Nelle coppie chiedono una valutazione del loro stato

Nelle coppie chiedono una valutazione del loro stato di fertilità (< 12 mesi di ricerca figli) e in assenza di fattori di rischio di infertilità, dopo una valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo) risultata nella norma: È indicato non effettuare alcuna indagine diagnostica e attendere almeno un anno eseguendo nel frattempo gli esami pre-concezionali È giustificata l’esecuzione di un’ecografia pelvica nella donna e di un esame standard del liquido seminale nell’uomo

DIPARTIMENTO DEPARTMENT DI OFMEDICINA MOLECULAR MOLECOLARE MEDICINE Section Sezioneofdi. Clinical Patologia Pathology Clinica & & Servizio Centre per la Patologia for Human della Reproduction Riproduzione Pathology Umana Caso clinico

Anamnesi Lui 37 anni, lei 36 anni Infertilità (3 anni) Lui: Talvolta riferite algie vaghe al testicolo di sinistra Orchidopessi testicolo destro a 3 anni Lei: Cicli irregolari da sempre (32 -45 giorni), dolorosi, dolore durante i rapporti sessuali di modesta entità.

Esame obiettivo lui Altezza 178 cm, peso 73 Kg, BMI 23 Generale: neg Andrologico: testicoli mobili, ipotrofici (10 ml); epididimi e deferenti ok; varicocele sinistro II/III°grado

Esame obiettivo lei Altezza 163 cm, peso 68 Kg, BMI 25. 6 Generale: Ipertricosi, circonferenza addominale 85 cm Ginecologico: Genitali esterni e vagina di nullipara, portio uterina regolare, imperrvia. Utero di volume normale, fisso, la palpazione del fornice posteriore evoca dolore. L’annesso destro è palpabile e dolente. L’annesso di sinistra non è palpabile. Esame speculare: Portio epitelizzata, assenza di perdite atipiche. (esame eseguito il XII giorno del ciclo)

Q 1 Lui: esami di primo livello? 1) Esame del liquido seminale 2) Esame del liquido seminale; ecografia scrotale con ecocolordoppler 3) Esame del liquido seminale; FSH; spermiocoltura 4) Esame del liquido seminale; LH, FSH, T, PRL, E 2; spermiocoltura; ecografia scrotale con ecocolordoppler

Q 1 Lei Esami di primo livello? 1) Ecografia Trans-Vaginale 2) Determinazioni ormonali 3) Test di pervietà tubarica 4) Indagini batteriologiche

Risultati lui Liquido seminale: Spermiocoltura: neg Volume: 2. 1 cc FSH 6. 2 IU/L p. H: 8. 0 LH 4. 8 IU/L Conta sp. : 2. 3 mill/ml (4. 8 mill/ej) T 3. 8 ng/ml Motilità: A 4% - B 22% - C 74%, Mofologia: 12% Vitalità: 46% ASA: neg E 2 21 ng/ml PRL 18. 5 p. M/L Inhibin B 96 p. M/ml Eco: testicoli mobili, 11 ml, varicocele 2°grado. Normale ecostruttura ed epididimi

Risultati lei Ecografia: Utero mediano regolare, struttura omogenea, endometrio proliferativo precoce. In sede annessiale destra si apprezza la presenza di area disomogenea di circa 2, 5 cm di diametro riferibile in prima istanza a cisti endometriosica, l'ovaio appare addossato all’utero. Il restante parenchima ovarico appare a struttura multifollicolare. Ovaio sinistro a struttura multifollicolare. Assenza di follicoli dominanti. Modesta falda liquida periovarica destra. Douglas dolente. Prelievo eseguito il 3°giorno del ciclo: FSH: 2, 3 IU/ml 17 OHP 2, 1 ng/ml TSH: 2, 16 m. U/m LH: 4, 8 IU/ml Insulina: 18 m. U/ml AMH 4, 2 ng/ml Estradiolo: 42, 1 ng/ml Testosterone: 0, 9 ng/ml ISG: Cavità uterina normo-conformata, passaggio tubarico pronto, bilateralmente, spandimento peritoneale del contrasto regolare. Indagini batteriologiche: Coltura positiva per E. Coli

De Stefano I numeri dell’infertilità I numeri delle PMA Fattore età Fattore socio-economico Fattore tempo

Garolla - Borini Quali aspetti considerare nell’anamnesi di coppia, maschile e femminle Quali aspetti valutare nell’esame obiettivo maschile e femminile

Ferlin – Ubaldi Cause di infertilità maschile e femminile Fattori di rischio maggiori Fattori di rischio emergenti

Selice Relazione tra esame seminale e fertilità Parametri di riferimento Parametri “fondamentali”

Day 2

Risultati lui Liquido seminale: Volume: 2. 1 cc p. H: 8. 0 Spermiocoltura: neg FSH 6. 2 IU/L Conta sp. : 2. 3 mill/ml (4. 8 mill/ej) LH 4. 8 IU/L Motilità: A 4% - B 22% - C 74%, T 3. 8 ng/ml Mofologia: 12% E 2 21 ng/ml Vitalità: 46% ASA: neg PRL 18. 5 p. M/L Inhibin B 96 p. M/ml Eco: testicoli mobili, 11 ml, varicocele 2°grado. Normale ecostruttura ed epididimi

Risultati lei Ecografia: Utero mediano regolare, struttura omogenea, endometrio proliferativo precoce. In sede annessiale destra si apprezza la presenza di area disomogenea di circa 2, 5 cm di diametro riferibile a cisti endometriosica, l'ovaio appare addossato all’utero. Il restante parenchima ovarico appare a struttura multifollicolare. Ovaio sinistro a struttura multifollicolare. Assenza di follicoli dominanti. Modesta falda liquida peri-ovarica destra. Douglas dolente. Prelievo eseguito il III giorno del ciclo: FSH: 2, 3 IU/ml 17 OHP 2, 1 ng/ml 0, 9 ng/ml TSH 2, 16 m. U/m LH: 4, 8 IU/ml Insulina: 18 m. U/ml Estradiolo: 42, 1 ng/ml Testosterone: AMH: 4, 2 ng/ml ISG: Cavità uterina normo-conformata, passaggio tubarico pronto, bilateralmente, spandimento peritoneale del contrasto regolare. Indagfini batteriologiche: Coltura positiva per E. Coli

Selice – Ubaldi Quali sono gli esami ormonali “di base”? Che significato ha l’FSH? Quali esami per la riserva ovarica? Esiste una “riserva testicolare”?

Caretta – Borini Come e quando l’ecografia scrotale, transrettale, pelvica, transvaginale…? Utilità dell’ecocolordoppler e dell’eco 3 D?

Barzon Quando, quali, perchè e correlazioni cliniche delle indagini microbiologiche

Day 3

Q 2 Lui: esami di secondo livello Second semen analysis Testicular cytology Genetic analyses: karyotype, Y ch. Microdel, INSL 3, RXFP 2, AR Second step sperm analyses: sperm aneuploidies by FISH; sperm DNA fragmentation (Tunel)

Q 2 Lei: esami di secondo livello OGCT Laparoscopia Isteroscopia

Risultati lui Liquido seminale: idem Citologia testicolare: grave ipospermatogenesi bilaterale Genetics: OK FISH: 3. 2% aneuploidie Tunel: 22% spermatozoi con frammentazione del DNA

Risultati lei Laparoscopia: Endometriosi ovarica (1 endometrioma ovarico destro 2 cm, isolato), aderenze peritubariche a destra che vengono lisate, focolai di endometriosi a carico dei legamenti utero-sacrali bilateralmente che vengono sottoposti ad ablazione con corrente bipolare. Cromatosalpingoscopia: Tube pervie Isteroscopia: Assenza di lesioni a carico della cavità uterina OGCT - 75 alterata con valori a 60’ di 190 mg/dl e 150 mg/dl a 120’

Q 3 Trattamento lui? 1) Varicocelectomia 2) Trattamento con FSH 3) ICSI 4) IMSI

Treatment The patient was treated with FSH (150 U x 3/week for 3 months) After treatment:

This patient FSHR: Ser 680/Ser 680 This patient FSHB: -211 G/T

Q 3 Trattamento lei? 1) Trattamento con induttori dell’ovulazione: Clomifene citrato 2) Ipoglicemizzanti orali : Metformina 3) Trattamento chirurgico dell’endometriosi pelvica sintomatica 4) Trattamento PMA: ICSI