Neurologische Notflle Oberwart 02 06 Notarztrefresher 2007 Neurologische

Neurologische Notfälle Oberwart, 02. 06. Notarztrefresher 2007

Neurologische Notfälle • cerebrale • Medulla spinalis • peripheren NS

Hauptkategorien des cerebralen Notfalls • Coma/herabgesetzte bzw. veränderte Bewußtseinslage • Meningeales Syndrom • Anfallsserien/ Status epilepticus • Lateralisierte Läsion

Probleme bei Erstbegutachtung • Beginn von Akutmaßnahmen • Handlungsbedarf bei unklarer Ätiologie • Anamnese • Begriffsklare Terminologie

Probleme bei Erstbegutachtung • an erster Stelle steht immer die Sicherung der Vitalfunktionen! – im Zweifelsfalle frühe Intubation und ggf. Beatmung • Aspirationsschutz • Hirndruckprophylaxe

Probleme bei Erstbegutachtung • allgemeine Untersuchung – Haut • Farbe (Zyanose, Blässe, Gelbsucht) • Exantheme • Einstiche – Foetor – Traumahinweise

Probleme bei Erstbegutachtung • Eigen- und ggf. Fremdanamnese – seit wann? , einleitende Symptome? , Hinweise für Trauma? , frühere Erkrankungen? , Medikation?

Definition der Bewußtseinslage • Qualitativ – Delir – Verwirrtheit – Dämmerzustand

Definition der Bewußtseinslage Quantitativ clouding of consciousness – Somnolenz – Coma

Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster I Größe und Form im Seitenvergleich (isocor/anisocor, rund/entrundet, Weite) • Lichtreaktion direkt und konsensuell (Normale Lichtreaktion bedeutet erhaltene Mittelhirnfunktion) •

Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster II • Ausschluß vorangegangener Operationen oder traumatischer Einwirkung unter Berücksichtigung des Alters (z. B Miose) • Reaktionslose Pupillen = Mittelhirnläsion • Enge reaktive Pupillen = pontine Läsion (DD Intoxikation)

Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster III • Einseitige Erweiterung und Reaktionslosigkeit bei Coma = Kompression des N. oculomotorius, meist durch Hirnstammeinklemmung • Beidseitige Anomalien der Pupillenreaktion, differentialdiagnostisch Intoxikation

Spontane und induzierte Augenbewegungen Nystagmus ein-/beidseitig horizontal/vertikal spontan/induziert

Spontane und induzierte Augenbewegungen Oculocephaler Reflex (OCR) nach Ausschluß von HWSVerletzungen, passive Drehung des Kopfes horizontal und vertikal mit konjugierter Inversbewegung der Bulbi (= positives Ergebnis)

Weitere Hirnstammreflexe Cornealreflex (COR) milder Druck gegen den äußeren unteren Quadranten der Cornea bewirkt als positive Reaktion eine ipsilaterale Augenschlußreaktion Würgreflex Hustreflex

Motorische Lateralisation und Paresegrad 0 = Keine Kontraktion 1 = Sichtbare Kontraktion ohne Bewegungseffekt 2 = Bewegung bei Ausschluß der Schwerkraft 3 = Bewegung gegen die Schwerkraft 4 = Schwache Kraft gegen Schwerkraft und Widerstand 5 = Normale Kraft

Vegetative und metabolische Situation • • • Atmung Herzaktion Blutdruck Glucose und Elektrolyte Temperatur

Atmung • Cheyne-Stokes • zentrale neurogene Hyperventilation • ataktische Atmung (Biot-Typ) • Singultus

Herzaktion 10 -20% aller Patienten mit akuten cerebralen Ereignissen erleiden signifikante ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Neu aufgetretene EKG-Veränderungen sind mit erhöhter Mortalität verbunden (path. - anatom. Substrat Myocytolyse)

Temperatur Cerebrale Metabolismusrate steigt um 5 -17% pro °C Temperaturbegrenzung ab 38°C empfehlenswert Metamizol (bis 5 g / d) oder Paracetamol (bis 4 x 1 g / d)

Blutdruck • Kupierung in Akutsituation erst über 160 - 180 mm. Hg syst. bzw. 100 mm. Hg diast. • Ausnahmen: – Hochdruckencephalopathie – cardiale Ischämie – Herz-, Lungen-, oder Nierenversagen

Blutdruck Mittel der Wahl Urapidil i. v. (Ebrantil) 25 -100 mg Clonidin i. v. (Catapresan) 0, 15 mg / 4 h Labetalol i. v. (Trandate) 1 -5 mg / h

Glucose Hyperglycämien vermeiden! Therapiebeginn bei BZ über 180 200 mg% bei akuter Neurologie Hypoglycämie ab 50 -40 mg% therapieren

Elektrolyte Durch inadäquate ADH - Freisetzung bei 10 -20% aller Stroke - Patienten Hyponatriämien Bei akutem Verlauf etwa ab 120µmol Na+ Vigilanzbeeinträchtigungen und erhöhte Anfallsdisposition Ausgleich mit 0, 6µmol/dl/h bzw. 12µmol/dl/d

Hauptkategorien des cerebralen Notfalls • Coma/herabgesetzte Bewußtseinslage • Meningeales Syndrom • Status epilepticus/Anfallsserien • Lateralisierte Läsion

Hauptkategorien der Comagenese • Große, vorwiegend beidseitige Hemisphärenläsionen, die Bahnverbindungen der aufsteigenden retikulären Formation unterbrechen • Sekundäre Unterbrechungen der Bahnverbindungen durch erhöhten Hirndruck oder Einklemmung • Metabolische Encephalopathien • Toxische Encephalopathien • Hypoxie • Endokrinopathie

Meningeales Syndrom • Meningitis • • Encephalitis SAB Massenblutung raumfordernde Prozesse der hinteren Schädelgrube

Meningitis / -encephalitis – Fieber – Kopfschmerzen – Nackensteife – veränderte Bewusstseinslage ohne neurologische Herdzeichen

Meningitis / -encephalitis • Vorgehen – bei Bewusstseinsbeeinträchtigung zunächst Blutkultur, AB – Gabe, CCT und dann LP – bei klarem Bewusstsein LP, dann Blutkulturen und Einleiten der antibiotischen Therapie

Status epilepticus/Anfallserien I Definition Mindestens 5 Minuten kontinuierlicher konvulsiver Anfälle ohne Wiedererlangung des Bewußtseins im Intervall Zumindest 2 Zyklen sollten vom Arzt bzw. qualifiziertem Laien beobachtet worden sein • generalisiert-konvulsiver Status • komplex-partieller Status • Absencenstatus

Status epilepticus/Anfallserien II Trigger Alkoholentzug Absetzen von Antikonvulsiva Schlafentzug akute und chronische Hypoxie metabolische Störungen Intoxikation Schwangerschaft und Entbindung

Status epilepticus/Anfallserien III Akutmaßnahmen • allgemeine Maßnahmen ausreichende Flüssigkeitszufuhr (Rhabdomyolyse !) Hyperthermiekupierung Hirnödembehandlung • Ausschluss von – metabolischer Imbalance – cerebraler Anoxie bei cardiorespiratorischer Insuffizienz – Toxinen in Blut und Harn

Status epilepticus/Anfallserien IV Therapie Lorazepam 4 -8 mg i. v. (z. B Temesta 2 – 4 Amp. ) Clonazepam 1 -2 mg i. v. (z. B Rivotril 12 Amp. ), jeweils innerhalb von 5 -10 min

Status epilepticus/Anfallserien V Therapie oder Midazolam 0, 2 mg/kg. KG i. v. (z. B Dormicum) über 5 min, anschließende Infusion 0, 1 -0, 2 mg/kg. KG/h in Intubationsbereitschaft

Status epilepticus/Anfallserien VI Therapie Alternativ Phenytoin 10 mg/kg. KG i. v. durch 30 min (1 Amp. Epanutin zu 5 ml = 250 mg) Wiederholung mit gleicher Dosis nach 1 h (KI: Sinusbradycardie, AV-Block III) Valproat 15 – 20 mg / kg. KG i. v.

Status epilepticus/Anfallserien VII Therapie Bei anhaltender Therapieresistenz Intubation und ggf. Beatmung EEG – Monitoring Narkose mit Thiopental oder Propofol und / oder Midazolam

Lateralisierte Läsion I • Ischämischer Insult (Infarkt) • Hämorrhagischer Insult (Intracerebrale Blutung) • SAB • Sub-/Epiduralhämatom • Intracranielle Tumore i. e. S. • TODD - Parese

Lateralisierte Läsion II • Therapie: Spezifische Therapie am Notfallort eher nicht möglich, daher bis zum Ausschluß der intracraniellen Raumforderung Hirndruckprophylaxe durch Lagerung (Oberkörper 30 Grad hoch, Kopf in Mittelposition)

Lateralisierte Läsion III Nach Optimierung von RR, BZ, Temperatur und Hämatokrit (33 -40%) ist im Krankenhaus die rasche Klärung der Ätiologie zur Einleitung einer kausalen Behandlung (Antikoagulation, ev. Lyse, ggf. neurochirurgische Maßnahmen) mittels CT bzw. MRT anzustreben. Verläßliche klinische Kriterien zur Differenzierung (z. B Blutung/Infarkt) bestehen nicht.

Subarachnoidalblutung Klinik Plötzlicher starker Kopfschmerz meist mit nachfolgender Übelkeit, Erbrechen, Meningismus, Bewußtseinstrübung und gelegentlichen Herdsymptomen. Jedem Verdacht sollte durch bildgebende Diagnostik und ev. Lumbalpunktion nachgegangen werden. (Gesamtletalität weiterhin ca. 30 - 40%)

Subarachnoidalblutung Stadien nach Hunt-Hess I = milder Kopfschmerz, endlagiger Meningismus, unauff. Neurostatus II = starker Kopfschmerz, Meningismus, ggf. Hirnnervenparesen III = persistierende Konfusion und/oder fokales neurolog. Defizit IV = persistierender Stupor, schweres fokales neurolog. Defizit V = Coma