conduct disorder. J Clin Psychiatry 1985, 46: 20 -25]

NLPs y PSQ_Infantil. Indicaciones Trastornos por Tics/TGT

NLPs en Tics Crónicos. Haloperidol § Efectos beneficiosos de HALO ya desde el principio. § Es la medicación más usada ya que produce mejorías en un 80% de los casos pero con efectos adversos que condicionan mucho el cumplimiento. § Sólo 1/4 de los pacientes continúa tomando la medicación durante periodos prolongados de tiempo. [Seignot 1961. Ann Med Psychol 119: 578 -579] [Erenberg et al 1987. Ann Neurol 22: 383 -385] [Bruun 1988, AJP 145: 621 -624] [Shapiro et al 1989. AGP 46: 722 -730] [Erenberg 1992, Adv Neurol 58: 241 -243] [Riddle et al 1987, AGP 44: 98 -99] HALO, en adultos (8 a 46 años), es más eficaz que PIMO y también era mejor en el cociente riesgo/beneficio. Tener en cuenta que las dosis no fueron equivalentes y que no se estudiaron subgrupos de edad

Risperidona en Niños y Adolescentes Tics Crónicos. Lombroso et al 1995 Lombroso PJ Scahill L, King RA, Lynch KA, Chappell PB, Peterson BS, Mc. Dougle CJ, Leckman JF (1995): Risperidone treatment of children and adolescents with chronic tic disorders: A preliminary Report. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34: 1147 -52. § Tratamiento a corto plazo (11 semanas) de los tics crónicos. § 7 niños (5 niños y 2 niñas) con una edad media de 12. 9 años § Yale Global Tics Severity Scale y la Yale-Brown Obsesive Compulsive Scale § Mejorías que oscilaron entre el 18 y el 66%.

NLPs en Tics Crónicos. Salle et al 1997 § Estudio cruzado doble ciego, placebo de 24 semanas (2 Place-6 Halo -2 Place-6 Place-2 Place-6 Pimo) realizado en 22 sujetos de 7 a 16 años y diagnosticados de TGT (13/22 con TDAH asociado). § PIMO (3. 4 mg/día) es significativamente mejor que placebo pero HALO (3. 5 mg/día) no lo es. § HALO exhibía una frecuencia 3 veces mayor de efectos adversos serios y limitantes (41%) y de SEP clínicamente significativos. [Salle FR, Nesbitt L, Jackson C et al. Relative efficay of haloperidol and pimozide in children and adolescents with Tourette’s disorders. AJP 1997, 154: 1057 -1062]

NLPs en Tics Crónicos. Halo y Trazodona § Se estudia la asociación HALO y Trazodona en 10 pacientes de 7 a 13 años que no habían sido tratados con psicofármacos. § Encuentran una reducción, al final del tratamiento, del 58. 9% en la Yale Global Tic Severity Scale. § Concluyen que la asociación reducen los síntomas y permiten una menor dosis de HALO (0. 044 mg/kg/día) Saccomani L, Rizzo P. Nobili L. Cambined treatment with haloperidol and trazodone in patients with tic disorders. JCAP 2000, 10: 307 -310

NLPs en Tics Crónicos. Olanza § Niña de 16 años con TGT y síntomas compulsivos. § En tratamiento previo con haloperidol, pimozide y risperidona. Suspendido por pobre control o por efectos adversos. § Tratada con 10 mg/día de OLZ. Durante 9 sem. § Aumento apetito, somnolencia y cansancio. Bhadrinath BR 1998, Olanzapine in Tourette syndrome. Brit J Psychiatry [letter] 172: 366

NLPs en Tics Crónicos. Zipra § § 28 niños de 7 a 17 años. Zipra o placebo durante 56 días. Inicio a 5 mg con un máximo a 40 mg/día. Zipra era significativamente más efectivo medido por la Global Severity y la Yale Global Tic Secerity Scale. Reduce la frecuencia de tics medidos por video. § EAdversos: somnolencia leve. No efectos clínicos sobre SEP, acatisia o discinesia tardía. Salle FR et al. Ziprasidone treatment of children and adolescents with Tourette’s Syndrome: A pilot study. JAACAP 2000, 39: 292 -299

NLPs en Tics Crónicos. Bibliografía § [Seignot 1961. Un cas de maladie des tics de Gilles de la Tourette gueri par le R-1625. Ann Med Psychol 119: 578 -579] § [Erenberg et al 1987. The natural history of Tourette syndrome: a follow-up study. Ann Neurol 22: 383 -385] § [Bruun R. Subtle and underrecognized side effects of neuroleptic treatment in children with Tourette syndrome. Am J Psychiatry 1988, 145: 621 -624] § [Shapiro et al 1989. Controlled study of haloperidol, pimozide, and placebo for the treatment of Gilles de la Tourette’s syndrome. Arch Gen Psychiatry 46: 722 -730] § [Bornstein et al 1990. A survey of Tourtte syndrome patients and their families: the 1987 Ohio Tourette Survey. J Neurolpsychiatry Clin Neurosci 2: 275 -278] § [Sandor P, Musisi S, Moldofsky H, Lang A 1990. Tourette syndrome: A follow-up study. J Clin Psychopharmacol 10: 197 -199] § [Erenberg 1992, Treatment of Tourette syndrome with neuroleptic drugs. Adv Neurol 58: 241 -243] [Riddle et al 1987, Tardive dyskinesia following haloperidol treatment in Tourette’s syndrome. Arch Gen Psychistry 44: 98 -99] § [van der Linden C, Bruggman R, van Woerkom T. Serotonin-dopamine antagonist and Gilles de la Tourtte’s syndrome: An open pilot dosetitration study with risperidone. Mov Disord 1994, 9: 687 -688] § [Lombroso PJ Scahill L, King RA, Lynch KA, Chappell PB, Peterson BS, Mc. Dougle CJ, Leckman JF. Risperidone treatment of children and adolescents with chronic tic disorders: A preliminary Report. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995, 34: 1147 -1152] § [Bruun RD, Budman CL. Risperidone as a treatment for Tourette’s syndrome. J Clin Psychiatry 1996, 57: 29 -31] § [Robertson MM, Scull DA, Eapen V, Trimble MR. Risperidone in the treatment of Tourette syndrome a restrospective case note study. J Psychopharmacol 1996, 10: 317 -320] § [Salle FR, Nesbitt L, Jackson C et al. Relative efficay of haloperidol and pimozide in children and adolescents with Tourette’s disorders. Am J Psychiatry 1997, 154: 1057 -1062]

NLPs y PSQ_Infantil. Indicaciones TDAH

NLPs en TDAH. [Gittelman-Klein et al. AGP 1976, 33: 1217 -1231] • Reportan la eficacia sinérgica de TIO y estimulantes en el Ttº del niño hiperactivo. • La eficacia de TIO disminuía entre las semanas 4 y 12. • Efectos adversos de tipo sedación, enuresis y anticolinérgicos. [Werry et al. Acta Paedopsychiatr 1975, 42: 26 -40] n n HALO, a 0. 025 mg/kg, era superior al placebo en reducir los síntomas conductuales incluyendo la hiperactividad. A dosis mayores era menos efectivo y tenía más EAdv.

NLPs en TDAH. • Un 20 -25% de los N&A no responden a estimulantes y ante un paciente específico es imposible predecir su respuesta. • El uso de otros fármacos (ADs o NLPs) sólo debe ser de primera línea cuando haya “razones específicas” para ello. • Aconseja: Tioridazina (50 -100 mg/día), Haloperidol (0. 5 -2 mg/día) y Risperidona (0. 5 -1. 0 mg/día). • “Low doses of these neuroleptics show potencial efficacy, side effects and concerns about tardive dyskinesia limit use, may be of value in patients with low IQ or comorbid conduct disorder, careful monitoring for dyskinesia necessary. ” Kutcher SP. Child & Adolescent Psychopharmacology. Philadelphia: WB Saunders Co. 1997

NLPs en TDAH. § Usa Risper en 30 niños con TDA asociado a Tde. C o un T Oposicional/Desafiante que habían fallado a otros fármacos. § Dosis entre 0. 5 y 6 mg/día. No relacionada con edad ni peso sino con la respuesta individual. § 20/30 (67%) mostraron una importante mejoría. § Efecto adverso: Aumento de peso en 10 pacientes. § El periodo máximo de tratamiento fue 4 años Kewle GD 1999, JAACAP 38: 1327 -1328

NLPs en TDAH. Bibliografía § [Greenberg LM, Deem MA, Mc. Mahon S. Effects of dextroamphetamine, chlorpromazine, and hydroxyxine on behavior and performance in hyperactive children. Am J Psychiatry 1972, 129: 532539] § [Werry J, Aman M. Methylphenidate and Haloperidol in children: Effects on attention, memory and activity. Arch Gen Psychiatry 1975, 32: 790 -795] § [Werry J, Aman M, Lampen E. Haloperidol and methylphenidate in hyperactive children. Acta Paedopsychiatr 1976, 42: 26 -40] § [Gittelman-Klein R, Klein D, Katz S et al. Comparative effects of methylphenidate and thioridazine in hyperkinetic children: 1. Clinical results. Arch Gen Psychiatry 1976, 33: 1217 -1231] § [Weizman A, Weitz R, Szekely GA, et al. Combination of neuroleptic and stimulant treatment in attention deficit disorder with hyperactivity. JAACAP 1984, 23: 295 -298] § [Hardan A, Johnson K, Johnson C et al. Case study: risperidone treatment of children and adolescents with developmental disorders. JAACAP 1996, 35: 1551 -1556]

NLPs y PSQ_Infantil. Indicaciones Retraso Mental con T de Conducta

NLPs en RM con Tde. C. § Los NLPs pueden ser de ayuda cuando fallan las medidas conductuales o son difíciles de aplicar. § En general, producen una mejoría modesta en la reducción de las estereotipias, hiperactividad, problemas de conducta, irritabilidad y auto agresiones. § Son preferibles los NLPS incisivos ya que los sedantes sedan, bajan la tensión, producen más convulsiones y deterioran más la actividad cognitiva. § No se conoce la dosis más adecuada pero se supone que las dosis bajan mejoran igual que las altas.

NLPs en RM con Tde. C. § Haloperidol y Tioridazina produjeron mejorías ligeras en estudios doble ciego placebo. § HALO produjo ligera mejoría de esterotipias. § TIO mejoraba la hiperactividad y problemas de conducta. [Aman et al 1989, Aman et al 1991] [Aman & White. Thioridazine dose effects with reference to stereotypic behavior in mentally retarded residents. J Autism Dev Disord 1987, 18: 355 -366]

NLPs en RM con Tde. C. Autolesiones [CAL: Conductas Auto. Lesivas] § Las CAL son frecuentes en trastornos genéticos asociados con retraso intelectivo. § Se usan NLPs cuando las CAL son crónicas, severas y cuando han fallado otras medidas. § Se duda que la mejoría descrita esté específicamente relacionada con un bloqueo de los receptores DAgicos o con una sedación inespecífica Farber JM. Psychopharmacolgy of self-injurious behavior in the mentally retarded. JAACAP 1987, 26: 296 -302

NLPs en RM con Tde. C. Risper en RM+Tde. C § 118 niños de 5 a 12 años. § CI de 35 a 84. § Placebo/Risperidona. Una semana de placebo previo. § Dosis matutina durante 6 semanas (0. 2 a 0. 6 mg/kg/día). § Nisonger, ABC, CGI § Diferencias significativas favoreciendo a RIS ya desde la primera semana y que se mantuvo durante todo el ensayo. § No se refieren efectos adversos serios [Aman MG, et al. Risperidone versus placebo for severe conduct disorder. Abstract #NR 575. 2000 Annual APA Meeting. Chicago May 13 -18, 2000]

NLPs en RM con Tde. C. Risper en RM+Tde. C § Estudio fase II, doble ciego-placebo con grupos parelelos y de 4 semanas de duración, en niños y adolescentes con CI entre 45 y 85 y que presentan alteraciones conductuales determinadas por valoración clínica y por escalas específicas (CGI, ABC, VAS de síntoma específico) y la PAC (Personal Assessment Checklist). § Risperidona se administraba en una toma matutina y de forma creciente en función de la respuesta clínica (CGI medida cada semana) oscilando las dosis entre 0. 01 mg/kg/día (mínima) y 0. 09 mg/kg/día (máxima). En cualquier momento, la dosis se podía disminuir en función de la presencia de efectos adversos. § Estudian solo 13 pacientes: 6 en el grupo de risperidona y 7 en el placebo. § RIS disminuye significativamente las cifras del ABC para los clusters de irritabilidad, hiperactividad, lenguaje inapropiado mientras qie el placebo reduce el cluster de letargia. § En la CGI el grupo de RIS presentó valoraciones de “muy mejorado” o “muchísima mejoría” en 5 de los 6 pacientes mientras que en el grupo placebo presentaban la categoría de “sin modificaciones” en 4 de 7 pacientes y “mínimamente mejorado” en 3 de 7 pacientes. § El comienzo del efecto terapéutico de risperidona fue rápido ya que se produjeron mejorías significativas a la primera semana (en los cluster de hiperactividad) y a la segunda semana en la CGI y en la VAS (Visual Analogic Scales). [Van Bellinghen M, De Troch C (2001). Risperidone in the treatment of behavioral disturbances in children and adolescents with borderline intellectual functioning: A double-blind, placebo-controlled pilot trial. J Child Adolesc Psychopharmacology 2001, 11: 5 -13]

NLPs en RM con Tde. C. Risper en RM+Tde. C [Van Bellinghen M, De Troch C (2001). Risperidone in the treatment of behavioral disturbances in children and adolescents with borderline intellectual functioning: A double-blind, placebo-controlled pilot trial. J Child Adolesc Psychopharmacology 2001, 11: 5 -13]

NLPs en RM con Tde. C. Risper en RM+Tde. C [Van Bellinghen M, De Troch C (2001). Risperidone in the treatment of behavioral disturbances in children and adolescents with borderline intellectual functioning: A double-blind, placebo-controlled pilot trial. J Child Adolesc Psychopharmacology 2001, 11: 5 -13]

NLPs en RM con Tde. C. Risper en RM+Tde. C [Van Bellinghen M, De Troch C (2001). Risperidone in the treatment of behavioral disturbances in children and adolescents with borderline intellectual functioning: A double-blind, placebo-controlled pilot trial. J Child Adolesc Psychopharmacology 2001, 11: 5 -13]

NLPs en RM con Tde. C. Risper en RM+Tde. C [Van Bellinghen M, De Troch C (2001). Risperidone in the treatment of behavioral disturbances in children and adolescents with borderline intellectual functioning: A double-blind, placebo-controlled pilot trial. J Child Adolesc Psychopharmacology 2001, 11: 5 -13]

ASR. Niña 13 años. Risp.

ASR. Niña 13 años. Risp. T. A. s. Pulso T. A. d. Peso Temperatura Respiración Dosis (ml)

Juan/11 Años Peso Nisonger ABC-Total Dosis (ml)

NLPs y PSQ_Infantil. Indicaciones T del Humor

NLPs en T. del Humor. TDM con rasgos psicóticos: 1. Sólo un estudio(*). ü Las ideas delirantes de 6 adolescentes remitieron a las dos semanas de inicio del Ttº con 50 -100 mg/día de CPZ. ü A las 3 semanas se añadió NOR a 20 -35 mg/día. ü Todos, menos uno, mejoraron. 2. Los adolescentes pueden responder como los adultos (*) Geller et al 1985. Dose and plasma levels of nortriptyline and chlorpromazine in delusionally depressed adolescents and of nortriptyline in nondelusionally depressed adolescents. Am J Psychiatry 142: 336 -338

NLPs y PSQ_Infantil. Indicaciones TOC

NLPs en TOC. Risper § 4 pacientes de 8 -13 años tomando CLOMI, FLX y PXT por un TOC pero que mantenían síntomas. § Se añade RIS a dosis de 0. 75 -2 mg/día. § Todos presentaron remisión de los síntomas. Fitzgerald KD, Steward CM, Tawlie V et al. Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitor treatment of pediatric obsessive-coplusive disorder. JCAP 1999, 9: 115 -123

NLPs en TOC-Spectrum. Risper § Añaden RIS a dosis de 0. 5 -3 mg/día en 3 pacientes con tricotilomanía resistente a ISRS. § Todos los pacientes tenían una disminución importantes de las conductas tricotilomaníacas. Epperson CN, Fasula D, Wasylink S, Price LH, Mc. Dougle CJ. Risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-resistant trichotillomania: Thre Cases. JCAP 1999, 9: 43 -49

NLPs y PSQ_Infantil. Indicaciones Varios

NLPs Varios Dgcos. § No están indicados en los trastornos de personalidad en niños. § Los clásicos se han utilizado en el tratamiento de múltiples patologías médicas: Hipo, trastornos del sueño, . . . § Los Nuevos tienen pocas indicaciones en este sentido.

Efectos adversos

Antipsicóticos en N&A § Los niños con trastornos psiquiátricos que requieren tratamientos con fármacos antipsicóticos tienen un mayor riesgo para desarrollar movimientos disquinéticos. K. Dawkins et al 1999. Schizophrenia Bulletin pp: 400 -401

Generalidades. Efectos adversos § Trastornos del movimiento § acinesia, § acatisia, y § discinesias agudas § Efectos cardiovasculares § hipotensión, § arritmias o taquicardias § Efectos cognitivos

PSCF_Infantil. E_Adversos: Sobrepeso ASR. Niña 13 años Risperidona Retraso mental T de Conducta Seguimiento: 1 año T. A. s. Pulso T. A. d. Peso Temperatura Respiración 3. 8 ml/día

PSCF_Infantil. Obesidad/Diabetes

PSCF_Infantil. E_Adversos: Obesidad TBP(M) en Nov/99. Dos ingresos por episodios maníacos. M-D-M to T , en serie o en paralelo, con dosis variables de: HALO, CLONZP, Li, AVP y OLZ. Desde hace 6 sem con: TPM (200 mg/día) y QTP (200 mg/día) Ganancia ponderal de unos 35 Kg desde el primer episodio maníaco. No poliuria ni polidipsia. Intensa polifagia compulsiva. Obesidad de predominio troncular, No bocio palpable. Estadio G 2 P 2 de Tanner TA de 100/60 mm Hg. Peso de 77, 80 Kg. Talla: 164 cm, IMC: 28, 62 Kg/m 2. Impedanciometría: masa grasa de 27, 5 kg, masa magra de 50, 0 kg, agua corporal total de 36, 6 kg, grasa corporal de un 35, 5% del total ponderal y una impedancia de 481 ohmios. Tto dietético y 1700 mg de metformina al día Tras cambio de Tto PSQco y control endocrino, pérdida ponderal importante.

PSCF_Infantil. E_Adversos: Otros Cardiovascular Monitoring of Children and Adolescents Receiving Psychotropic Drugs Year Published: 1999 A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Congenital Cardiac Defects, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association Circulation. 1999; 99: 979 -982. Committee Members: Howard Gutgesell, MD, Chair; Dianne Atkins, MD; Robyn Barst, MD; Marcia Buck, Pharm. D; Wayne Franklin, MD; Richard Humes, MD; Richard Ringel, MD; Robert Shaddy, MD, members; Kathryn A. Taubert, Ph. D, AHA Staff Overview : Reports of sudden deaths of children and adolescents treated with psychotropic medications have raised concerns regarding the appropriateness of this therapy, as well as the advisability of baseline and periodic electrocardiographic (ECG) monitoring of such patients. What follows is a review of the drug effects on the ECG, cardiovascular effects of the commonly used psychotropic medications in children and adolescents, a summary of potentially dangerous drug interactions, and recommendations for cardiovascular monitoring.

Esquizofrenia de inicio muy precoz [VEOS]. A propósito de un caso José R Gutiérrez Casares Gerencia del Área de Badajoz Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz

Motivo de consulta § Niña de 13 años de edad, § Acude a consulta de PSQ_Inf remitida por psicólogo de un servicio de salud mental (18·Octubre· 00). § Presenta, desde hace 1 año, año alteraciones conductuales, de tipo obsesivo y ritualista con mucha lentificación en la realización de actividades cotidianas, y graves dificultades escolares. § “De siempre” siempre ha sido muy responsable, ordenada y de carácter bastante tímido y retraído. También se ha educado muy sobreprotegida por unos padres que, desde pequeña, siempre le han prohibido hacer todo tipo de cosas que conllevan un cierto riesgo por miedo a que se hiciese daño.

Motivo de consulta • Fue llevada por los padres al PSC, preocupados inicialmente por su manía hacia la madre y la abuela, y por su lentitud para realizar cualquier tarea. • Tras la primera entrevista, duda entre los diagnósticos de TOC, trastorno esquizoide de la personalidad o psicosis infantil (trastorno esquizoide de la infancia), aconsejando a los padres la conveniencia de consultar a un PSQ, por la extensión de la sintomatología. Los padres deciden esperar para ver como evoluciona. • El psicólogo trabaja con la niña intentando disminuir el tiempo que tarda en realizar determinadas actividades, como comer o ducharse, y por las cuales mantiene una lucha constante con los padres. • Sin embargo, el establecer unos horarios rígidos le produce a la paciente mucha ansiedad, por lo que se decide que no se le va a presionar tanto en realizar las tareas. • Pasados 4 meses y tras la insistencia del psicólogo, los padres deciden consultar al psiquiatra (31·Enero· 2001).

Enfermedad Actual § Desde el año pasado ha comenzado a mostrarse maniática con algunos miembros de la familia y a exhibir conductas extrañas, además de numerosas conductas ritualistas. No puede “tolerar” ni a su madre ni a su abuela materna (en cuya casa suele hacer la comida del mediodía) porque piensa que ellas no la quieren y ponen en la comida algo para “perjudicarla”. § Durante la comida todo le repugna y tarda casi 2 horas en comer porque elimina cuidadosamente todo lo que no le gusta y el resto lo desmenuza en trozos minúsculos. Cuando estudia, o hace los deberes, no avanza pues se pasa horas repasando lo que ya ha escrito, ya que piensa que no lo ha subrayado bien (por ejemplo, puede tardar ½ hora en escribir una línea, repasando una y otra vez todas letras). Emplea también mucho tiempo en realizar otras actividades, como ducharse o vestirse.

Enfermedad Actual § Cuando está en casa prefiere estar sola y pasa casi todo el tiempo metida en el cuarto de baño, lavándose las manos y las gafas y secándolas cuidadosamente con papel higiénico. Cuando va al servicio, que únicamente utiliza ella, coloca papel higiénico por toda la taza antes de sentarse. § Cuando se le pregunta sobre su comportamiento, encuentra disculpas a todo con explicaciones totalmente circunstanciales, como por ejemplo, que la distribución de la casa no le favorece, que sus bolígrafos no funcionan bien o escriben muy flojo, que le gusta la sensación de limpieza que provoca el agua al caer, etc. . .

Enfermedad Actual § Los padres refieren numerosas ideas incoherentes y comentarios sin sentido: sentido § Cuando dice que “la cae mal el bolso de su tía” (en un paseo quería que urgentemente se lo quitaran de su vista porque le molestaba) § Cuando se pasó una semana diciendo que los muebles de su habitación olían mal, cuando llevaban comprados más de 2 años y nadie de la casa había notado nada § O se queja de que se habla alto a su lado y se tapa los oídos, cuando el tono de voz es perfectamente normal § O cuando se ríe por cosas sin sentido con una risa nerviosa y descontrolada, y sin embargo, cuando se dice algo realmente gracioso ella no le encuentra el sentido.

Enfermedad Actual § Conductas de tipo fóbico como miedo los perros o los insectos: Con respecto a los perros ella refiere que tiene unos “sentimientos difíciles de explicar”, que no puede soportar que anden sueltos por la ciudad y, a su parecer, sólo deberían vivir en el campo. § Presenta un patrón general de déficits sociales e interpersonales, distanciamiento o capacidad reducida para las relaciones. § En clase solo se relaciona con una niña (mucho más tímida que ella). § Ha perdido las amigas que tenía de la infancia, pero no le preocupa, y si sale alguna vez con su única compañera es a instancias de sus padres. § Los compañeros de clase se meten con ella por su actitud, su sonrisa, le toman el pelo, le piden las cosas y no se las devuelven. § Cree que los demás se ríen y se burlan de ella y por eso no quiere relacionarse con nadie. No obstante, se expresa como si esto no le afectara.

Enfermedad Actual § Es distante afectivamente con sus padres y con su hermana, evitando cualquier tipo de contacto físico. § Expresa múltiples quejas somáticas (que le duele la barriga, el brazo, . . . ), sobre todo antes de acostarse o incluso a veces por la noche se levanta de la cama para quejarse, obsesionada y diciendo que el dolor no le deja dormir, y sin embargo, cuando se le pregunta, no sabe explicar exactamente donde le duele. § No considera anómalo ninguno de sus comportamientos, y por lo único que piensa que sus padres podrían estar preocupados es porque suspende. No se considera desgraciada, ni feliz. § Cuando se le pregunta por el motivo de venir a consulta, responde que es porque sus padres piensan que es un poco lenta para hacer las cosas.

Antecedentes personales • Hija mayor de dos hermanas, nacida de embarazo normal y parto “rápido”, aunque rápido. Peso al nacer: 3. 350 gramos. Lactancia materna hasta los 3 meses. Primeros pasos: 12 meses. Desarrollo psicomotor normal. Lenguaje: primeras palabras a los 11 meses, continuando con buena progresión. Control de esfínteres nocturno a los 22 meses. • No convulsiones febriles ni pérdidas de conocimiento ni alteraciones del nivel de conciencia. • La escolarización se inicia a los 3 años (cuando comienza a ir a la guardería), con buena adaptación, aunque siempre se mostró algo tímida con el resto de los niños. Cuando contaba con 4 años, los padres consultan por primera vez a un psicólogo debido a que la niña se dormía muy tarde y tenía muchas pesadillas. Estuvo recibiendo atención durante 1 año, desapareciendo el problema tras ese tiempo. Actualmente se encuentra en el curso correspondiente a su edad (2º de E. S. O. ), obteniendo buenos resultados académicos hasta el presente curso, en el que ha empezado a suspender (en la última evaluación le han quedado 8 asignaturas). • La relación con sus iguales había sido buena, integrada con un grupo de amigas hasta hace 2 años, en que poco a poco ha ido separándose de ellas.

Antecedentes familiares § Sin interés. Al parecer existen buenas relaciones matrimoniales. Entrevista en consulta § En la consulta se refleja un carácter tímido e introvertido, poco hábil para la relación social. § No muestra ningún tipo de ansiedad aparente durante la entrevista. § Restricción de la expresión de sus emociones, aplanamiento afectivo. § Presenta una risa insulsa y actitud perpleja. Abstraída. Aspecto de falta de energía o entusiasmo, con laconismo en sus palabras.

Estudio psicológico (E·Index) § Psicoproyectivos: uso de defensas esquizoides (disociación y pensamiento mágico). Rasgos fóbicos en segundo término (con mucho miedo al contacto corporal) y obsesivos (falta de movilidad, rigidez y estereotipia). § Rorschach: verbalizaciones peculiares, contenidos extraños, lógica autista y posible pérdida de límites entre fantasía y realidad. § La CGI fue de 5 (marcadamente enferma). § El CDI dio una puntuación de 12. § STAI-E: 51 (percentil 99); STAI-R: 49 (percentil 60). Ambos indicativos de patología. § Maudsley OC: Total: 17 de 30 posibles Comprobar: 3 de 9 Lavado: 7 de 11 Lentitud/Repetición: 3 de 7 Duda/Conciencia: 5 de 7

CBCL Parents. 07· 02· 01 I. Withdrawn 16 18 II. Somatic Complaints 3 2 III. Anxious/Depressed 19 22 IV. Social Problems 8 10 V. Thought Problems 6 9 VI. Attention. Problems 14 17 VII. Delinquent Behavior 6 4 Agressive Behavior 13 13 Sex Problems 0 0 Other Problems 23 19 Internalizing 36 40 Externalizing 19 17 VIII. IX.

Estudio físico (E·Index) § Hemograma y bioquímica general dentro de límites normales: § TSH 0. 592 micro. UI/ml (intervalo laboratorio: 0. 150 -5), § Prolactina 196. 9 micro. UI/ml (intervalo laboratorio: 130 -700). § RMN no se aprecian alteraciones significativas. En el parénquima cerebral no se aprecian áreas ni señales de resonancia anómalas. Las cisternas basales y el sistema ventricular son de tamaño y morfología normales y las estructuras de la línea media no presentan alteraciones. No se objetivan lesiones intra o extraaxiales. Pedúnculos cerebelosos, conductos auditivos externos, vermis y ángulos pontocerebelosos, normales. § SPECT cerebral (99 m-Tc-ECD): discreta hipoperfusión relativa de la corteza frontal con respecto a la temporal.

SPECT cerebral en consulta index

Tratamiento § Farmacológico: Risperidona (dosis crecientes hasta alcanzar los 3 mg/día) § Psicoterápico: Apoyo con indicaciones cognitivas dirigidas a mejorar su intervenciones sociales ya que estas son muy deficientes y se centran, casi exclusivamente, en acompañar a su hermana para poder relacionarse con las amigas de ellas (la hermana es un año menor y dado que la paciente ha repetido curso, son compañeras de clase). § A los 3 meses de tratamiento se realiza nueva analítica § § Hematología y Bioquímica normales y sin elevación de las pruebas hepáticas. Aumento ligero de las proteínas plasmáticas y de la albúmina. Prolactina: 1277 micro. UI/ml (130 -700) sin repercusión clínica. No alteración de las cifras de glucemia y no aumento de peso. § A los 13 meses de tratamiento: § Bioquímica normal (Glucemia 103). No elevación pruebas hepáticas § Prolactina: 1373. 6 micro UI/ml (130 -700) § TSH: 0. 512 micro UI/ml (0. 15 -5)

Tratamiento § A lo largo del tiempo de tratamiento ha empezado a encontrarse clínicamente mejor, más relajada, con menos ideas extrañas, e incluso la dejan que se organice ella sola por las mañanas y llega puntual al colegio. Persisten ciertos rasgos de su personalidad inhibida y cierta dificultad de interacción con sus iguales. Se encuentra, sin embargo, más receptiva a los afectos de su familia. En general, ha presentado una evolución favorable y una mejoría clínica significativa. En la actualidad continúa realizando tratamiento farmacológico y psicoterapeútico. § A los 8 meses del inicio de tratamiento en nuestra consulta, se inicia tratamiento con sertralina dado que presentaba síntomas depresivos moderados y que se seguían manteniendo algunos de los rasgos obsesivoides y una gran lentificación. Se utilizan dosis crecientes hasta llegar a 100 mg/día sin que se objetiven efectos adversos ni interferencias medicamentosas con risperidona.

18· 10· 00 E·Index Bien en general, pero desorganizada conceptualmente No presenta alucinaciones y relacionalmente parece mejor Ha empezado a leer y a ver películas con más interés Autonomía en su vida diaria Ha reducido mucho el tiempo de comer y de ducharse Su padre habla de que globalmente está muchísimo mejor Rigidez en MMSS. Falta de coordinación en marcha 08· 03· 01 0. 75 31· 01 PSQ 20· 07· 01 1. 5 07· 01· 02 3 19· 06· 03 4 26· 08· 03 6 09· 10· 03 15· 01· 04 6 6 Sertra (hasta 100 mg/día) 8 meses Somnolencia matutina ligera La suspenden en 7 Se suspende Sertralina Se deprime la madre: “Ahora que toda va bien y estoy más relajada. . Me he venido abajo” Amenorrea desde hace 4 meses “Regular, sigue bien… pero ahora quiero más. Esta muy realista y se da cuenta de que está triste y de que se encuentra sola. Llora con más lucidez. Hace 3 meses estaba lúcida pero no se sentía tan desgraciada” 1999· 00 Pródromos

CBCL·Parents 31· 01 Anxious/depressed Withdrawn Attention. Problems Social. Prob Thought. Prob Agressive. Beh Delinquent. Beh Somatic. Compl

Evolutivo con CBCL·Padre Anxious/Depressed Withdrawn Attention Problems Social Problems Tough Problems

Muchas gracias por su atención