NEUROINFECII infecii ale SNC sistemul nervos central care

NEUROINFECŢII. -infecţii ale SNC (sistemul nervos central) care pot implica: -meningele = MENINGITE -creierul = ENCEFALITE -dacă există o extensie către măduva spinării = ENCEFALO-MIELITE MENINGITELE: -inflamaţie acută a foilor meningene -Etiologie: -bacteriană -virală Patogenie: -pe cale hematogenă -pe cale limfatică -însămânţare directă prin puncţie lombară, traumatisme deschise, etc. -meningitele sunt rare şi întâlnite mai ales la copii, persoane în vârstă, pacienţii cu deficienţe imunitare 1

Clasificarea meningitelor după aspectul LCR: -clar -tulbure (piogenic) -hemoragic Meningitele cu lichid clar -TB -brucelozică -leptospirozică -virală MENINGITA TUBERCULOASĂ. -este cauzată prin diseminarea hematogenă fie a unei infecţii primare sau în faza terminală (ftizia) la copii, adolescenţi, pacienţi vârstnici -există un debut insidios: -cefalee, somnolenţă, obnubilare, inapetenţă urmată de un sindrom meningeal, crize convulsive posibile, pareze de nervi oculomotori, ROT vii, hiperestezie cutanată Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 2

-Diagnosicul trebuie să documenteze: -contactul cu o persoană infectată cu b. K -tabloul clinic (sindrom meningeal, sindrom HIC, interesarea nervilor cranieni) -analiza LCR: -lichid clar -documentarea prezenţei BK prin coloraţii şi culturi -celularitate –limfocite - zeci până la sute / mm 3 -hiperalbuminorahia (n 0, 20 -0, 30 gr/litru) -nivel scăzut al glicorahiei (sub 30 mg% când n=>60 mg/%) -nivel scăzut al clorurilor (< 3 gr. /liter când n= 7, 5 gr/litru) -Meningita virală (coxackie, ECHO, urlian, adenovirusuri, entervirusuri, mixovirusuri) -evoluţie benignă (debut brusc, evoluţie benignă, LCR clar) -Meningita bacteriană -LCR tulbure, cu mii de limfocite -meningita bacteriană -meningoccoc, pneumococ, hemophilus influenzae -este severă şi este urmată de sechele importante -Meningita hemoragică -în infecţile cu bacilul antraxului, leucemii -diagnostic diferenţial cu hemoragia subarahnoidă, accidente de puncţie Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 3

ENCEFALITELE. Reprezintă inflamaţii acute nonsupurative ale encefalului de etiologie virală prin acţiune directă sau acţiune mediată imuno-alergic asupra neuronilor şi a celulelor gliale Clasificare: -etiologică: - primitive virale -există o agresiune (insultă) directă virală asupra structurilor nervoase -secundare -post vacinuri, post virale -microbiene sau parazitare (denumite cerebrite) -toxice (infecţia cu b. pertussis ) -alergice -patologică -polioencefalite (leziunile sunt prezente mai ales în substanţa cenuşie) -leucoencefalite (leziunile sunt prezente în substanţa albă) -panencefalite (leziunile sunt perzente atât în substanţa cenuşie cât şi albă) Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 4

-cauze: - virusuri convenţionale (virusul rubeolic, virusul herpetic, HIV) - virusuri neconvenţionale “filtrabile” care nu induc reacţii inflamatorii şi sunt relativ rezistente la sterilizare (boala Creutzfeldt- Jakob) Tablou clinic: sunt prezente trei sindroame 1. Sindromul infecţios general: astenie, fatigabilitate, cefalee, febră 2. Sindromul neurologic: crize convulsive, deviere oculogiră, nistagmus, semne piramidale şi extrapiramidale, mioclonii, tonus muscular crescut, semne cerebeloase, simptome vegetative 3. Sindromul psihic cu alterări ale conştienţei: obnubilare, delir, halucinaţii, comă Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 5

POLIOENCEFALITE: Encefalita letargică a lui von Economo. -este o encefalită datorată unui virus neidentificat cu acţiune primară (efect direct pe neuroni) descrisă în 1917 de către von Economo ( pandemia din 1917 ) -virusul a produs leziuni în regiunea mezo-diencefalică a creirului -tabloul clinic general constă în: -un sindrom infecţios -hipersomnie (alterări ale ciclului veghe-somn) -tulburări de oculomotricitate (oftalmoplegie parţială sau totală, tulburări de convergenţă (semnul Argyll-Robertson inversat), sindrom extrapiramidal şi vegetativ -simptome hipotalamice (hipersialoree, tulburări de sudoraţie şi vasomotorii) -în pandemia din 1917 40% dintre pacienţi s-au vindecat, 30% au făcut forme cronice şi 30% au decedat -la supravieţuitori a apărut un sindrom parkinsonian tardiv postencefalitic după 2 -30 de ani care a constat întru-un sindrom extrapiramidal, în crize oculogire (plafonare bruscă a privirii) crize vegetative (seboree excesivă, sialoree) şi tulburări endocrine ca obezitatea Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 6

Encefalita rabică. -este o encefalită aproape inevitabil fatală transmisă prin saliva mamiferelor infectate în urma muşcăturilor, zgârieturilor - animalele care transmit cel mai frecvent virusul la om sunt câinii, lupii, pisicile, liliecii şi vulpile -incubaţia durează-30 -40 de zile dar poate fi şi de luni -virusul se multiplică la nivelul plăgii şi migrează de-a lungul axonului (retrograd) pentru a ajunge în sistemul nervos central unde virusul se localizează mai ales la nivelul cornului Amon, unde se găsesc incluziile citoplasmatice cunoscute ca incluziile Babeş-Negri); -mărimea distanţei între locul de inoculare şi sistemul nervos central determină durata perioadei de incubaţie (mai lungă pentru muşcăturile la membrele inferioare, mai scurtă pentru localizarea la braţe sau faţă); Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 7

Tablou clinic: -debut insidios, nespecific -parestezii la locul de inoculare mult timp după ce plaga s-a vindecat -stare generală alterată: febră, tulburări psihice (anxietate, depresie, iritabilitate, psihoze) -excitabilitatea şi spasmele muşchilor faringieni şi laringieni induse de curenţi de aer sau vederea apei (hidrofobia) -simptome tipice. -paralizie ascendentă hipotonă -tulburări cardio-respiratorii, aritmii cardiace -convulsii, spasme -evoluţie fatală Tratament: -administrarea imunoglobulinărabică umană -vaccinare antirabică -vaccinare profilactică pre-expunere şi imunoglobuline cât mai curând după contactul cu saliva unui animal potenţial turbat Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 8

PAN ENCEFALITE -sunt cauzate mai ales de arbovirusuri (ARthropode BOrne viruses) transmise prin muşcătura de ţânţar sau căpuşe care acţionează ca şi gazde (vectori) intermediari -afectează mai ales muncitorii forestieri -există de aceea focare endemice şi forme circumscrise geografic (encefalita siberiană, africană, de taiga, japoneză, nord-americană, centro-europeană) -tablou clinic: -sindromul infecţios -sindromul neurologic -sindromul psihic -modificări ale stării de conştienţă Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 9

LEUCOENCEFALITE -forma acută -forma cronică de asemenea denumită leucoencefalita cronică diseminată sau scleroza multiplă SCLEROZA MULTIPLA (SM). Definitie : Boala cronica inflamatorie si degenerativa a SNC care duce la demielinizari si pierdere axonala de cauza necunoscuta, datorata unui proces imun mediat. Caracterizare - distructia invelisului mielinic axonal - glioza - grade diferite de pierdere axonala - disfunctie neuronala progresiva Evolutia temporala a leziunilor din SM Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 10

Epidemiologie : Incidenta si prevalenta tropice -boala are incidenta crescuta la latitudinile extreme nordice si sudice si este rara la - prevalenta crescuta ((100 -150/ 100000 locuitori ) - America de Nord - Europa nordica - Africa de Sud - Australia - prevalenta scazuta ( 20 -50/100000 locuitori ) - Africa centrala - Asia - Europa sudica Varsta - 20 -40 ani -70% din cazuri - > 50 ani -10% din cazuri - < 20 ani - 5 -10% din cazuri - <10 ani -0, 3% din cazuri Raport sexe - F/M -1, 8 Rasa – cel mai frecvent la rasa alba Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 11

Etiologie: - cauza exacta a bolii este necunoscuta - contributie prin asociere de factori de mediu , genetici si imunologici 1. Factori de mediu -nu este cunoscuta natura lor dar exista diferente regionale ratei de incidenta 2. Factori genetici - acceptati dar inca neclarificati -exista susceptibilitate genetica cu prevalenta variind in functie de grupuri etnice - asocierea cu Atg HLA-DR 2 la nord europeni 3. Factori imunologici (exista modificari in sange , LCR si leziuni cerebrale ) - infiltrate perivasculare limfocitare asociate cu leziuni demielinizante - demielinizarea este mediata prin activarea periferica a celulelor T si posibil anticorpi impotriva diferitelor antigene myelin like din SNC. - la nivel SNC celulele activate vor initia un atac inflamator asupra mielinei Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 12

Patologie: -marca patologica a SM este prezenta unor focare multiple (sau placi) de demielinizare la nivelul substantei albe a SNC cu pierdere axonala mai ales in leziunile cronice. “Placile “ de demielinizare : - dimensiuni care variaza de la cativa mm la 1 -2 cm - locatia este virtual in orice zona cerebrala dar exista zone de electie: - aria periventriculara, - nervii optici, - trunchi cerebral - maduva spinarii -placile au caracteristici diferite in functie de profilul temporal (patologie si imagistica) – placi acute, subacute, cronice Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 13

Leziuni de demielinizare în trunchiul cerebral aspect macroscopic gobal şi în secţiune: Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 14

Fiziopatologie : -demielinizarea cauzeaza bloc de conducere si este responsabila de deficitele acute din primii ani ai bolii (recaderile) -inflamatia per se de asemenea contribuioe la blocul acut de conducere -recuperarea din pusee (recaderi ) denumita si remisiune are probabil mai multe mecanisme: - rezolutia edemului si a inflamatiei - remielinizare, - restabilirea conducerii nervoase la nivelul fibrelor si readaptare corticala -deficitele ireversible pot fi datorate incapacitatii fibrelor demielinizate de a restabili conducerea nervoasa sau pierderii axonale -pierderea axonala este responsabila de cumulul progresiv de dizabilitate ceea ce caracterizeazafazele avansate de boala Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 15

Forme clinice de SM: -CIS (Clinically Isolated Syndrome ) prima manifestare clinica neurologica a bolii -Forma recurent remisiva SM RR (80% ) cazuri - Forma secundar progresiva SMSP - Forma primar progresiva (15%) SMPP -90% dintre debuturi este cu simptome de tip recidivă-remisiune care se dezvoltă tipic în decurs de câteva zile, persistă pentru mai multe săptămâni, apoi se remit spontan în decurs de câteva săptămâni sau luni - cele mai frecvente simptome de debut sunt legate de leziuni în măduva spinării (50%), nervii optici (25%), sau trunchiul cerebral/cerebel (20%) -Măduva spinării -(50%) -senzitiv-furnicături, amorţeli, furnicături, senzaţia de constricţie în bandă, alterări ale percepţiei termice, semnul L’hermitte (senzaţia de descărcare electrică de-a lungul coloanei vertebrale la flexia gâtului) -motor-deficit motor, senzaţie de greutate, neindemânare, parapareză, monopareză, tetrapareză -sfincteriene -polakiurie, incontinenţă, ezitare, constipaţie, incontinenţă anală pentru fecale, impotenţă -Nevrita optică (25%)-unilaterală în>90% din cazuri -vedere neclară, pierderi de vedere “parcelare” (scotoame), percepţie cromatică redusă, dureri la mişcările oculare, fosfene, atrofie optică Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 16

-Trunchiul cerebral/cerebel (20%) - diplopie, dizartrie, vertij, nistgamus, anestezie/paralizie facială, surditate , simptome paroxistice, ex. nevralgia trigeminală, spasme tonice -semne cerebeloase arhi şi paleocerebeloase -Altele (5%)-hemipareză, hemianopsie, disfazie, crize convulsive, deficit cognitiv Semne paraclinice: -LCR- Ig. G crescute în benzi oligoclonale specifice (90% din cazuri) -Potenţiale evocate (vizuale, auditive, senzitive) cu valori crescute (întârzierea răspunsului) -RMN -se evidenţiază demielinizările în substanţa albă periventriculară, în punte, cerebel şi măduva cervicală (zonele de elecţie) Diagnosticul constă din: evoluţia clinică în atacuri (pusee) separate împreună cu elemente clinice de documentare: -SM certă -2 pusee, cu localizări diferite în SNC care durează peste 24 de ore şi care sunt despărţite de cel puţin o lună + confirmare paraclinică -SM probabilă -2 pusee, o leziune evidentă clinic, sau 1 puseu, 2 leziuni RMN+ LCR -SM posibilă- 1 leziune, rezultete paraclinice +/-, primul puseu Diagnostic diferenţial: -simptomele medulare -sclerozele combinate, compresiunile medulare -simptomele cerebrale -tumori de trunchi, insuficienţa vertebro-bazilară, malformaţiile cerebrale -vasculite, HIV, B 12, Borrelia , Sifilis , Atc antifosfolipidici, Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 17

Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 18

Imagini RMN ponderate în densitate protonică Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 19

RMN în SM care arată localizarea periventriculară a demielinizărilor. Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 20

Evolutie –lenta - primul atac clinic CIS (Clinically Isolated Syndrome) -forma primar progresiva (PPMS) 10% -forma recurent remisiva (RRMS)-85% -forma secundar progresiva (SPMS) 50% a formei RRMS in urmatorii 10 ani - secundar progresiva cu recaderi (RSMS) (5%) -acumulare de handicapuri si deficite Prognostic -variabil Factori de prognostic Factori asociati cu un prognstic relativ bun -sex feminin -semne predominant senzitive -rata scazuta de recaderi in primii ani -fara evidenta de progresie -debut cu nevrita optica - ex neurologicfara elemente obiective - fara tulb de coordonare si mers - numar redus de leziuni in T 2 la RMN Factori asociati cu un prognostic relativ prost -sex masculin - debut cu simptome piramidale majore (mers, echilibru, coordonare) -recurente frecvente initial (in jur d e 5/an) - boala progresiva -nivel crescut de leziuni in T 2 la RMN Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 21

Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 22

Tratament -în pusee –corticoterapie -Methil-prednisolon în “puls terapie” 1 gr. 3 -5 zile iv - Prednisolon 80 mg-3 săptămâni -plasmafereză -între pusee tratament modificator de boala (DMT) - cat mai precoce -imunomodulare cu Interferon beta (1 a, 1 b) Glatiramer acetat -anticorpi monoclonali impotriva unor antigene de suprafata a limfocitelor si monocitelor (Alemtuzumab) sau impotirva moleculelor de adeziune necesare limfocitelor pentru a penetra BHE ( Natalizumab) - oral (fingolimod, fumarat, laquinimod) - imunosupresie (Mitoxantrona , Cladribina anlog purinic cu efect limfocitotoxic) -transplant medular -simptomatic: relaxante musculare, neurotrofice, vitamine, antalgice, anticolinergice -recuperare fizică, terapie de grup, îngrijire generală, psihoterapie, reinserţie socială Neurologie curs 2011 Dr. M. Simu Curs-11 -Patologie vasculară 23