NEONATOLGIA Dr Szab Mikls Ph D Semmelweis Egyetem
NEONATOLÓGIA Dr Szabó Miklós Ph. D Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika 2019. Október 07. tantermi előadás
Az újszülöttkor betegségeinek felosztása 1. Koraszülöttség - Értlenség ( 8, 6%) betegségei • akut • szövődménybetegségek 2. Méhen belüli tápláltság / növekedés zavarai - anyai egészségállapot (dohányzás 25%), obesitás (35%), nem ideális, magas életkor ( 30%) , GDM… 3. Fejlődési rendellenességek – genetikailag meghatározott állapotok (3%) 4. Újszülött fiziológiai adottságaival összefüggő betegségek és fertőzések 5. Megszületés komplikációi / adaptáció zavarai
Az újszülöttkor betegségeinek felosztása 1. Koraszülöttség - Értlenség ( 8, 6%) betegségei • akut • szubakut • szövődménybetegségek 2. Méhen belüli tápláltság / növekedés zavarai - anyai egészségállapot (dohányzás 25%), obesitás (35%), nem ideális, magas életkor ( 30%) , GDM… 3. Fejlődési rendellenességek – genetikailag meghatározott állapotok (3%) 4. Újszülött fiziológiai adottságaival összefüggő betegségek és fertőzések 5. Megszületés komplikációi / adaptáció zavarai
Az újszülöttkor betegségeinek jelentősége csecsemőhalandóság Definició = adott évben az egy éves kor betöltése előtt elhalálozottak száma / összes élve született száma Főemlősök / XIX. sz. Európa 1 : 3 – 4 ( 250 ‰) MAGYARORSZÁG • 1964 • 1985 • 2015 • EU átlag (2006) 1 : 25 (40‰) 1 : 50 (20 ‰) 1 : 250 (4, 2 ‰) ( ~ 3, 5 ‰)
„ÉRETT ÚJSZÜLÖTT”
Terminológia • Érett újszülött : • Koraszülött: • • • 37 -41. gesztációs hét < 37. betöltött hét Extrém koraszülött ELGAN Koraszülött (moderate) Késői koraszülött (late preterm) Közel érett (early term) Érett Túlhordott 22 - 28 hét 32 (+0) -33(+6) 34(+0) -36(+6) 37 (+0) -38(+6) 39 - 41 > 42. hét • Megfelelően táplált / fejlett (a gesztációs korhoz képest) „AGA” • A gesztációs időhöz képest kisebb : „ SGA” • asszimmetrikus • szimmetrikus SGA ( IUGR, sorvadt) 6
Gyermekkori asztma rizikója gesztációs kor szerint • -32. hét • 33 -36. hét • 37 -38. hét • 41 - hét OR 95% CI 3, 9 1, 7 1, 2 0, 9 3, 2 – 4, 8 1, 4 – 2, 0 1, 1 – 1, 4 0, 8 -1, 0 Harju M 1, Keski-Nisula L 2, Georgiadis L 2, Räisänen S 2, Gissler M 3, Heinonen S 4 The burden of childhood asthma and late preterm and early term births. J Pediatr. 2014 Feb; 164(2): 7
Gyermekkori asztma rizikója gesztációs kor szerint • -32. hét • 33 -36. hét • 37 -38. hét • 41 - hét OR 95% CI 3, 9 1, 7 1, 2 0, 9 3, 2 – 4, 8 1, 4 – 2, 0 1, 1 – 1, 4 0, 8 -1, 0 Harju M 1, Keski-Nisula L 2, Georgiadis L 2, Räisänen S 2, Gissler M 3, Heinonen S 4 The burden of childhood asthma and late preterm and early term births. J Pediatr. 2014 Feb; 164(2): 8
A sajátos nevelési igény kockázatának mértéke és a gesztációs kor
A sajátos nevelési igény kockázatának mértéke és a gesztációs kor
Sikeres - optimális adaptáció • Nem izoláltan a baba fiziológiai élettörténése ! Az optimális adaptáció része: • az anya – újszülött azonnali fizikai kontaktusa, háborítatlan első óra : „arany” v. „mágikus” v. „szent” v. „csodás”. • nyugodt nem medikalizált környezet, hozzátartozók jelenléte a szülésnél, légúti leszívás és fürdetés mellőzése
Túlmedikalizált újszülött első ellátás régen sokhelyütt ma is !!! • • • azonnali köldök zsinór lefogás szárazra törlés majd megszületés után megfigyelés reszuszcitációs asztalon légúti leszívás „Apgar szondázás” Köldökzsinór csattal való lezárása Fürdetés újra szárazra törlés Testméretek mérése Öltöztetés / bepólyálás Credet féle szemcsepp alkalmazása A felöltöztetett újszülött „megmutatása” az anyának, az újszülött osztályon történő további megfigyelése
Egészséges újszülöttek optimális ellátása az első életórában • A felülről takart meztelen újszülött az anya meztelen hasára kerül. • köldök zsinór lefogása és elvágása az anya hasára helyezés után, amikor a pulzáció megszűnik • légúti leszívás és beavatkozások mellőzése • az anyánál levő újszülött megfigyelése • Legkevesebb 1 órán át az anya és újszülött háborítatlan együttlétének biztosítása • Testméretek megmérése csak ezután • fürdetés mellőzése • Az újszülött anyával elhelyezése tartósan • Orvosi vizsgálat 24 órán belül
9 ösztönös, programozott viselkedési fázis a megszületést követően FÁZIS 1) Felsírás 2) Relaxáció 3) Éber fázis 4) Aktív fázis 5) Pihenő fázis 6) Mászás 7) Ismerkedés (a mellel) 8) Szopás 9) Alvás IDŐPONT (medián) 0 min 2, 5 min 8 min 18 min 36 min 62 min 70 min
Az első órában zavartalan BŐRkontaktus előnyei • • Adaptáció jobb, hőháztartás stabilabb, vércukor nem esik le Elősegíti a biztonságos kötődést (feromonok) Posztpartum depresszió esélye csökken (oxytocin) Kevesebb sírás Több alvás Elősegíti a bélrendszer érését Hatékony szopás segítség nélkül • 4 hónapos korig kizárólagos szoptatás OR: 1, 27 • A szoptatás időtartama 42, 6 nappal nő *Moore et al. Cochrane reviews 2012 Issue 5
Éretlenséggel kapcsolatos akut betegségek • • Sikertelen légzési adaptáció - respirációs distress szindróma ( RDS) Sikertelen keringési adaptáció - elégtelen szisztémás és agyi keringés Lehűlés Hypoglycaemia (táplálkozási elégtelenség és képtelenség, elégtelen energia raktárak)
Respirációs distressz szindróma (RDS)
Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása adekvát volumen – hővédelem – légzéstámogatás • Fenyegető koraszülés esetén a 23. héttől a betöltött 35. gesztációs hétig minden várandós anyának fel kell ajánlani az egyszeri antenatális szteroid kezelést (A). • A köldökzsinór késleltetett (legalább 60 sec) lefogása indokolt. A placento-fetalis transzfúzió az újszülött anya alatti helyzetével segíthető elő (A). • Műanyag zsákkal vagy fóliával kell beburkolni a 28. gesztációs hétnél éretlenebb koraszülötteket az élesztőasztal sugárzó hőhatásán felül, azért, hogy a lehűlés kockázata csökkenjen. • Spontán légző koraszülöttnél legalább 5 6 vízcm CPAP alkalmazása javasolt maszkon vagy orreszközön keresztül (B). • SURFACTANT kezelés
koraszülöttséggel kapcsolatos betegségek korai szövődmények • • Pneumothorax (PTX) Tüdővérzés ( 1. életnap ) Súlyos agykamrai és állományvérzés ( IVH) ( 1 - 4. életnap) Nyitott ductus arteriosus (PDA) ( 3 - 14. nap ) Necrotizáló enterocolitis (NEC) ( 7 - 35. nap)
Inraventriculáris vérzés ( IVH )
IVH megelőzésének lehetőségei • Antenatális anyai szteroid kezelés • Késői köldökzsinór ellátás • Lehűlés megakadályozása • Invazív beavatkozások elkerülése – nyugalom • Adekvát légzéstámogatás ( respirációs, oxigenizációs kilengések elkerülése)
Necrotizáló enterocolitis ( NEC )
Necrotizáló enterocolitis klinikai tünetei • Táplálási intolerancia, epés gyomor reziduum • Haspuffadás • Véres széklet • Szepszisre jellemző általános tünetek és gyulladásra jellemző lab. eltérések • • • Hypothermia - Láz Rossz perifériás keringés Acidózis – hyperlactatémia Icterus Lekopenia – leukocytózis – CRP, procalcitonin
Necrotizáló enterocolitis kezelése • Enterális karencia – teljes parenterális táplálás • Antibiotikus kezelés • Szupportív kezelések • Gépi lélegeztetés • Keringéstámogatás • Műtéti
Necrotizáló enterocolitis megelőzése • Antenatális anyai szteroid kezelés • Késői köldökzsinór ellátás • Lehűlés megakadályozása • Invazív beavatkozások elkerülése, limitálása :
Necrotizáló enterocolitis megelőzése • Antenatális anyai szteroid kezelés • Késői köldökzsinór ellátás • Lehűlés megakadályozása • Invazív beavatkozások elkerülése, limitálása : ANTIBIOTIKUS kezelés elkerülése • Korai anyatejjel/kolosztrummal történő enterális táplálás • Az enterális táplálás gyors felépítése • Bőr-bőr kontaktus az anyával / apával - kenguruzás • Szülők részvétele az ápolásban – jelenléte az intenzív osztályon
http: //www. mellettedahelyem. hu/pici-ellatas/kenguru-modszer
koraszülöttséggel kapcsolatos középtávú szövődmények • Bronchopulmonális diszplázia (BPD v. CLD) • Koraszülöttek retinopátiája (ROP) • Hosszas intenzív kórházi ápolással összefüggő nozokomiális fertőzések / krónikus stressz és fájdalom
Bronchopulomonális diszplázia ( BPD )
Bronchopulmonális diszplázia (BPD v. CLD) etiológiája és definiciója • Értelen alsólégutak + volutrauma + atelectatotrauma + oxidatív károsodás • Krónikus gyulladás, hegesedés és átépülés • Radiológiai kép: emphysasemás és atelectasiás tüdőparenchyma • Klinikai definició: 36. postmenstruációs héten még mechanikus légzéstámogatás és/vagy oxigény
Bronchopulmonális dysplázia (BPD) megelőzése • • • Antenatális anyai szteroid kezelés Késői köldökzsinór ellátás Lehűlés megakadályozása Korasi surfactant adás Kíméletes , non invazív lélegeztetés Oxigén terápia szigorú kontrollja Invazív beavatkozások elkerülése, limitálása : ANTIBIOTIKUS kezelés elkerülése Korai anyatejjel/kolosztrummal történő enterális táplálás Az enterális táplálás gyors felépítése Bőr-bőr kontaktus az anyával / apával - kenguruzás Szülők részvétele az ápolásban – jelenléte az intenzív osztályon
Bronchopulmonális dysplázia (BPD) megelőzése • • • Antenatális anyai szteroid kezelés Késői köldökzsinór ellátás Lehűlés megakadályozása Korasi surfactant adás Kíméletes , non invazív lélegeztetés Oxigén terápia szigorú kontrollja Invazív beavatkozások elkerülése, limitálása : ANTIBIOTIKUS kezelés elkerülése Korai anyatejjel/kolosztrummal történő enterális táplálás Az enterális táplálás gyors felépítése Bőr-bőr kontaktus az anyával / apával - kenguruzás Szülők részvétele az ápolásban – jelenléte az intenzív osztályon
Koraszülöttek retinopathiája (ROP) retinopathy of preterm infants
Koraszülöttek retinopathiája (ROP) patomechanizmus A Hellstrom és mtsai: Low IGF-1 suppresses VEGF-survival signaling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad USA 2001; 98: 5804 -5808 LEH Smith: Pathogenesis of retinopathy of prematurity. Seminars in Neonatology 2003; 8: 469 -473 J Chen, LEH Smith: Retinopathy of prematurity. Angiogenesis 2007; 10: 133 -140
Koraszülöttek retinopathiája (ROP) kezelés • A VEGF – t termelő avascularizált retinarészek elroncsolása • CRYOTHERÁPIA • LÉZER • A VEGF – antagonizálásáa üvegtestbe adott monoclonális antitesttel
Koraszülöttek retinopathiája (ROP) megelőzés • • • Antenatális anyai szteroid kezelés Késői köldökzsinór ellátás Lehűlés megakadályozása Korasi surfactant adás Kíméletes , non invazív lélegeztetés • Oxigén terápia szigorú kontrollja • Invazív beavatkozások elkerülése, limitálása : ANTIBIOTIKUS kezelés elkerülése • Anyatejjel/kolosztrummal történő enterális táplálás az első naptól • • Az enterális táplálás gyors felépítése Bőr-bőr kontaktus az anyával / apával - kenguruzás Szülők részvétele az ápolásban – jelenléte az intenzív osztályon Korai szakaszban IGF 1 szupplementáció ? ? ?
Koraszülöttek retinopathiája (ROP) megelőzés • • • Antenatális anyai szteroid kezelés Késői köldökzsinór ellátás Lehűlés megakadályozása Korasi surfactant adás Kíméletes , non invazív lélegeztetés • Oxigén terápia szigorú kontrollja • Invazív beavatkozások elkerülése, limitálása : ANTIBIOTIKUS kezelés elkerülése • Anyatejjel/kolosztrummal történő enterális táplálás az első naptól • • Az enterális táplálás gyors felépítése Bőr-bőr kontaktus az anyával / apával - kenguruzás Szülők részvétele az ápolásban – jelenléte az intenzív osztályon Korai szakaszban IGF 1 szupplementáció ? ? ?
Összefoglalás – a neonatológiában „alkalmazott” speciális nem helyettesíthető gyógyszerek, eljárások és eszközök • Természetes állati eredetű SURFACTANT • A saját édesanya teje • Újszülött, koraszülött igényeinek megfelelően kialakított terápiás orvosi műszerek : inkubátorok, lélegeztetetőgépek és monitorok • Édesanya, szülők korlátozás nélküli jelenléte és aktív részvétele a gyógyításban
- Slides: 62