NEFROPATA TUBULOINTERSTICIAL Prof Dr Juan Ricardo Corts Clnica

NEFROPATÍA TUBULOINTERSTICIAL Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés. Clínica Médica I HSR 2014

Clasificación Nefropatías Tubulointersticiales Nefropatía Intersticial Nefropatía Tubulointersticial Nefropatía Tubular

Nefropatía Intersticial Definición: • Las nefropatías intersticiales constituyen una entidad anatomopatológica de múltiples etiologías, caracterizada por alteraciones inflamatorias que afectan al intersticio y túbulo del riñón. • Inicialmente no afecta al glomérulo ni a los vasos intrarrenales.

• El 90% de las patologías glomerulares son de causa desconocida • El 90% de las patologías intersticiales son de causa conocida

Clasificación Patogenia: • • Por gérmenes. Por mecanismos inmunológicos. Por invasión neoplásica. Por alteraciones metabólicas. Por acción tóxica directa Idiopáticas. Por alteraciones urodinámicas.

Clínicamente: • Nefritis intersticial aguda: Con insuficiencia renal aguda, edema e infiltrados celulares. Principalmente de origen bacteriano y por hipersensibilidad. • Nefritis intersticial crónica: De múltiples etiologías y con manifestaciones clínicas inespecíficas, como poliuria, polidipsia y proteinuria tubular (0, 5 -1, 5 gr/24 hs) o insuficiencia renal.

Laboratorio • Pruebas de funcionalismo renal: 1. Perdida de la capacidad de concentración. 2. Perdida de la capacidad de retención de sodio. 3. Disminución de la capacidad de acidificación. 4. Disminución de la capacidad de excretar potasio.

NEFROPATÍA TUBULAR • Definición: Alteraciones clínicas en las que existe una disfunción tubular especifica, con escasa o nula afectación glomerular. Pero en el curso evolutivo de una patología tubular puede generarse afectación glomerular secundaria.

• Clasificación: Según afecte el transporte tubular: ü Simple: Una substancia. ü Complejas: Varias substancias. Según la etiología: ü Primarias: Hereditarias. ü Secundarias: Acompañan a otra enfermedad o por administración de fármacos/tóxicos.

• Etiopatogenia: Ø Trastornos de reabsorción. Ø Trastornos de secreción. Ø Trastornos del transportes hormonodependiente.

Tubulopatía: Según substancia afectada • Proteínas: Proteinuria tubular. • Glucosa: Glucosuria renal hereditaria. • Aminoácidos: cistinuria, hiperaminoaciduria dibásica, malabsorcion de metionina, histidinuria, aminoacidurias renales no especificas, etc.

• Fosfato: hipofosfatemia familiar ligada a sexo, pseudohipoparatiroidismo. • Ác. Úrico: hipouricemia de origen renal. • Múltiples del túbulo proximal: Síndrome de Fanconi. • Reguladora del equilibrio ácido-base: acidosis tubular renal. • Calcio: Hipercalciuria de origen renal.

• Sodio, potasio y magnesio: pseudohipoaldosteronismo tipo 1 y 2, síndrome de Bartter, Hipokaliemia – hipomagnesemia familiar o síndrome de Gitelman, síndrome de Liddle, 11 B OH esteroide deshidrogenasa. • Agua: Diabetes insípida nefrogénica hereditaria.

Cistinosis • Principal causa de litiasis renal pediátrica • 1/20000 nacimientos • Clínica: Cálculos: de arenilla a coraliforme Hematuria micro y macroscópica • Tto: -Ingesta Acuosa, dieta pobre en sodio -Alcalinizar la orina -D-penicilamina

Hipercalciuria de orig. renal • Causa mas frecuente de litiasis renal recidivante del adulto • Multifactorial • Clínica: Hematuria Microscópica y cálculos de oxalato de calcio y fosfato de calcio (no siempre visibles con Rx/eco) • Tto: Ingesta Acuosa, Dieta Hidroclortiasida, Citrato de K (urokit)

SINDROME DE FANCONI O DISFUNCION TUBULAR RENAL MULTIPLE. • Se designa con este termino a toda disfunción múltiple del túbulo proximal. • Caracterizado por trastorno de la reabsorción de glucosa, aminoácidos, fosfato y bicarbonato. • Con glucosuria, aminoaciduria, hiperfosfaturia y acidosis tubular renal proximal. • El termino síndrome de Fanconi se utiliza para cualquier disfunción tubular proximal compleja, sea completa o parcial, e independiente de la etiología.

• SEGÚN LA ETIOLOGIA: Ø Genético: § Idiopático: Esporádico, AD, AR y ligado al cromosoma X. § Enfermedades geneticas: Cistinosis, Enf. de Wilson, etc. Ø Adquiridas: § Enfermedades: Mieloma múltiple, Nefritis intersticial c/ ac-AMBT, transplante renal, enfermedades malignas. § Medicamentos y tóxicos: Tetraciclinas degradadas, aminoglucósidos, ác. Valproico, ranitidina, metales pesados y tolueno.

Sindrome de Fanconi según edad • Niños: Cistinosis • Adultos: Mieloma Múltiple

Manifestaciones Clínicas: • Depende del grado de afección y etiología, sin embargo comparten manifestaciones. • Niño: Retraso del crecimiento, raquitismo, osteoporosis, poliuria, deshidratación y fiebre. • Adulto: Osteomalacia, debilidad muscular c/ parálisis periódica hipopotasémica. • En ambos casos es resistente al tto con vitamina D.

Diagnostico: 1. Clínico. 2. Laboratorio. • Sangre: normocalcemia c/ hipofosfatemia e hiponatremia, acidosis tubular renal hiperclorémica e hipopotasémica. Aumento de FAL. • Orina: Glucosuria, proteinuria tubular, hiperaminoaciduria, hiperfosfaturia, hiperuricosuria, perdida de NH 4+ y CO 3 H-, PH ≥ 6, δ < 1020. • Hipercalciuria no es constante, pero cuando la hay no presenta nefrocalcinosis/litiasis. o NO SE REALIZA BIOPSIA RENAL

Curso Clínico, pronóstico y tratamiento: • Depende de la etiología. • En disfunciones tubulares secundarias se debe suprimir la causa o tratar la enfermedad causal. Terapéutica General: • Vitamina D 3 a dosis máx. (10000 a 25000 UI/día) • Sales de fosfato + metabolitos activos de vit. D. • CO 3 H de Na+ + Citrato de K+ (10 a 20 m. Eq/kg/día, cada 4 hs. ) • Hidroclorotiazida 25 mg/día (controles de kalemia). • L-carnitina.

Acidosis tubular renal. • Deficiencia en reabsorción de bicarbonato • Deficiencia en excreción de hidrogeniones • Presentación mixta 3 Formas: -Tipo I (ATR distal) -Tipo II (ATR proximal) -Tipo IV (Hiperpotasemica)

ATR Proximal (tipo II) • • • Deficiencia en reabsorción de CO 3 H Clasificación: Primarias o Secundarias Etiopatogenia: 2 Mecanismos Clínica: Igual a síndrome de Fanconi Dx: Acidosis metabólica, hipercloremica, hipopotasemica PCO 2 u/PCO 2 p <20 mm. Hg Tto: Hidroclortiasida Sales: CO 3 H / K / PO

ATR Distal (tipo I) • Defecto en secreción de H / Falta de acidificación de orina • Clasificación: Primaria y Secundaria • Etiopatogenia: 2 mecanismos • Clínica: Similar a Fanconi • Dx: acidosis metabólica, hipercloremica, hiperpotasemica con ph > a 5. 5 PCO 2 u/PCO 2 p >20 mm. Hg Tto: CO 3 H , Hidroclortiasida

ATR Hiperpotasemica (tipo. IV) • Lesión en túbulo distal y colector (sitio de acción de aldosterona) • Defecto absorción CO 3 H /excreción H • Clínica: Hipoaldosteronismo hiporeninemico con IRC • Lbt: Acidosis metabólica, hipercloremia, hiperpotasemia Tto: 1: Eliminar la causa 2: En niños: sales de CO 3 H En adultos: Flurocortisona

DBT insípida nefrogéniaca hereditaria • Alteración en la síntesis de receptores de HAD en túbulo colector • Clasificación: Primaria: AD/AR/AR ligada al sexo Secundaria: Otras enf. Congénitas: Poliquistosis renal y Hipoplasia renal Otras enf: Pielonefritis crónica, Uropatia obstructiva Medicamentos: Sales de Li, Demeclociclina

• Clínica: Enf. Grave que cursa con deshidratación y retraso psicomotor. En la forma adquirida poliuria >5 L/24 Hs • Lbt: Aumento de Na, Cl y Urea con aumento de osm plasmática (> a 295 m. Osm), densidad urinaria entre 1001 -1005, osm urinaria ente 40 -200 m. Osm/L • Dx: Prueba terapéutica con HAD nasal (sin respuesta) • Tto: Niño: Ingesta acuosa, Leche pobre en soluto, diuréticos ahorradores de K Adulto: Ingesta acuosa, hidroclortiasida + amiloride

Que no decaiga la lucha de médicos en formación Muchas gracias