Nefroproteo eo Sistema ReninaAngiotensina Aldosterona Prof Dr Rogerio

Nefroproteção eo Sistema Renina-Angiotensina. Aldosterona Prof. Dr. Rogerio Andrade Mulinari Nefrologia-Universidade Federal do Paraná

Bloqueio do SRAA Experimental § Vasodilatação renal, § Irbesartan, DM 2 e obesidade § Menor expansão mesangial / esclerose § Losartan, ratos com DM 2 § Menor fibrose glomerular e intersticial § Ramipril, candesartan, ratos § Perindopril, DM 1 e 2 § Enalapril, DM 1 com MAU

Bloqueio do SRAA Ensaios clínicos DM 2 § MICRO-HOPE § Ramipril § RENAAL § Losartana § IRMA 2 § Irbesartana § LIFE § Losartana § IDNT § Irbesartana § DETAIL § Telmisartana vs. Enalapril HA § IMPROVE § Ramipril+ Irbesartana vs Ramipril § VALERIA § Lisinopril+Valsartana vs Lisinopril vs Valsartana

Enalapril estabiliza proteinúria e FG em DM 2 sem HA anos Ravid M et al, 1993

Percentual do clearance inicial Enalapril estabiliza proteinúria e FG em DM 2 sem HA anos Ravid M et al, 1993

Ramipril é renoprotetor Diabete Melito tipo 2 § Heart Outcomes Prevention Evaluation § N = 3577, DM 2, placebo § Nefropatia < 24% vs placebo § MAU ramipril 6, 5% vs 19% placebo

Heart Outcomes Prevention Evaluation : Ramipril Protege Rim e Vasos em DM % N=3. 577 Lancet 2000; 355: 253 -259

BRA reduz risco de MAU § Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension § § N = 1195, DM 2 Losartan 7 % novos casos Atenolol 13 % Menos AVC e Mortes IRC Lindholm LH et al, 2002 § BErgamo NEpephrologic Diabetes Complication Trial § § HA, DM 2, normoalbuminúria Trandolapril 6% progrediu Verapamil 11% Placebo 10% Ruggenenti P et al, 2004

R E eduction N nd Points oninsulin. DM A ngiotensin A ntagonist L osartan Proteinuria Basal Prediz Eventos Renais de Zeeuw et al, 2004

R E eduction N nd Points oninsulin. DM A ngiotensin A ntagonist L osartan Resposta ao BRA depende da Proteinúria Basal de Zeeuw et al, 2004

Prevention. REnal. Vascular. ENdstage. Disease-Intervention. Trial Intervenção Reduz Risco § N = 864, MAU (15 -300 mg/d), 3, 8 anos § Fosinopril 20 mg § Pravastatina 40 mg § Hospitalização e mortalidade CV § Fosinopril 40% < § Pravastatina 13% < § Risco de desfechos CV § Dependente de Albuminúria Asselbergs FW et al, 2004

Prevention. REnal. Vascular. ENdstage. Disease-IT >Reduz Risco CV c/ >Alb. U 29 % < 60 % < Asselbergs FW et al, 2004

BRA retarda perda da Filtração Glomerular

Diabetes. Exposed to. Telmisartan And Enalapr. IL Queda FG IECA igual BRA Barnett AH et al, 2004

DETAIL: IECA vs BRA Filtração Glomerular igual Basal. Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Barnett AH et al, 2004

Desafios para nefroproteção? a) b) c) Dobrar a Dose Combinação Começar mais cedo

IRbesartan Micro. Albuminuria-2 Dose de BRA faz diferença N = 590 DM 2 com MAU, 2 anos § Irbesartan 150 mg/dia § MAU < 34% § 9, 7 % progrediu para proteinúria § Irbesartan 300 mg/dia § MAU < 60% § 5, 2 % progrediu para proteinúria Parving HH et al, 2001

Efeito persistente em doses maiores de BRA? IRMA-2 Losartan retirado Dose Baixa Dose Alta meses Andersen S et al, 2003

Efeito persistente em doses maiores de BRA? IRMA-2 Losartan retirado Dose Baixa? Dose Alta? meses Andersen S et al, 2003

Diabetes. Exposed to. Telmisartan And Enalapr. IL Dobrar Dose de BRA?

Candesartan And Lisinipril Microalbuminuria IECA e BRA melhor § § N = 199, DM 2, HA, MAU Candesartan 16 mg/d Lisinopril 20 mg/d Albuminina/creatinina §C < 24% §L < 39% § C + L < 50% Morgensen CE et al, 2000

COOPERATE IECA + BRA melhor § N = 366 Renais não-DM e AU § Proteinuria < 75, 6% § Losartan, 100 mg < 42% § Trandolapril, 3 mg < 44% § Risco IRC < 60 % § Losartan HR = 0, 40 § Trandolapril HR = 0, 38 § Independente da PA casual ou MAPA Nakao et al, 2003 e 2004

COOPERATE IECA + BRA melhor 2 x Cr ou IRC 5 23% Isolado 11% Combo Queda da Proteinuria 42 -44 % Isolado 76 % Combo

A V O I D: Alisquireno aditivo a Losartana § N = 599, DM 2 + HA + Nefropatia § Losartana 100 mg 12 -14 semanas § Alisquireno 150 -300 mg ou Placebo § Redução de Albuminúria, 24 semanas § PAS 2 mm. Hg/ PAD 1 mm. Hg , NS § 20% menos Alb. U LOS+ALK vs. LOS+Pl Parving HH et al, 2008

ONgoing. Telmisartan. Alone or In Combination. Ramipril. Global. End Point. T Risco Renal com BRA + IECA § N = 25. 620, DM 2, alto risco/DAC-DCVVascular, 56 m § Telmisartan 80 mg/d (8. 576) § Ramipril 10 mg/d (8. 542) § Combinado (8. 502) § Desfechos: Morte CV , IAM, AVC, Hosp ICC § § § T: 16, 7% R : 16, 5% TR: 16, 3%, +Hipotens, Síncope, I. Renal Yusuf S et al, 2008

Tempo de ação do BRA determina resposta Angio I % Inibição da Resposta Angiotensina I * * Losartan+ Lisinopril Telmsartan Lisinopril Forclaz A et al, 2003

Recomendações para Nefroproteção § § Iniciar IECA / BRA, Controle agressivo da PA Elevar doses IECA / BRA Tratar Dislipidemia Adicionar outro antiproteinúrico § BRA, IECA, Inib. Renina § Observar K+ § K<5, 5 m. Eq/l ou K>5, 5 m. Eq/l § Acompanhar Creatinina § Baixo risco renal (ñDM, ñHA, s/Micro/Macro Alb ) § Alto risco vascular e DRC avançada § Aguardar para Combinar? VA-Nephron-D, VALID, SDBRAS, HALT-PKD,

Para Ler: § Renal protection by inhibition of RAAS. § J Renin Angiotensin Aldosterone Syst § 2009; 10: 1 -8 § Dual blockade of RAS for cardiorenal protection: an update. § Am J Kidney Dis 2009; 53: 332 -345 § Target-organ protection w/ combination RAS blockade § Clin Cardiol 2009; 32: 4 -12