NEUROCHIRURGIE Specialitate chirurgicala care se ocupa cu diagnosticul

NEUROCHIRURGIE Specialitate chirurgicala care se ocupa cu diagnosticul si tratamentul afectiunilor chirurgicale sistemului nervos

NEUROCHIRURGIE • • Neurotraumatologie Neurooncologie Patologia neurovasculara Patologia infectioasa a SNC Malformatii congenitale Boli degenerative Neurochirurgia functionala

TRAUMATISME CRANIOCEREBRALE (TCC)

TRAUMATISME CRANIOCEREBRALE (TCC) • Principala cauza de deces si handicap la persoanele intre 1 - 44 ani • TCC care necesită spitalizare: 90 - 400/100. 000 locuitori anual • 20% sunt moderate/severe • 5 -10% produc sechele

TRAUMATISME CRANIOCEREBRALE • Mortalitatea prin TCC =10% • TCC = 50% din decesele traumatice • 2 % din populatia SUA prezinta un handicap permanent ca urmare a unui TCC

ETIOLOGIE • Accidente rutiere (40 -50%) • Caderi accidentale • Agresiuni • Plagi impuscate (SUA- locul 1 intre 25 -35 )

TCC • Închise - dura mater intactă • Deschise: plăgi craniodurale plăgi craniocerebrale

SCALA GLASGOW PUNCTE Răspuns motor (M) Răspuns verbal (V) Răspuns ocular (O) 6 la comandă - - 5 localizează durerea orientat - 4 se apără la confuz durere flexie inadecvat (decorticare) extensie neinteligibil (decerebrare) spontan nici un răspuns 3 2 1 nici un răspuns la comandă la durere

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR CRANIOCEREBRALE (TCC) 1. TCC minor (GCS = 14 -15) - grad 0 - fără PC, GCS = 15 - grad 1 - PC de scurtă durată, GCS = 15 - grad 2 - PC mai lungă de 5 min şi/sau GCS = 14 2. TCC mediu (GCS = 9 -13) - sau deficit neurologic focal - sau plaga craniocerebrala 2. TCC grav (GCS 8)

EVALUARE RADIOLOGICA Indicatii CT craniocerebral in urgenta : - toate TCC cu pc - TCC fara pc dar cu criterii de risc ( TCC minore grad 0 cu risc ) Rx grafia de craniu este inutila

CRITERII DE RISC ÎN TCC MINORE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Varste extreme ( < 5, > 65) Cefalee progresivă Intoxicaţie etanolică sau cu droguri Criză posttraumatică Vărsături Interventii chirurgicale intracraniene in antecedente Semne de fractură de bază de craniu Fractură intruzivă Leziuni faciale importante Coagulopatii/ tratament anticoagulant/antiagregant

EVALUARE RADIOLOGICĂ CT Aspecte patologice în TCC 1. Sânge - extracerebral 2. 3. 4. 5. - subarahnoididan - intraparenchimatos - intraventricular Edem cerebral Hidrocefalie Fracturi craniene Pneumocefalie epidural subdural

FRACTURĂ INTRUZIVĂ

ATITUDINE TERAPEUTICĂ - 1. TCC MINORE Majoritatea cazurilor nu se internează Repaus la pat cu capul la 30 -45° Analgezice uzuale Antiemetice şi hidratare parenterală în caz de vărsături

ATITUDINE TERAPEUTICĂ 2. TCC MEDII - - La fel ca TCC minore Diuretice (Manitol sau Furosemid) Examinare CT; se repetă la 12 -14 ore în caz de evoluţie nefavorabilă după CT iniţial normal sau puţin modificat Internare in ATI daca GCS < 12

ATITUDINE TERAPEUTICĂ 3. TCC GRAVE Intubaţie OT : indicaţii - GCS 7 - leziuni grave maxilofaciale - agitaţie psihomotorie marcată ( sedare profunda) Examinare CT: 25% din TCC grave necesită intervenţia chirurgicală

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE 1. Comoţia cerebrală 2. Contuzia cerebrală (contuzia hemoragică) 3. Leziunea axonală difuză

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE 1. Comoţia cerebrală - scurtă perioadă de pierdere a cunoştinţei (PC) - amnezie variabila + stare confuzionala - fără modificări la examenul CT - nu există leziuni anatomo-patologice

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE 2. Contuzia cerebrală (contuzia hemoragică) - leziune hemoragică de dimensiuni variabile localizată la nivelul cortexului + substanţei albe - apar mai ales în zone de contact al creierului cu proeminenţe osoase (frontal, temporal, occipital) - caz particular: contuzia prin contralovitură

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE 3. Leziunea axonală difuză - alterare marcată a stării de conştienţă - leziuni minime la examinarea CT - mici focare hemoragice în corpul calos şi trunchiul cerebral - leziuni microscopice ale axonilor

LEZIUNI TRAUMATICE SECUNDARE 1. 2. 3. 4. 5. Hematomul extradural Hematomul subdural acut Hematomul intracerebral Higroma subdurală Edemul cerebral acut

HEMATOMUL EPIDURAL (HED) • 2% din TCC internate • rar înainte de 2 şi peste 60 de ani • localizare: - 70 -80% temporale (ruptura a. meningee medii) - frontal, occipital, fosă posterioară (rupturi ale sinusurilor venoase sau ale venelor diploice)

HED

HEMATOMUL EPIDURAL TABLOU CLINIC • CLASIC ( sub 50% din cazuri): - scurtă PC posttraumatică - interval lucid de câteva ore - alterarea stării generale, hemipareză contralaterală + anizocorie • ALTERNATIV - alterare progresivă a SG, cefalee, vărsături, - crize - frust sindrom piramidal N. B. : Nu este obligatorie PC!

HEMATOMUL EPIDURAL RADIOLOGIE • Fracturi craniene în 60% din cazuri • La pacienţii sub 30 de ani deseori nu apare traiect de fractură • Aspect CT: lentilă biconvexă se apreciază efectul de masă

HEMATOMUL EPIDURAL TRATAMENT 1. MEDICAL - la pacienţii fără indicaţie chirurgicală - monitorizare, deshidratare, CT repetate timp de 1 săptămână

HEMATOMUL EPIDURAL TRATAMENT 2. CHIRURGICAL Indicaţii: HED simptomatic HED asimptomatic cu grosime 1, 5 cm sau efect de masa > 0, 5 cm Obiective: îndepărtarea hematomului PIC hemostaza prevenirea reacumulării sângelui

HEMATOMUL EPIDURAL PROGNOSTIC Mortalitate: 20 -50% cazuri - cazuri diagnosticate şi tratate precoce 5 -10% Factori de prognostic infaust - vârsta - hemipareza - anizocoria - lipsa intervalului lucid

HEMATOMUL SUBDURAL ACUT (HSDA) Incidenţa: 1% din TCC Mecanisme de producere: 1. Exteriorizarea unui hematom intracerebral dintr-o dilacerare cerebrală 2. Ruptura unei vene “în punte” Localizare: Cel mai frecvent pe convexitate Mai rar: interemisferic pe tentoriu în fosa posterioară

HEMATOMUL SUBDURAL ACUT TABLOU CLINIC • mai dramatic decât la HED • alterarea marcată a stării de conştienţă (comă de diferite grade) • deficit motor contralateral

HEMATOMUL SUBDURAL ACUT ASPECT CT • Aspect de lentilă plan convexă sau semilunar • Frecvent edem cerebral însoţitor • Deseori dilacerare cerebrală asociată

HEMATOMUL SUBDURAL ACUT TRATAMENT CHIRURGICAL • INDICAŢII - HSDA cu grosime 1 cm sau efect de masa > 0, 5 cm • OBIECTIVE - evacuarea hematomului - hemostaza dacă e posibil - craniectomie decompresivă dacă e cazul (edem cerebral marcat)

HEMATOMUL SUBDURAL ACUT PROGNOSTIC • Mortalitate: 50 -90% - pacienţii operaţi în primele 4 ore – 30% Factori de prognostic nefavorabil - vârsta – 82% mortalitate peste 65 de ani - tratament anticoagulant/coagulopatii mortalitate >90% - GCS la internare 90% în GCS 3 50% în GCS 7

HEMATOMUL INTRACEREBRAL TRAUMATIC • Se dezvoltă adiacent unei contuzii cerebrale • Sunt localizate subcortical • Pot creste in timp producand deteriorare neurologica

HEMATOMUL INTRACEREBRAL TRAUMATIC • Tratament Capacitate de resorbţie spontană mai mare decât la HED şi HSDA • Indicaţii chirurgicale - volum > 50 cmc - coma + volum > 20 cmc + efect de m. > 0, 5 cm • Prognostic - mortalitate 20 -40% - complicaţii şi sechele frecvente

LEZIUNI TRAUMATICE TARDIVE 1. HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC 2. ABCESUL CEREBRAL 3. HIDROCEFALIA 4. EPILEPSIA POSTTRAUMATICĂ

HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC • Apare mai ales la vârstnici • Bilateral în 20% din cazuri • TCC în antecedente (3 -4 săptămâni): identificat în doar 50% din cazuri • Factori de risc: - alcoolism - epilepsie - coagulopatii

HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC TABLOU CLINIC - cefalee - sindrom confuzional - deficite neurologice în general uşoare - crize

HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC TRATAMENT ŞI PROGNOSTIC • Indicaţii chirurgicale - hematoame simptomatice - HSDC cu grosime 1 cm • Prognostic - mai bun decât HED şi HSDA - recidive frecvente

TCC DESCHISE 1. PLĂGI CRANIODURALE - soluţie de continuitate la nivelul scalpului, osului şi durei mater - se exteriorizează LCR prin plagă 2. PLĂGI CRANIOCEREBRALE - soluţia de continuitate implică şi cortexul cerebral - se poate exterioriza substanţă cerebrală prin din plagă

TCC DESCHISE TRATAMENT • OBIECTIVE - îndepărtarea eventualilor corpi străini - îndepărtarea cheagurilor şi a ţesuturilor devitalizate - toaletă locală pentru prevenirea infecţiei - refacerea planurilor anatomice

TCC DESCHISE