Nettbaserte tjenester i psykisk helsevern forelpige terapeut pasienterfaringer

Nettbaserte tjenester i psykisk helsevern - foreløpige terapeut- & pasienterfaringer Psykolog Terje Jøraas - Ringerike Sykehus, 28/03 2006

Utgangspunkt; prosjektet Tanke. Banken • Mål: Å gjøre det teknisk, praktisk og klinisk mulig, sikkert og forsvarlig å benytte eterapi-tjenester • Ansvarlig: Regionsenter for BUP Midt. Norge v/Tormod Rimehaug • Prosjektleder Tormod Rimehaug

ØNSKE; tjenester og funksjoner • E-terapi: Sikret nettbasert toveis asynkron tekstkontakt mellom behandlere og pasienter, pårørende, samarbeidspartnere i psykisk helsevern • E-resepsjon: Ny/endret time, SMS-varsel av time, resept • Tilleggsfunksjoner : – Varsling av meldinger (Mottakere: Tjensteyter/bruker) – Vedlegg til sikre pasientmeldinger – Spørreskjema: info-innsamling, screening, følge tilstands-utvikling • Konstruksjons- distribusjons-verktøy utviklet. Forsknings-anvendelse? – Automatisk SMS-spørring • Programmert klinisk tilstands-rapportering

Status Jan. 06 - Tanke. Banken • Web-portal i drift 2år: www. bupmidtnorge. no – To aktive filialer, BUP Levanger og Møller kompetansesenter • • e-terapi forbedret. Time-påminnelse på SMS i drift e. Resepsjon: Prøvebruk i BUP integrert med BUP-data Spørreskjema klar for klinisk utprøving Automatisert SMS-spørring klar for klinisk prøvebruk EPJ-integrering under utvikling e. Terapi kvalitativ evaluering: – 4 BUP-behandlere i utprøving med pasienter 2003 -2005 – Intervju-evaluering av T. Jøraas og M. S. Birkeland 2005

PROSEDYRE - e. Terapi • • • Vurder egnethet for fjernkontakt relativt til direktekontakt-frekvens – motivasjon, relasjon, egenansvar, indikasjon og samtykke-kompetanse Vurder fare for selvskading / suicid / vold – tematiser fare mht. fjernkontakt og krisehåndtering generelt Vurder fare for tildekking / paranoid fortolkning / rus / medikament-effekter – Kontraindikasjon? Eller særlig egnethet ? Vurder tegn til annen realitetsbrist og realitetsforvrengning – Psykose, depresjon, mani, personlighets-forstyrrelse – kontraindikasjon? Informer om fjerntjenestenes begrensninger og forventningsnivå – Responstid, egenansvar, ikke-akutt, Informer om konkret risiko mht konfidensialitet – (Bruker-PC) Informer om sikkerhets-systemet og bruksmuligheter – Mobil- og www-tilgang, virus, kopering, lagring av meldinger på ”konto” Tildel brukeridentitet og logg på første gang sammen med bruker – Alternativ kontaktvei, sykdom/ferie/fravær, meldingsvarsling Infoskriv til bruker om anvendelse og begrensninger – også til foreldre når <16år. Dokumentasjon i EPJ – Bekreft gjennomføring av prosedyren – begrunnelser for fravik – Dokumenter vurdeingene over – Dokumenter kommunikasjonen – tid, sted, fulltekst/sammendrag + Vurderinger

Bakgrunn; terapeut- & pasienterfaringer 3 Terapeuter - 40 -50 år - 10 -20 års erfaring som terapi, primært barn og familier - godt kjennskap til Internett - to har erfaring med skriving som terapeutisk verktøy 3 Pasienter intervjuet (klinisk utprøving omfattet 9) - Fra tidlig ungdom til voksen - angstrelatert problematikk; stemningsforstyrrelse. ; traumeproblematikk - forskj. grad av kunnskap og interesse for internett - samtlige pos. erfaring med skriving av dagbok - oppfølgingsfase (screening, godt kjennskap, supplement + +)

Bakgrunn; terapeut- & pasienterfaringer, forts. Utvalgt tematikk: - relasjonelle aspekter - kommunikative aspekter - opplevelse av kontroll - opplevelse av tilgjengelighet - tekniske, juridiske & etiske aspekter - opplevelse av “effekt” - tentative anbefalinger - konklusjon

Relasjonelle aspekter - - selvstendighet og initiativ nærhet fortrolighet - diskrepans ter. /pas. Forventningseffekt? (Joinson, 2001) - ingen disinhiberingseffekt? påvirkning på allerede etablert ansikt-til-ansikt relasjon ”[…] det viste seg at det tydeligvis var lettere for ham å skrive om dette her enn det var å sitte på et kontor ansikt-til-ansikt […] så sånn sett ble det lettere for ham å ha en relasjon til meg gjennom det her enn å sitte på kontoret. ” Terapeut om nett-kontakt med pasient som i ansikt-til-ansikt kontakt ble opplevd som ”noe vegrende og bagatelliserende”

Kommunikative aspekter - - innhold, ter. & pas. ; mer ´to the point´ å forstå og respondere på hva som uttrykkes fravær av non-verbale signaler - ter. : mer vaktsom på misforståelse; kompenserer med å være tydeligere; savner umiddelbar feedback og dialog - godt etablert ansikt-til-ansikt kjennskap på forhånd (ironi, humor…) - paralingvistiske grep (ikke brukt av ter. & pas. her) å bli møtt med taushet - “the Black Hole of Cyberspace / the Black Hole phenomenon” (Suler, 2004) misforståelser ikke betydelig problem i praksis “[Det opplevdes som] å kaste en stein ut i vannet, og den bare sank, altså” Terapeut om å sende melding uten å vite sikkert hvordan denne blir oppfattet og forstått “Med ham så var det nesten en viss fordel… eller det var mer behov for oppklaring og forklaring i direktesamtalene med ham enn når vi hadde fjernkontakt. [Dette] tror jeg hadde sammenheng med at han i ansikt-til-ansikt kontakt nesten overfortolket non-verbale signaler til å lure på om han hadde forstått. […] det forekom aldri i meldingsutvekslingene. […] det er en påfallende forskjell, faktisk. ” Terapeut om å gi respons til pasient i ansikt-til-ansikt samhandling vs. over nett

Opplevelse av kontroll - ≈ terapeuter opplevde redusert kontroll; pasienter opplevde økt kontroll - ikke uproblematisk; forsvar, mestringsstil hvordan reduserte ter. opplevelse av minsket terapeutisk kontroll? - allierte seg med pårørende - sørget for alternative kontaktformer - hadde ”fysiske” timer innimellom de nettbaserte ”[…] Det er sikkert en del ting som jeg ville sagt som ikke kommer med i [meldinger]… som bare plopper ut […]. Så det kommer an på hvor ærlig du er med deg selv da. […] Hvis det er veldig mye sånne ting som du fortrenger og sånn, da tror jeg behandlere må se deg. For det er tross alt mye mer til kommunikasjon enn verbalt. ” Pasient om kontrollen det å skrive gir opphav til, sammenliknet med spontanitet i ansikt-til-ansikt kommunikasjon

Opplevelse av tilgjengelighet - ter. opplever å være mer tilgjengelig, men ikke belastende - struktur, rammer, ”disiplin”, stabile tekn. løsn. pas. ; godt å kunne uttrykke frustrasjon og følelser uten å måtte vente til ”timen” - ”tele-presence” (Lombard & Ditton, 1997) - litteratur gjennomgang, forskjellige kommunikasjonsmodus i terapi; kjernen i terapeutisk relasjon (Schneider, 2001) - fasiliterer overgang fra ordinære samtaletimer til avslutning? (Rochlen et al. , 2004) - Øker avhengighet til terapeut? (Solbu, 2001) - geografiske og praktiske hensyn; kost-nytte ”[…] det for en pasient å komme til BUP, det tar gjerne en hel dag for dem som bor i utkantene […]. Men sånn omvendt også; vi drar jo mye ut i distriktet óg […]. ” Terapeut om vurdering av tidsbruk på oppfølging av pasient over nett vs. tradisjonell oppfølging

Opplevelse av tekniske, juridiske & etiske aspekter - - verken ter. eller pas. bekymret for etiske & juridiske aspekter - Datatilsynet - veileder for psykologers faglige virksomhet på internett (NPF, 2004) teknisk; omfattende tilgangskontroll, innloggingsprosdyrer -> stabile og pålitelige terapeutiske rammer viktig; hører til de virksomme faktorer i psykoterapi ved at de gir trygghet og kontinuitet (Axelsen & Hartman, 1999)

Opplevelse av ”effekt” - begge modaliteter brukt; vanskelig å skille - skriving som terapeutisk verktøy, asynkronitet ”Jeg føler noen ganger at når jeg har fått skrevet det ned […] altså du får det ned svart på hvitt, du får sortert ting litt, så du kurerer deg selv litt underveis […]” Pasient om effekten av å skrive meldinger - struktur, mestring, refleksjon (”zone of reflection” (Suler, 2004)), ”lufting” der og da, redusert rastløshet, redusert følelse av ensomhet, gå tilbake å lese igjen + +. (Tidkrevende, plikt, rammer/begrense seg, manglende spontanitet (spontanitet vs. refleksjon). ) - integrering ´nettatferd´ og ´ansikt-til-ansikt atferd´ (”integration principle” (Suler, 2004)). - både ter. og pas. opplever bruk av e. Terapi pos. , men det later til at ter. er noe mer positiv enn pas. (M. S. Birkeland, 2006) - ”god psykoterapi”? - støtte, læring, handling (Lambert & Bergin, 1994)

Anbefaling anvendbarhet; asynkron e-terapi bruker-terapeut • • som supplement til poliklinisk kontakt – mellom samtalene – basert på vurdering/relasjon i etter-vernsfaser innen etablert relasjon – alternativ til avtaler ”for sikkerhets skyld” – forsiktighet mht. tildekking/benektning/motivasjon motvirke geografisk avstand – opprettholde kontakt/prosess med mindre reising foreldre og samarbeidspartnere – rådgivning/veiledning – samordne/planlegge

Anbefaling, forts. • e. Terapi krever noe for å være nyttig – pasient. : Motivasjon, ansvar, relasjon, offensivitet – klinikk: Merkantil og EPJ info-flyt/sikring, organisatorisk – terapeut. : Struktur, initiativ, vurdering, • nett-kommunikasjon bør åpnes, kontrollert – fare for ”anarkistisk” bruk dersom sikre system ikke finnes – forventningene til nett-kanaler øker – alternativ til telefon-pågang på ekspedisjon/behandlere • funksjonalitet og effektivitet krever integrerte IT-systemer – EPJ, Pasientadm. , aktiv. statistikk, dokument-utveksling, fjernkontakt

Forsiktighet med Tanke. Banken • • • tilstand: mistenksomhet, tildekking, misforståelser – psykose, suicidal, paranoid, rus, spisefortyrrelser ressurser : Språk/skriving, motivasjon, IT, egenomsorg avtal/informer om akutt-løsning opprett alternative kontaktkanaler, men; - ikke epost-adresse/mobil-nr. til behandler ikke besvar åpen epost/SMS (ring tilbake i arbeidtiden) klare respons-tids forventninger (3 arb. dager) møt brukere direkte også - tilstandsvurdering informer om forbehold og sikkerhets-risiko informer om fare for projeksjon/misforståelser

Anbefalt implementering Psykiatri • • • start med e. Resepsjon fortrinnsvis m/EPJ-integrering – effektivisering, bedre tilgjengelighet, fleksibilitet – etabler rutiner organisatorisk/merkantilt/klinisk – (vurder som alternativ til telefon/post/oppmøte) e. Terapi (epost) i forsiktig prøvebruk – utfra krav/bestilling fra samarbeidspartnere/foreldre – for motiverte ”e. Terapeuter” – utfra krav/bestilling fra motiverte ”e. Pasienter” e. Spørreskjema/SMS i spesielle prosjekter først

Konklusjon: - foreløpige ter. - & pas. erf. tilsier at e. Terapi kan være fruktbart som supplement til ansikt-til-ansikt terapi, men at flere kvalitative og kvantitative studier av forskj. typer klienter og forskj. typer behandlinger er påkrevd før e. Terapi kan etableres som psykologisk behandligsform på bredere basis. ”Altså, det handler jo først og fremst om å være en utvidelse. Det å ha en mulighet til - ved siden av det som finnes fra før - til å variere mellom, slik at en kan bruke det i de sammenhenger hvor det har fordeler, men ikke erstatte annen praksis når det er bedre”. Terapeut om totalvurdering av bruk av Tanke. Banken