Nefropata Diabtica Luna Cano Dulce Martnez Figueroa Paola

Nefropatía Diabética Luna Cano Dulce Martínez Figueroa Paola Morales García Carolina Saldaña Díaz Karen Soto García Aleyda z 02

Introducción es de n o l l i m 0 2 2 e d s hay má o d n u m l e n E • nes ) o l l i m 5 8 2 ( s e t e ab personas con di etes b a i d r o p n o r e i 5 fallec 0 0 2 n e e u q a l u • Se calc sonas. r e p e d s e n o l l i 1, 1 m es se t e b a i d r o p s e t r as mue l e d % 0 8 l ios. e d d e a c m y s o j • Cer a b s o e ingres d s e s í a p n e n a registr na e d n o p s e r r o c s muerte s a s e e d d a t i m 55% a n • Casi la u y , s o ñ a 0 7 e nos d personas de me mujeres. s se e t e b a i d r o p s e t as muer l e u q é v e r p S 2030. • La OM y 5 0 0 2 e r t n e s or do multipliquen p

México §Población total (20 -79 años), 2009: 67, 317, 000 §Prevalencia nacional de diabetes (20 -79 años): 10. 1% §Número de personas con diabetes (20 -79 años): 6, 826. 8 *10 mo lugarde en. Diabetes el mundo. §Incidencia tipo 1 , 0 -14 años: *Gasto más 100, 000 de 8 mil pesos año. 1. 5(2010), por cada niños poralaño §*La Masculino Número delugar fallecimientos diabetes–ocupa el 1 o en númeroa causa de diabetes (20 -79 años): de defunciones por año en nuestro país. 24, 994 §Femenino - Número de fallecimientos a causa de diabetes (20 -79 años): 29, 898. Diabetes atlas 2009 cuarta edición. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006

USA DM 24 millones de personas en EU, solo 17. 9 m. diagnosticadas. • Indoamericanos y nativos de Alaska (16. 5 %) • Afroamericanos (11. 8 %) • Hispanos (10. 4 %) HISPANOS: • Méxicoamericanos (12%) • Puertorriqueños (12. 6 %) • Cubanos (8. 2 %) American Diabetes Association, (ADA). Centro Nacional para la prevención de enfermedades crónicas y promoción de la salud. India • País con la mayor población de personas con DM en el mundo. • Más de 59 millones de personas con diabetes • Año 2030 habrá 87 millones de personas con diabetes en la India. Diabetes Altas. Cuarta edición. 2009 Información actualizada al 10 de febrero 2010

Cambios alimentarios Envejecimiento de la población Vida sedentaria Mayor riesgo: antecedentes familiares, obesidad, edad >45 años, HTA, dislipidémicos, antecedentes de diabetes gestacional.

Definición “Afectación renal en el paciente diagnosticado con DM, con proteinuria superior a 300 mg/día en ausencia de otra patología renal” Se acompañara de HTA y disminución de la función renal, retinopatía diabética (frecuente). Complicaciones mas graves de la DM

• ND IRCT y entrada al programa de Tx sustitutivo renal. • 35. 3% de los casos que entran al Tx sustitutivo son diabéticos. • Pacientes con DM 1 y nefropatía establecida mortalidad 100 mayor a la de la población normal. • Pacientes con DM 1 sin proteinuria 2 veces superior a la población no diabética.

Incidencia Anual (1994 -1998) de IRCT en pacientes con DM en diversos países y regiones IRCT/millón % Diabéticos sobre % Diabéticos tipo personas todas las IRCT 2 sobre total diabéticos Alemania 125 46 90 Australia 65 16 61 Cataluña 136. 3 65. 7 España 19. 8 Costo: 114 1800 millones 18 de dlls en EU 53. 6 Europa (EDTA) 22 17 dlls en Europa 800 millones de 43 102 11 dlls en mexico 317 millones de 50 Japón 186 28 -- Noruega -- 15. 4 74 Estados Unidos 195 36. 3 -- Italia (Lombardía)

Cambios Histológicos • Incidencia máxima de nefropatía se observa a partir de los 10 -14 años del diagnostico de DM. • Inicio de ND después de 30 años de evolución de la DM es muy raro. • Pacientes añosos la nefropatía se presenta antes. • Al inicio no existen alteraciones morfológicas significativitas, excepto aumento de tamaño renal y glomerular.

• • Afectaciones Enfermedadvasculares fibrosante. (hialinosis de la arteriola aferente • y eferente). Se describen 4 tipos de lesiones glomerulares • Lesiones tubulointersticiales 1. Glomeruloesclerosis nodular (ppalmente fibrosis intersticial). 2. Glomeruloesclerosis difusa 3. Gota capsular • Se pueden detectar depósitos 4. Depósitos extracapilares de de Ig. G y albumina. fibrina v. Disminución de la reabsorción tubular de Nacetil-B-D-glucosaminidasa y albumina. v. Aumento de la reabsorción de Na, hipercaluria. v. Disminución de la excreción de hidrogeniones potasio. Excreción dey material eosinófilo localizado en la vertiente pariental de la capsula de Bowman

Historia Natural de la Nefropatía Diabética en la Diabetes Tipo 1 Cambios Funcionales Microalbuminuria Proteinuria IRT

Estadios Estadio 1: Hipertrofia Renal. Hiperfuncional Estadio 2: Lesión Renal sin signos clínicos • Aumento volumen glomerular • Aumento de la superficie de los capilares glomerulares • Control glicemia = Reversibles • Aumento espesor membrana basal (2 -3 años). • Incrementa el vol. mesangial • Deposito de proteínas, albumina, Ig. G y fibrina.

Estadio 3: Nefropatía incipiente Excreción urinaria de albumina (EUA) no Alcanzando valores de 20 -300 µg/min detectable en tiras reactivas. (75 -100 mg/día) de DM 1 n lució o v e e d s o ñ a 5 1 7 entara: s e r p s te n ie c a p 25 -40% renal Microalbuminuria marcador predictivo 20 y 200 e Afectación significativa. tr n e , A U E la e d ión Na vacde • Elede Retención en el intersticio renal Nefropatia Clinica ) ia /d g 3 -. 3. 0 (0 µg/min Aumentando hasta la aparición de o : r lomerula Mesangio se iltrado gnefropatía. **Fesclerosará Reducción de nefronas funcionantes Microalbuminuria Hipertensión Arterial

Microalbuminuria Stehouwer y cols. Benigna • La de pacientes en los que la nefropatía no evoluciona y no alcanza el estadio de IR. Maligna Se les • Existencia de detecta: lesión endotelialen transporte de • Anomalías • En pacientes con sodio-litio. antecedentes de: bajo • Elevación del factor de peso al nacer o derivado escaso crecimiento del intrauterino endotelio (EDGF).

Factores que modifican la EUA Incrementan • Insuficiencia Cardiaca • Ingestica proteica excesiva • HTA no controlada • Infecciones de vías urinarias Disminuyen • Malnutrición • Tratamientos con IECA’s, ARAII y AINES

Estadio 4: Nefropatía Diabética Establecida Características: Proteinuria persistente detectable por métodos clínicos habituales. • FG desciende progresivamente e (albuminuria superior a inexorablemente. 200µg/min o 300 mg/24 h) 10 ml/m/año en DM 1 Corresponde con la presencia • 75% de desarrollan IRT (10 años). nefropatía clínica. • PA mas elevada que las de pacientes normoalbuminúrico. Anderson, Krolewski 35 -40% de • Control PA y disminución de pacientes con DM 1 presentaran proteinuria retrasan velocidad de nefropatía. progresión de la proteinuria. • Retinopatía diabética (si no hay Mejor control DM= disminución de descartar otras patologías no incidencia y prevalencia relacionadas con la diabetes).

Estadio 5: Insuficiencia Renal terminal Inician conse aumenta hasta llegar a grado nefrótico. • Proteinuria sintomatología urémica • Proteinuria superior a 3 g/día, proteínas totales ≥ 60 g/l (nauseas, vomito, prurito, y albumina plasmática ≥ 30 g/l. fatiga ). Acentuación de la anemia. Acentuación del hiperparatiroidismo secundario. Rápido a la IR. descenso de FG con evolución acelerada a IRCT *Si el paciente no es diabetico se Desnutrición secundaria a considera tratamiento sustitutivo la perdida proteica. renal cuando el FG= 5 ml/m ** Si es diabético se debe considerar desde antes, FG= 15 -10 ml/m

Historia natural de la nefropatía en la Diabetes tipo II Aleyda María Soto García

• • • Lesiones clásicas Con mínima o Lesiones vasculares inespecíficas sin afección glomerular Lesiones intersticiales Paciente con DT 2 � diferentes patrones de lesiones renales 20 % DT 2 con IR �no corresponden a la ND Correlación significativa ÷ la proteinuria basal y la supervivencia renal o PB<2 g/día �no IRCT o PB>2 g/día �IRCT • Proteinuria • Génetica o Polimorfismo de inserción o deleción de la ECA o Proteína G �nefropatía terminal • • • HTA Mal control Hipercolesterolemia Tabaquismo Edad Resistencia a la insulina Sexo Raza Dieta AF de ECV

Estadio 1. - Hipertrofia renalhiperfunción Cambios Incremento de la MEC� hemodinámicos Activación de ARNm colágeno-fibronectina de VD e HFG no � Inhibidores de MP y siempre � ERDestán � TGF-β presentes Dificulta la degradación Hiperglucemia y PF glucación avanzada Expresión de moléculas de MEC no habituales Interacciones físicosquímicas anómalas ÷ Moléculas Mec Acumulación de proteínas anormales

Estadio 2. - Lesión renal sin signos clínicos x ó �cambios �microscopia fotónica �disfunción endotelial Lesiones de glomeruloesclerosis incipiente con �de VG, ligera esclerosis mesangial y arteriopatia hialina Lesiones típicas de glomerulopatía diabética Lesiones inespecíficas asociadas a la edad Lesiones predominantemente vasculares con cambios tubulointersticiales mínimos

Estadio 3. - Nefropatía incipiente • �en la EUA puede estar presente desde el inicio o desde el Dx • Pacientes microalbuminúricos más cambios morfológicos • Proteinuria �Evolución a IR

Estadio 4. - Nefropatía manifiesta Funcionalmente: Fracción de filtración Histológicamente: Esclerosis nodular o difusa Fibrosis o depósito de CTIV/tiempo de evolución Proteinuria ≥ 300 mg/día

Estadio 5. - Insuficiencia Renal Esclerosis glomerular Fibrosis intersticial Atrofia tubular FG • 15 a 20 años desde el inicio de la proteinuria

Manifestaciones clínicas y evaluación del paciente diabético en fase de Nefropatía Establecida

• Retinopatía • Paralelismo en la evolución • Cardiopatía CCr �subestimar el grado de IR y vasculopatía • Mayores factores de riesgo Recogida inadecuada • • CI Nefrotoxicidad: Falsa medición: IVU o fármacos • • IAM Velocidad de progresión • Contrastes yodados • • Enf. Desnutrición y disminución de la MM Aa. Coronarias � 7 veces mayor • • 18% 65% Fármacosde 3 a 5 mg/dl – 265 a 442 mmoles/l Diálisis • �creatinina • Infartos no Q, arritmias o muerte • Signos • silentes, AINE´s Cálculo del FG por medios isotópicos o fórmulas Diferencia entre IRC, IRA inicial • mejor Aminoglucósidos adecuadas � estimación del FG • súbita Microhematuria o • IRA sobre una IRC previa • • Hipertrofia ventricular IECA’s Progresión acelerada de la proteinuria • ARAII • • Disfunción Sistólica Otras alteraciones inmunológicas • IC CI, ICC y arritmias • Ausencia de la retinopatía diabética Descartar existencia de otras • Reducción de riesgos: • EVP nefropatías • Además de otras nefropatías debemos descartar: • Contrastes no iónicos • Neuropatía sensitivo-motora Embolismos de colesterol • • Hidratación adecuada • • • Perdida de la sensación del dolor Necrosis papilar Dopamina a dosis Estudio de las diurética complicaciones /diferenciación de la temperatura IVU • CA micro y vasculares • Dolor lacerante nocturno • Pérdida de sensibilidad distal en extremidades • Atrofia y paresia de las EI • Isquemia monomélica amiotrofia

Neuropatía autonómica Trastornos por neuropatia Trastornos por isquemia Pérdida del ritmo del pulso • Taquicardia refleja Pérdida de la sensibilidad. Digestivas al dolor| Alteraciones • Gastroparesia • Diarrea/estreñimiento Ortostatismo • Medicamentos Frialdad/livideces Vejiga neurógena Calor/enrojecimiento Claudicación intermitente Pulsos presentes Disfunción Atenuación o ausencia de PP Neuropatía periférica/parestesias Deterioro de la sensibilidad No alteración de la sensibilidad Úlceras metatarsianas Pie diabético Neuropatía articular de Necrosis distales Charcot eréctil/Impotencia Necrosis debajo de los dedos

Cambios clínicos como consecuencia de la progresión de la nefropatía diabética

1. - Control metábolico • Hb glucosilada • Mayor riesgo CV y mortalidad posterior en diálisis • IR → Hipoglicemia o o Ingesta calórica inadecuada Disminución de la liberación hepática de glucosa IR → reducción de la liberación renal de glucosa Aumento de los requerimientos periféricos • Hipercalemia, hiperinsulinemia e hipoglucemia o Regulación del potasio o ↓ Neoglucogénesis renal

• Fármacos o o o o o Insulina Sulfunilureas B-bloqueadores no selectivos Salicilatos Acetaminofen Propoxifeno Fenilbutazona Quinidina Disopiramida Wafarina • Hipoglucemiantes orales contraindicados • Dieta rica en proteinas

2. - Progresión de la microalbuminuria • Determinación seriada de microalbuminuria debe de realizarse desde el inicio de la DM o Desarrollo de la ND y ECV o Al inicio de la HTA o retinopatía • Métodos cuantitativos o Orina de 24 hrs u orina nocturna 8 -12 hrs o Medición A/C en la primera orina de la mañana • A/C >30 y <300 mg/g = Riesgo de ND • >300 mg/g = ND • Mayores de 70 años la velocidad de progresión es la mitad que la de los jóvenes

Proteinuria. Síndrome nefrótico • En estadios avanzados, puede alcanzar un rango nefrótico. • 35% de pacientes con ND y DM 1 • 19% de pacientes con ND y DM 2 Evitar su desarrollo con la admón de IECAS o AG plaquetarios ND ya establecida: IECA+hiocolesterolemiante NO logran mejorar el síndrome nefrótico.

HTA • 2 veces más en el Diabético (33% frente a 15%). • Comparten similares factores de riesgo vascular: obesidad y resistencia a la insulina. DT 1: Manifestación posterior al desarrollo de la microalbuminuria. Signo de mal pronóstico, marcador de la evolución a la ND. Una vez desarrollada la microalbuminuria, la HTA y la progresión a la proteinuria están muy relacionadas. La HTA es un factor de predicción de progresión de la ND en la DM 1: la reducción de la PA disminuye la microalbuminuria.

HTA • Correlación positiva entre HTA sistólica y velocidad de deterioro de la función renal. • • HTA diastólica es un factor de progresión de la ND: PUEDE FRENAR LA EVOLUCIÓN DE LA ND EN DT 2 El control de la HTA es FUNDAMENTAL para frenar la progresión de la ND CIFRAS por debajo de 130/85

Dislipidemia y obesidad • Factor de riesgo potencial de desarrollo de la ND si se asocia a HTA y proteinuria: • Aumento en la presión intraglomerular inducido por: o Hiperviscosidad o Depósito de proteínas en la matriz mesangial o Aumento de macrófagos derivados de los monocitos en el glomérulo o Presencia de lipoproteínas oxidadas • Cuando la ND está establecida, se incrementa en algunos pacientes la lipoproteína a

Patogenia, prevención y tratamiento Dulce María Luna Cano

Introducción • Varias alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado que se caracterizan por hiperglucemia. Déficit relativo o absoluto en la secreción de insulina y grados variables de resistencia periférica a la acción de la misma. DM 1 Insuficiencia absoluta de insulina Destrucción de la células B del páncreas DM 2 Complicarse con ND Grados variables de déficit de insulina Resistencia insulínica Complicación más grave de la DM

Definición • Complicación microvascular de la DM (1 Y 2). Albuminuria persistente (> 300 mg/24 h) enun paciente diabético en ausencia de otros datos clinicos y de laboratorio de enfermedad renal o del TU que evoluciona a la IR progresiva. • Ppal. causa de IRT en nuestro medio. • Causa importante de entrada a tx sustitutivo de diálisis.

Epidemiología • La progresión a IRT es similar en los dos tipos de diabetes. • Prevalencia global de 25 -45% en ambos tipos de DM. • Intervalo de prevalencia variable en DM 2 a consecuencia de las diferencias genéticas étnicas. • El riesgo de desarrollar ND, depende del tiempo de evolución de la enfermedad. • DM 1 Inc. Máx. a los 10 -15 años del dx. Declina tras 35 años de DM sin proteinuria, el riesgo en el fututo es extremadamente bajo.

Epidemiología • En la DM 2, la incidencia ha aumentado drásticamente en los últimos años tx de la HTA y cardiopatía isquémica mayor tiempo para desarrollar la ND. • Mayoría de pacientes con IRT por ND son de DM 2 por su mayor prevalencia. La proteinuria aumenta el • Pocas veces aparece antes de los 10 en DM, mientras un 3% riesgo de muerte 3 a años 7 tienen ND al momento delsidiagnóstico. veces existe HTA • Pronóstico de la ND es omnioso. DM 1 asociada respecto a losmortalidad 40 veces superior respecto a pacientes. DT 2 sin ND, proteinuria. cuya mortalidad es solo 2 veces superior a la de la población normal. • En la DM 2 la mortalidad es alta debido a complicaciones cardiovasculares. Supervivencia entre el 6 y 27%.

PATOGENIA, FACTORES DE RIESGO, FISIOPATOLOGÍA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA. Norma Carolina Morales García

Factores que participan en la patogenia de la Nefropatía Diabética “Ambiente Diabético” • Transplantes renales a pacientes diabéticos de riñones previamente sanos. • Transplantes de riñones inadvertidamente diabéticos a personas sanas.

Alteraciones metabólicas Productos de Glucosilación Avanzada (GEA) Exceso de glucosa circulante Aminoácidos libres o proteínas En modelos experimentales: tisulares o circulantes AMINOGUANIDINAS Acumulación junto al colágeno ANTICUERPOS FRENTE A Hb GLICOSILADA tisular con GEA-R Ins. Renal Complicaciones La formación de GEA * Vía de transducción de señal de matriz extracelular y aparición de Y defectos en pared capilar. * Hipertrofia glomerular * Síntesis de citocinas, hormonas Mejora la lesión renal. GEA * Aumenta prod. Matriz extracelular y radicales libres. Ratas * Activación de genes de colágeno y TGF -B. * Función de proteínas tisulares por glucosilación de vías metabólicas intracelulares.

Alteraciones metabólicas Vía de poliol: acúmulo de sorbitol Normalmente Exceso de glucosa circulante NADPH Metabolito antioxidante daño por radicales libres y estrés oxidativo Aumenta la osmolalidad intracelular y disminuye el mioinositol Pérdida integridad funcional, daño cels. endoteliales, glomerulares y tubulares renales.

Alteraciones metabólicas q Engrosamiento de la membrana basal glomerular, vasoconstricción. q Aumenta síntesis de matriz mesangial y disminuye su respuesta a vasoconstrictores ATII. Glomérulo normal: AA=arteriola aferente. AE= arteriola eferente. CB= cápsula de Bowman. Asa capilar glomerular normal: EF= endotelio fenestrado. CM=célula mesangial. MM= matriz mesangial. PC=podocito.

Alteraciones hemodinámicas • Hiperfiltración glomerular o HTA o HT intraglomerular (vasodilatación selectiva de Arteriola Aferente Glomerular) § Expansión mesangial por acúmulo de proteínas circulantes plasmáticas Engrosamiento de la MBG Esclerosis Glomerular. § §

Factores genéticos ü Gemelos con DMI y Nefropatía 72% riesgo acumulado; DMI sin Nefropatía 25%. ü El alelo GB 3825 T > frecuente en pac. con DMII ü Otras alt. genéticas: ü Incremento en cotransporte Na-Li ü Polimorfismo del gen receptor de la insulina ü Polimorfismo del gen de la ECA.

… ü HIPERGLUCEMIA § Tanto en DMI como en DMII ( UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study) su control disminuye la aparición y progresión de microalbuminuria. ü HTA § Aparición de nefropatía y peor evolución de la misma. Control: efecto benéfico > al del control glucémico. ü TABAQUISMO § 3 -4 x el riesgo de microalbuminuria y la velocidad de progresión de nefropatía. ü RAZA § Asiáticos, afroamericanos y americanos nativos.

Fisiopatología… Historia Natural I- Hipertrofia renal: Hiperfiltración glomerular Aumento de: - tamaño renal - filtrado glomerular - volumen y - superficie de filtración II. Lesión estructural sin alt. funcionales III. Microalbuminuria IV. Nefropatía establecida V. Insuficiencia Renal Terminal -Alt. en la carga de la pared Se metabólico e HTA: • Incremento encorrelaciona control-Proteinuria -> Proteinuria capilar (>300 mg/dia; (hacia rango espesor la -DMI de y microalbuminuria = 25% HTA glomerular Hipertrofia puede prevenirse, pero NO regresar. MBG >200 ug/min) nefrótico) - DMII = Tabaco como FR -Esclerosis • Expansión - Deterioro del - IRT que glomerular mesangial por filtrado g. : IR requiere tto Factores determinantes del filtrado glomerular: - Reversible con FACTOR INDEPENDIENTE DE MORBILIDAD depósito de progresiva sustitutivo control glicémico proteínas CARDIOVASCULAR Y MORTALIDAD GLOBAL y de TA 1) Flujo plasmático renal 2) Diferencia de presión transcapilar glomerular Progresión a IR: 3) Coeficiente de ultrafiltración glomerular DMI + microalbuminuria (1 eros 10 años) 40 – 80% Punto crítico (tras 15 - 20 años) 18% IRREVERSIBLE 4) Presión oncótica sistémica DMII 30 – 40%

Anatomía patológica § Idéntica en DMI y DMII. § 2 -3 años después del inicio de la DM. üLas lesiones exudativas de la ND incluye la hialinosis glomerular (flecha verde). En este caso se acompaña de varios nódulos de Kimmelstiel-Wilson (dos de ellos marcados con flechas rojas). Observe, además, algunos túbulos atróficos con basales notoriamente gruesas (flechas azules). (Tricrómico de Masson, X 400).

Anatomía patológica § Descripción en 1936 de la lesión de Glomeruloesclerosis Nodular de Kimmelstiel-Wilson. üNódulos irregulares en tamaño, bien delimitados, eosinófilos. üAcúmulos de matriz mesangial junto a cels mesangiales. ü Tras > 14 años de enfermedad.

Anatomía patológica Inmunofluorescencia § Inespecífica. Depósitos de Ig. G e Ig. M, albúmina y fibrinógeno en las MBG y Tubulares. üDepósitos de Ig. G que se acompañan de albúmina y adoptan un patrón parietal lineal, ayuda a diferenciarla de la enfermedad anti-MBG. Las flechas rojas indican algunas paredes capilares con inmunotinción lineal; la flecha azul clara señala un nódulo diabético. (Inmunofluorescencia directa para Ig. G con anticuerpos anti-Ig. G humana marcados con fluoresceína, X 400).

Anatomía patológica Microscopía electrónica § 2 -5 años de DM. üEngrosamiento de la MBG y expansión de la matriz mesangial con formación nodular.

§Presentación clínica. §Lesiones de Microangiopatía en otros órganos. §Tiempo de aparición de la proteinuria. 15% en diabetes tipo 1, 45% diabetes tipo 2 se trata de otra enfermedad renal sobreañadida. v. Proteinuria clara en diabéticos tipo 1 de menos de 10 años de duración. v. Ausencia de retinopatía diabética proliferativa. v. Sedimento urinario activo con hematuria macroscópica y/o cilindros hemáticos. v. Evidencia clínica o bioquímica de una enfermedad sistémica. Biopsia renal

Objetivo q. Evitar la progresión de normoalbuminuria a microalbuminuria. q. Evitar la progresión de microalbuminuria a nefropatía diabética establecida. q. Disminuir el daño renal, retardar la evolución a insuficiencia renal terminal. • Control de la PA y de la hiperfiltración glomerular. • Control glucémico. • Dieta hipoproteica. • Control de la hiperlipidemia.

Control de la PA. Reducción de la hiperfiltración glomerular. ØEl tratamiento antihipertensivo disminuye la velocidad de progresión de la nefropatía diabética. ØEl adecuado control de la PA tiene más efecto que el adecuado control glucémico en la progresión de la enfermedad renal y episodios cardiovasculares. IECA Disminuye frecuencia de de microalbuminuria a Objetivo alaconseguir enprogresión la PA diastólica con tratamiento proteinuria clara. hipertensivo debe ser 80 mm Hg en el diabético hipertenso inferior aen 75 lamm Hg endiabética el diabético con Disminuye laeproteinuria nefropatía establecida. proteinuria a 1 g/24 h. que otros antihipertensivos. Poseen mayor superior acción antiproteinúrica

En una revisión reciente de la Cochrane Library sobre estudios aleatorizados y controlados se concluyó que la utilización de IECA en diabéticos normotensos, (tipo 1 y 2) disminuye o normaliza la microalbuminuria y reduce o previene la aparición de hipertensión arterial. §Capacidad de los IECA para disminuir la presión intraglomerular al vasodilatar preferentemente la arteriola eferente glomerular. No se recomiendan los antagonistas de calcio §Ausencia de efectos secundarios sobre el dihidropiridínicos metabolismo lipídico. §capacidad aumentar la respuesta a la insulina ARRA IIpara Son igualmente efectivos que y disminuir la morbimortalidad en pacientes en nefropatía diabética. alto riesgo de enfermedad cardiovascular los IECA en la

Cifras establecidas por las guías para el tratamiento de la hipertensión arterial : <130/85 mm. Hg En diabéticos. 125/75 mm. Hg proteinuria ØAsociación de fármacos hipotensores. ØEn caso de insuficiencia renal el tratamiento diurético es inevitable para un adecuado control tensional. Son preferibles los diuréticos de asa si la cifras de creatina plasmática son superiores a 2 -3 mg/dl. Deben evitarse diuréticos ahorradores de potasio.

CONTROL GLUCÉMICO ØUn estricto control metabólico mejora el riesgo de aparición y progresión de la nefropatía diabética. A través de estudios : DB tipo 1 disminución del riesgo de… Neuropatía 60% Retinopatía 76% Microalbuminuria 39% Proteinuria clara 54% DB tipo 2 ØDescenso en las complicaciones de microangiopatía. ØMenor progresión de albuminuria. Se debebenéficos tener en cuenta el riesgo hipoglucemia. Efectos con disminución de lade hemoglobina glucosilada en un 1%

DIETA HIPOPROTEICA ØEn modelos experimentación con animales la restricción proteica disminuye la tasa de glomeruloesclerosis y previene la hipertensión en el capilar glomerular. Hallazgos en un metaanálisis de estudios sobre diabetes tipo 1 y dieta hipoproteica : ØDisminución en el riesgo relativo de progresión a insuficiencia renal en un 44% En DB tipo 2 no existe evidencia alguna al respecto. Es aconsejable disminuir la ingesta proteica a 0. 8 g/kg/día, con un máximo del 10% del contenido calórico diario.

ØFrecuencia elevada en pacientes diabéticos con albuminuria. ØAlgunos estudios han comunicado el descenso de la microalbuminuria en un 25% con sinvastatina (20 mg/día ). Cifras de colesterol LDL <130 mg/dl Triglicéridos <200 mg/dl OTRAS RECOMENDACIONES

NEFROPATIA DIABÉTICA Y DIÁLISIS Nefropatía diabética Insuficiencia renal crónica Diálisis CONSIDERACIONES EN PACIENTE DIABÉTICO CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Anticiparse • Hemodiálisis nutrición, ICC, la técnica de (creación de fistula) Mal dificultad para el diálisis a control de PA, empeoramiento de la utilizar retinopatía diabética. Inicio de • Con aclaramientos de diálisis antes cratinina de 15 ml/dl. • Complicaciones si se que otras espera demasiado. patologías

Hemodiálisis Inconvenientes Dificultad en crear y mantener Ventajas la permeabilidad de los accesos Muy eficiente vasculares. Diálisis peritoneal Peor hemodinámica. No se tolerancia pierden proteínas en el dializado. Mala adaptación en pacientes con enfermedad Vigilancia médicacardiovascular frecuente avanzada. Buen control del potasio Perdida de proteínas por sérico. el dializado. Riesgo bajo de hipoglucémia. Hiperlipidemia. Preservación de la función renal residual durante más Difícil de realizar por pacientes tiempo que la hemodiálisis. ciegos. Mayor riesgo de hipoglucémia. Tendencia a hipercalemia prediálisis. Ventajas Inconvenientes Buena tolerancia cardio. Riesgo de infecciones relacionadas vascular. con la técnica

CONSIDERACIONES UNA VEZ INICIADA LA DIÁLISIS Control glucémico Control de PA Enfermedad vascular periférica.

v. Tratamiento de elección §Donante vivo. §Donante cadáver. Estudio con datos de la US Renal Data System. Supervivencia a los 7 años. 23. 275 trasplantados de donante cadáver trasplante 46. 164 no trasplantados Control de PA, glucemia. Mejorar la Mortalidad de 3. 8% neuropatía, gastroparesia y retinopatía. Mortalidad 6. 3%