Neoplaziile colonice Lucian Negreanu Plan Polipi neadenomatosi Polipi

Neoplaziile colonice Lucian Negreanu

Plan • • Polipi neadenomatosi Polipi adenomatosi Sindroame familiale Cancer colorectal

Polipi neadenomatosi • 90% din totalitatea polipilor • 50% din persoanele peste 60 ani – Hiperplazici – Inflamatori – Juvenili – Limfoizi • Majoritatea sunt hiperplazici

Polipii neadenomatosi • Hiperplazici: – Rect si sigmoid – Nu malignizeaza • Inflamatori: – Colita ulcerativa • Limfoizi: – Agregate de tesut limfoid • Juvenili: – Rect – Copii<5 ani – Hamartoame (lamina propia)

Polipii adenomatosi • • Colon stang Pedunculati, sesili, plani 20 -30%<40 ani Prevalenta mai mare la barbati – Tubulare 70 -85% – Viloase <5% – Tubuloviloase 10 -25%

Polipi adenomatosi • • Asimptomatici HDI 5% cancer Marime: – <1 cm 1 -3% – 1 -2 cm 10% – >2 cm 40% • Displazie

Polipii adenomatosi • • • Hemocult Irigografie Colonoscopie Colonografie CT Dovezile actuale: colonoscopie de screening la persoane>50 de ani • Polipectomie • Colonoscopie de control

Baseline colonoscopy: most advanced finding(s) (y) No polyps 10 Small (<10 mm) hyperplastic polyps in rectum or sigmoid 10 1– 2 small (<10 mm) tubular adenomas 5– 10 3– 10 tubular adenomas 3 >10 adenomas <3 One or more tubular adenomas ≥ 10 mm 3 One or more villous adenomas 3 Adenoma with HGD 3 Serrated lesions Sessile serrated polyp(s) <10 mm with no dysplasia 5 Sessile serrated polyp(s) ≥ 10 mm OR Sessile serrated polyp with dysplasia OR 3

Recommendations for Polyp Surveillance After First Surveillance Colonoscopy Baseline colonoscopy First surveillance Interval for second surveillance (y) LRA HRA 3 LRA 5 No adenoma 10 HRA 3 LRA 5 No adenoma 5 a HRA is defined as 3 or more adenomas, tubular adenoma ≥ 10 mm, adenoma with villous histology, or HGD. LRA is defined as 1– 2 tubular adenomas <10 mm.

SINDROAME FAMILIALE CANCER COLORECTAL Sindrom Histo distribu tie FAP Adenom colon 16 (8– 34) Gardner Adenom Intestin Peutz. Jeghers Hamartom Intestin Polipoza juvenila Hamartom (rar adenom) Intestin Prima decada HNPCC Adenom Colon 40 18– 65 Varsta debut Risc CCR Leziuni asociate gena Clinica 100% 5 q (APC) Rectoragii, dureria abdominale, obstructie Desmoid e, CHRPE 168– 34 100% 5 q (APC) Rectoragii, dureria abdominale, obstructie Desmoid e, CHRPE Prima decada Peste medie Rectoragii, dureria 19 p (STK 11) abdominale, obstructie- Depozite pigment melanin 9% Rectoragii, dureria PTEN, SMAD 4, abdominale, obstructie. BMPR 1 invaginare Af congenit ale 30% h. MSH 2, Rectoragii, dureria h. MSH 3, abdominale, obstructie h. MSH 6, h. MLH 1 h. PMS 1, h. PMS 2 tumori (ovar, ureter, pancreas, stomac) invaginare

Cancerul colorectal Lucian Negreanu

12 Plan • Epidemiologie • Factori de risc • Depistare • Diagnostic • Bilant de extensie • Prognostic • Recidive • Supraveghere

EPIDEMIOLOGIE 13 • UE : incidenta standardizata a cancerelor in Europa in 1995 Femei (la 100 000) Barbati (la 100 000) n n n Prostata Plaman Colon/Rect ORL VU stomac esofag Laringe Rinichi Pancreas Melanom Tiroida 87, 1 66, 5 62, 3 39, 7 26, 9 15, 6 15, 1 14, 5 12 6, 5 6, 3 3, 1 n n n San Colon/Rect Corp uterin Col uterin Ovar Plaman Melanom stomac Tiroida VU Rinichi Pancreas 107 37, 4 13, 6 9, 9 9, 5 8, 9 7, 7 6 5, 7 5 4, 7 3, 4 Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998.

EPIDEMIOLOGIE 14 • Mortalitatea prin Cancer in Franta in 1995 71, 9 Plaman Prostata 32, 8 Colon, rect 26, 2 Colon, rect 29, 6 15, 8 orl 36, 2 Sin Plaman 12, 1 Ovar 10, 9 Pancreas 10, 2 esofag 14 stomac 12, 5 stomac 7, 9 Pancreas 11, 8 Leucemie 7, 5 VU 11, 5 Rinichi 4, 1 Leucemie VU 3, 7 Laringe 9, 1 7, 8 Col uterin 2, 6 Rinichi 7, 3 Corp uterin 1, 6 1 0 2 0 3 0 40 50 60 Rata mortalitatii la 100 000 barbati 1 0 2 0 3 0 40 5 0 60 Rata mortalitatii la 100 000 femei Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998.

EPIDEMIOLOGIE 15 • Prima cauza de cancer, ambele sexe • 33 500 cazuri noi pe an -15% din cancere din Franta • Cancere colice : 21 500 cazuri noi pe an (65% din cancerele colorectale) • Franta 1995 (la 100 000 locuitori) : • • Barbati = 62, 3 Femei= 37, 4 Sex ratio: 1, 7 Cahiers FMC Gastroentérologie sept. 98; 7/12 : 3 -5 Le Cancer en France : incidence et mortalité - Rapport de la Direction Générale de la Santé 1998; p. 48

FACTORI DE RISC 18 • Leziuni Tumorale Pre-Canceroase 60 -80% din cancerele colice isi au originea intr-o leziune precanceroasa : polip sau adenom HISTOLOGIE cazuri) Vilos Risc de degenerescenta +++ (5% din Tubulo-vilos Risc de degenerescenta ++ (20% din Tubular Risc de degenerescenta + (75% din cazuri) MORFOLOGIE MARIME Sesil sau pediculat Risc>sesil < 1 cm RR* = 5 > 2 cm RR* = 20 NUMAR Adenoame multiple RR* = 6 DISPLAZIE grad scazut Risc de transformare (6%) 1. Muto T. and al. Cancer, 1975; 36: 2251 -2270 2. O’Brein M. J. and al. Gastroenterology 1990; 98: 370 -379 grad inalt Risc de transformare (35%) 3. Hoff G. and al. Scand J. Gastroenterol. 1986; 21: 853 -862 bis: S 6 • * RR = Risc Relativ 5. S. O. R. Cancer du colôn, 1995; 133 -135 4. Conf. de Consensus, 1998; Gastroenterol. Clin. Biol. 1998;

19 FACTORI DE RISC • Risc cumulativ de degenerescenta a unui polip > 1 cm (1) la 5 ani 2, % la 10 ani 8% la 20 ani 24% (1) Stryker S. J. and al. Gastroenterology 1987; 93 :

FACTORI DE RISC 20 BII • Extensia bolii, vechimea ei CU : Pancolita : RR* = 14, 8 colon stang : RR* = 2, 8 risc cumulat la 35 ani daca diagnostic de pancolita <15 ani = 4043% risc cumulat la 30 ani daca diagnostic colita stanga. < 30 ani = 12% • • • Boala Crohn : • Pancolita : RR* = 18 • Pancolita si varsta< 30 ani la diagnostic : RR* = 57 • Diagnostic <21 ani : RR* = 20 • Diagnostic <35 ani : RR* = 21 * RR = Risc Relativ • Conf. Consensus, 1998. Gastro. Entérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S 3 -S 11

FACTORI DE RISC 21 Antecedente personale sau familiale de cancer colic Risc Relativ n Rude de grad I n • 1 parinte< 45 ani n • 2 parinti 2 4 4 2 n Antecedente personale de CCR n Polipoza familiala n HNPCC* > 90% la 75 ani * Hereditary non polyposis colorectal cancer • Conf. Consensus, 1998. Gastroenterol. Clin. Biol. , 1998;

22 FACTORI DE RISC Genetici Forme familiale : Polipoza adenomatoasa familiala (1) 1% din CCR gena APC cr 5 in 90% din cazuri Polipoza adenomatoasa familiala atenuata Cancer familial nepolipozic (Lynch sau HNPCC) (2) 1 -5% CCR h. MSH 2, h. MLH 1, PMS 2 Forme sporadice (2) : anteceente familiale in 15 - 20% din cazuri Oncogena K-ras : mutation codon 12 (3) Gene supresoare : DCC cr. 18 q (4) APC cr. 5 q (3) • 1. Bouché O. , Faivre J. Lettre Cancérologue, suppl. déc. 96: 20 -26 2. Conf. Consensus 1998. Gastroenterol. Clin. Biol. , 1998; 22/3 bis: S 3 -S 11 p 53 cr. 17 p (5) • 3. Smith A. J. et al. Cancer Res. 1994; 54: 5527 -5530 • 5. Tominaga O. et al. , Gastro. Enterol. Clin. Biol. 1993; 17: 187 -196 4. Cho K. R. and al. , Genomics 1994; 19: 525 -531

FACTORI DE RISC 23 Genetici • model Fearon et Vogelstein(1) Inactivare MSH 2 si MLH 1 Chromosom : Alterare : Gena : EPITELIU NORMAL 5 q Mutation, pierdere APC MCC ? HIPERPROLIFERAR E EPITELIALA 12 q Mutatie K-RAS ADENOM PRECOC E Hipometilarea ADN 18 q Pierd e DCC ? ADENOM INTERMEDIAIR 17 p Mutatii pierdere p 53 ADENOM TARDIV CARCINO M METASTAZE Alte mutatii • 1. Fearon E. R. , Vogelstein B. Cell. , 1990; 61:

24 FACTORI DE RISC Colecistectomia Ureterosigmoidostomia

25 FACTORI DE RISC Chemopreventie Dieta : legume + (1)controversat exces de calorii - (1) controversat Tutun, alcool Chemopreventie : Vitamine, Antioxidanti: ineficace (2) AINS (3) • 1. Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol. , 1998; 22/3 bis : S 227 S 280 • 2. Greenberg ER et al. N Engl J Med 1994 21; 331(3): 141 -7

DEPISTARE 26 Premize Cancer frecvent si grav Istorie naturala a boli cunoscuta Test eficace, sensibil si specific Acceptabilitate Diagnostic si tratament posibile Populatie-tinta Cost Conf. Consensus 1998 Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S 28 -S 33

Depistare • 36700 CCR noi / an (2000) • Printre cele 10 000 persoane + 50 ani: 50 CCR asimptomatice 2 timpi test simplu, acceptabil, fara pericole, ieftin, eficace (Hemoccult) colonoscopie in caz de test pozitiv

Efecte Hemmocult Funen urmarire mortalitate globala participanti 10 ani 18% 33% Nottingham 6, 7 ani 15% 39% Bourgogne 11 ani 16% 33% Minnesota 13 ani - 32%

DEPISTARE 29 • Grupe de risc Populatie Risc mediu Factori de risc Depistare Varsta > 45 ani Hemocult sistematic Ruda de grad 1 Coloscopie la 5 ani>45 ani sau 5 ani inaitea CCR Coloscopie la 3 - 5 ani ATCD de adenom Risc crescut ATCD de cancer ATCD de MICI(> 15 ani de evolutie) HNPCC Coloscopie la 3 - 5 ani Coloscopie la 2 ani Consultatie genetica Coloscopie / 2 ani de la 25 ani sau 5 ani inaintea varstei de diagnostic cel mai Risc f crecsut PAF precoce Consultatie genetica Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté jusqu’à 40 ans • Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol. , 1998; 22/3 bis: S 277 -S 280

Les résultats de la première campagne du dépistage du cancer colorectal en Roumanie R. Mateescu • Sur 3182 sujets sélectionnés, 1158 (36, 4%) n'ont pas retourné les tests. Sur les 2024 tests récupérés, 103 (5, 1%) ont montré la présence du sang. Une exploration coloscopique a été proposée pour tous ces patients, mais seulement 68 (66%) l'ont accepté, tandis que 35 patients (34%) l'ont refusé. Pour tous les patients la préparation a été réalisée avec du macrogol. Les coloscopies ont été pratiquées par l'un des 3 endoscopistes du Service et ont été totales dans 95, 6% des cas. Dans 4, 4% des cas un lavement baryté a été nécessaire en complément. Dans 28 cas (41, 2%) des lésions néoplasiques ont été retrouvées : 9 adénocarcinomes et 19 adénomes, dont 3 avancés (dimensions supérieures a 10 mm. Ou contingent villeux ou dysplasie de haut grade a l'examen histologique). Des lésions non-néoplasiques avec potentiel hémorragique (angiodysplasies, diverticules, varices colorectales, hémorroïdes) ont été retrouves dans 15 cas (22%). Chez 25 sujets (36, 8%) l'examen pratiqué n'a pas retrouvé de lésions (résultats faux positifs). La découverte simultanée d'un adénome et d'un cancer colorectal a été prise en compte seulement sur la liste des cancers. Tous les adénomes ou les adénocarcinomes ont été traités par moyens endoscopiques ou chirurgicaux.

Impact d'une attitude proactive pour la coloscopie après test Hemoccult II® positif dans le dépistage organisé du cancer colorectal E. Dorval, B. Godart, M. Cheveau, J. Viguier • Résultats • Parmi 60291 tests lus, 1638 (2, 71%) étaient positifs. Après la phase « Courrier » le taux apparent de coloscopies réalisées était de 76, 6%. Parmi 379 sujets sans coloscopie, 266 ont fait l'objet de la phase « Contact » qui permettait de récupérer les informations concernant 133 coloscopies et d'augmenter le taux d'explorations documentées à 84, 2%. Chez les 133/266 sans coloscopie, 20 (15 %) signalaient leur refus alors que les autres invoquaient un ou plusieurs des motifs suivants : procrastination (73, 4%), peur de l'examen ou du résultat (42. 6%), raisons personnelles ou médicales (27, 3%), saignement hémorroïdaire (23, 4%). La phase « Recommandé » concernait 116 sujets et permettait d'enregistrer 18 refus et 41 coloscopies réalisées après la phase « Contact » (n = 22) ou après la phase « Recommandé » (n = 19). Au total 1562/1638 explorations coliques étaient recensées soit un taux d'adhésion de 95, 3%.

DIAGNOSTIC 32 Diagnostic Pozitiv Sensibilitate Indicatii si Avantaje -Examen de referinta n n Colonoscopie Irigografie cu dublu contrast 96, 7% 84% -diagnostic histologic -Utile(colono este dficila sau contra indicata) • Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol. ,

ANATOMIE PATOLOGICA Localizare: 25% colon dr. 15% cec + ascendent 10 -18% transvers 18%descendent 35% sigmoid/ rect.

Examen Clinic Semne si simptome generale Tulburari de tranzit intestinal – tendinta la constipatie – tendinta la diaree – alternanta constipatie/diaree Paloare ( anemie feripriva progresiva , fara cauza aparenta ) reducerea apetitului scadere ponderala progresiva – casexie hepatomegalie +/- icter adenopatii periferice

Semne si simptome legate de sediul si marimea tumorii a) colonul drept (asimptomatic): • diaree sau alternanta constipatie/diaree • dureri in flancul/fosa iliaca dreapta • HDI • masa tumorala palpabila (tardiv), sensibila , uneori mobila. b) colonul stang (mai precoce simptomatic) : • Constipatie, sindrom ocluziv intermitent, dureri abdominale, distensie, greata, varsaturi. • scaune cu mucus si sange. c) rect • dureri • rectoragii • tenesme • masa rectala palpabila ( tuseul rectal obligatoriu! ) +/- atingere perineala si pelvina. Afectarea anala se manifesta prin sangerari in afara defecatiei , sange la suprafata scaunului , incontinenta rectala

COMPLICATII Hemoragia digestiva inferioara Ocluzia intestinala Invaginatia Volvulus Peritonita neoplazica Supuratia peritumorala Perforatie Abcese (hepatice, pulmonare, cerebrale) , tromboza venei cave inferioare , pileflebita. Fistule MTS : ganglionare, hepatice, peritoneale, pulmonare, pleuropulmonare, osoase. Endocardita cu streptococcus bovis

SINDROAME PARANEOPLAZICE ASOCIATE • rare • dermatologice : acanthosis nigricans, dermatomiozita • articulare : osteoartropatie hipertrofica pneumica, artrita reumatoida • vasculare : sdr. Raynaud • neurologice : neuropatii, ataxie • endocrine : sdr. Cushing , hiperparatiroidism

39 EXTENSIE Sistematic Examen clinic complet antecedente familiale Bilant biologic (hemograma + Bilant hepatic) ACE Optiuni Echo-endoscopie rectala TDM IRM PET Colonoscopie completa Echografie abdominala • S. O. R. Cancer du côlon, 1995; 99 -100. Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol. , 1998; 22/3

40 EXTENSIE • Metastaze Ficat 35% Plamani 19% Retroperitoneu 13% Os 4% Ovare 1 -2% Suprarenale 1 -2% • S. O. R. Cancer du côlon, 1995; 131. Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol. , 1998; 22/3

FACTORI PROGNOSTICI 41 • Cancer Colorectal : Clasificarea Astler. Coller (Dukes modificata) (1) A B 1 B 2 C 1 C 2 EPITELIU MUCOASA MUSCULARIS MUCOSAE SUB-MUCOASA GANGLIONI (N) + A : Afectare mucoasa si submucoasa B 1 : Afectarea muscularei B 2 : afectarea muscularei, subseroasa, seroasa MUSCULARA C 1 : B 1 si ggl proximali LIMITA EXTERNA PERETE SUB-SEROASA C 2 : B 2 ggl distali D : Metastaze + (1) Astler V. B. , Coller F. A. Ann. Surg. , 1954; 139: 846 -852

42 FACTORI PROGNOSTICI • Cancer Colorectal : Clasificare TNM (1) Tis T 1 T 2 T 3 T 4 T : Tumora primitiva Tis : Carcinom in situ T 1 : afectare submucoasa T 2 : afectarea muscularei T 3 : subseroasa, grasime pericolica Extensie la un organ adiacent T 4 : afectarea cavitatii peritoneale tanseroasa sau extensie la oraganele vecine prin contiguitate 1. Colon and rectum. In: Hermanek P. , Sabin L. H. (eds). TNM classification of malignant tumours (4 th ed. ) Berlin:

43 FACTORI DE PRONOSTIC • Supravietuire la 5 ani in functie de Stadiu T 1, N 0, M 0 T 2, N 0, M 0 T 3, N 0, M 0 T 4, N 0, M 0 Duke ’s A Duke ’s B T 3, N 0, M 0 Supravietuire la 5 ani (%) 97 90 78 63 82 73 80 De Vita. VT 5 th Edition Chapter 32. 7 p 1166

44 Factorii prognostici majori invazie transparietala invazie organe de vecinatate invazie ganglionara numar de ggl : N > 4* prezenta metastazelor ACE crescut * Trebuie examinati minim 12 ganglioni S. O. R. Cancer du côlon 1995 : 90 -91 Conf. de Consensus, 1998, Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S 115 -S 125 AJCC Consensus Conf. Cancer 2000; 88 (1) : 1739 -57

45 Alti Factori De Prognostic Defavorabil ocluzie perforatie Aspect infiltrant invazie vasculara venoasa si limfatica invazie peri-nervoasa Grad histologic de diferentiere Tip histologic : forme cu celule in inel cu pecete Numar de ganglioni prelevati < 6 Prezenta unui reliquat tumoral S. O. R. Cancer du côlon 1995: 90 -95

46 Factori Discutabili Sex : prognostic mai favorabil la femei varsta : < 40 ani si > 70 -80 ani: prognostic defavorabil Rasa caucaziana: prognostic bun Transfuzii peri-operator Durata simptome inaintea tratamentului colon drept: prognostic mai prost 1. S. O. R. Cancer du côlon 1995: 90 -95

47 FACTORI PROGNOSTICI IN CURS De EVALUARE Continutul de ADN ploidie index de proliferare Citogenetica - anomalii cromosomiale in 70% din cazuri - rearanjari cromosomiale frecvente: 1, 6, 7, 8, 13, 14, 17, 18 Proteine / markeri de suprafata alti factori C-erb. B 2, timidin fosforilaza, VEGF, metaloproteinazele, densitatea microvaselor S. O. R. Cancer du côlon 1995: 90 -95 Conférence de Consensus 1998, Gastroentérol. Clin. Biol. 1998, 22/3 bis: S 119 -S 123 André. T et Callard. P Revue de presse d ’oncologie clinique : 2000 ; 9 ; 3: 18 -22

48 FACTORI PROGNOSTICI IN CURS DE EVALUARE Biologie moleculara Mutatie p 53 si K-ras deletie DCC (18 q) Thymidylate synthetase (TS) Instabilitatea microsatelitilor (MSI) Genele Nm 23 A si Nm 23 B (Non Metastatic clone 23) Fibroza / inflamatie peritumorala Imunohistochimie Hiperexpresie a proteinei p 53 Micrometastaze medulare S. O. R. Cancer du côlon 1995: 90 -95 Conférence de Consensus 1998, Gastroentérol. Clin. Biol. 1998, 22/3 bis: S 119 -S 123 André. T et Callard. P Revue de presse d ’oncologie clinique : 2000 ; 9 ; 3: 18 -22

49 FACTORI PROGNOSTICI • Pacientii cu metastaze hepatice nerezecate (1) 554 cazuri(1985 -1986) Risc relativ de deces n Indicele OMS 2 -3 vs 0 -1 Fosfataza alcalina> vs normales n Nr de segmente invadate > 4 vs < 4 n Meta extra-hepatice + vs n Chimioterapie nu vs da n Colon drept vs rest n PT > 75% vs < 75% n n 1, 9 1, 6 1, 4 1, 2 Tumora primara pe loc vs 1. ROUGIER P. and al. FFCD Br. J. Surg. 1995; 82 (10) :

50 FACTORI PROGNOSTICI • Metastazele hepatice FFCD (1) Grup scor OMS FALC normala 1 2 0 0 ou > 1 anormala anormale 3 > 1 supraviet Supravietuire 1 an 2 ani (%) 23 47 38 13 12 1 1. ROUGIER P. and al. (FFCD) Br. J. Surg. 1995; 82 (10) : 1397 -1400

Tratament • • Chirugical Laparoscopie Stapling Curage ganglionar Rezectie metastaze Colostomie Proteze endoscopice Radioterapia preoperatorie-rect

Tratament • Chimioterapia – 5 FU – Leucovorin – Irinotecan – Oxaliplatin – Cetuximab(EGFR) – Bevacizumab(VEGF)

RECIDIVE 53 • Localizarea primelor recidive dupa chirurgie curativa (1) n = 818 pacienti Dukes B 2 ou C - urmarire > 7 ani RECIDIVE (43%) Sediu Af initiala n Colon 40% n Ficat 33% n Rect 52% n Plaman 22% n recidiva loc. / reg. 21% n Intra-abdominal 18% n Retro-peritoneal 10% n Adenopatii perif. 4% 1. GALANDIUK S. and al. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 174 (1)

Supraveghere 54 Cancer Colo-Rectal Stadiu A sau B 1 in primii 5 ani dupa exereza curativa • COLON (1, 3) • Examen clinic la 3 luni pentru primii 2 ani apoi la 6 luni pentru 3 ani • Colonoscopie la 1 an apoi in functie de rezultate • RECT (2, 3) • Examen clinic la 6 luni pentru 2 ani apoi 1 data pe an • Echoendoscopie rectala • Coloscopie la 1 an • Radio. thorax si echo. Hepatica la 18 luni pentru 3 ani 1. S. O. R. Cancer du côlon 1995 : 131 -133 188 -194 2. S. O. R. Cancer du rectum 1998 :

55 Supraveghere • cancer rectal B 2 sau C in primii 5 ani dupa exereza curativa (1, 2) • Examen clinic la 3 luni pentru 2 ani apoi la 6 luni • Dosaj ACE la 3 luni pentru 2 ani apoi la 6 luni • Echografie hepatica la 6 luni pentru 3 ani apoi anual • Echoendoscopie rectala la 3 luni pentru 2 ani apoi anual daca exista anastomoza joasa • Coloscopie la 1 an si apoi in functie de rezultat • Radiografie de torace anual 1. S. O. R. Cancer du rectum 1998 : 188 -194 2. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S 155 -S 167