NEFROLOGIA HIPERTENSO ARTERIAL CONSIDERAES GERAIS CONDIO CLNICA MULTIFATORIAL

NEFROLOGIA HIPERTENSÃO ARTERIAL

CONSIDERAÇÕES GERAIS • CONDIÇÃO CLÍNICA MULTIFATORIAL • NÍVEIS ELEVADOS DE PRESSÃO ARTERIAL • ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS / FUNCIONAIS EM ÓRGÃOS ALVO • • CORAÇÃO, ENCÉFALO, RINS, VASOS SANGUÍNEOS AUMENTO DO RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

Alvos da hipertensão

CONSIDERAÇÕES GERAIS • ALTA PREVALÊNCIA, BAIXA TAXA DE CONTROLE; • FATOR DE RISCO MODIFICÁVEL • MORTALIDADE SE ELEVA COM ELEVAÇÃO DA P. A. ACIMA DE 115 X 75 • 7. 600. 000 MORTES EM 2001 NO MUNDO, 54% POR A. V. E. • 308. 466 ÓBITOS NO BRASIL EM 2007

MORTALIDADE NO BRASIL POR D. C. V. Mortalidade / 100. 000 habitantes 200 180 OUTRAS 29. 4 160 140 70. 6 120 DOENÇA CARDIOVASCULAR 100 80 60 40 20 0 1995 2000 2005 2010 1. 160. 000 INTERNAÇÕES EM 2007 POR D. C. V. NO SUS 95. 000 PACIENTES EM T. R. S. EM 2007 PREVALÊNCIA > 30% NO BRASIL PREDOMINA EM HOMENS > MULHERES (36 VS 30%)

SIGNIFICADO DO TRATAMENTO E CONTROLE FATORES DE RISCO PARA H. A. S. PREVENÇÃO • • • TAXAS DE CONHECIMENTO DO PROBLEMA - 52% TAXA DE TRATAMENTO - 67% TAXA DE CONTROLE – 26% IDADE GÊNERO, ETNIA OBESIDADE INGESTÃO DE SAL INGESTÃO DE ÁLCOOL SEDENTARISMO FATORES SÓCIO-ECONÔMICOS HEREDITARIEDADE PREVENÇÃO • NÃO MEDICAMENTOSA • DESAFIO PARA GESTORES

MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL EQUIPAMENTOS ESFIGMOMANÔMETRO • • ANERÓIDE MERCÚRIO* • SEMIAUTOMÁTICOS • • • VALIDADOS AFERIÇÃO ANUAL • • CRIANÇAS APÓS 3 ANOS DE IDADE TODA CONSULTA USAR TABELA DE CLASSIFICAÇÃO USAR MANÔMETRO ADEQUADO IDOSOS HIATO AUSCULTATÓRIO PSEUDO-HIPERTENSÃO OSLER + 30 mm ARRITMIAS HIPOTENSÃO ARTERIAL ORTOSTÁTICA “AVENTAL BRANCO” OBESOS MANGUITOS ADEQUADOS >50 CM DE CIRCUNF->ANTEBRAÇO GESTANTES MESMAS TÉCNICAS MEDIDA EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO

MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL RECOMENDAÇÕES PARA SEGUIMENTO: PRAZOS MÁXIMOS DE REAVALIAÇÃO SISTÓLICA DIASTÓLICA <130 <85 SEGUIMENTO REAVALIAR EM 1 ANO ESTIMULAR M. E. VIDA 130 -139 85 -89 REAVALIAR EM 6 MESES INSISTIR EM M. E. V. 140 -159 90 -99 160 -179 100 -109 ≥ 180 ≥ 110 CONFIRMAR EM 2 MESES CONFIRMAR EM 1 MÊS MEDICAMENTO IMEDIATO REAVALIAR EM 7 DIAS

CLASSIFICAÇÃO PELA MEDIDA DE P. A. � � EFEITO DO AVENTAL BRANCO DIFERENÇA ≥ 20 mm. Hg SIST. E 10 mm. Hg DIAST. PREVALÊNCIA ATÉ 60% HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO � HIPERTENSÃO VERDADEIRA � SIST. ≥ 140 DIAST. ≥ 90 medidas em 3 ocasiões HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA � PAS >140 X 90 CONSULTóRIO E NORMAIS FORA SISTóLICA ELEVADA E DIASTOLCIA NORMAL HIPERTENSÃO MASCARADA PA NORMAL EM CONSULTóRIO E ELEVADA EM MEDIDAS FORA

Tópicos na avaliação do hipertenso ü Confirmar diagnóstico de HAS ü Identificar fatores de risco cardiovascular ü Identificar lesões em órgãos-alvo ü Pesquisar doenças associadas ü Estratificar risco cardiovascular global ü Avaliar possível hipertensão secundária

Avaliação rotineira do hipertenso � � � � Urina tipo I (parcial de urina) Potássio plasmático Creatinina sérica Índice de COCROFT – GAULT -> R. F. G. Glicemia de jejum Lípides Uricemia ECG convencional COCROFT-GAULT= (140 -IDADE) x PESO CREATININA SÉRICA X 72 PARA MULHERES, ÍNDICE ACIMA x 0, 85 OUTROS EXAMES – RX DE TÓRAX, ECOCARDIOGRAMA, MICROALBUMINÚRIA, ECO DE CARÓTIDAS, ERGOMETRIA, HB GLICADA, M. A. P. A. , ETC.

Estratificação de risco Idade, tabagismo, dislipidemia, diabetes, história familiar de D. C. V. � Comorbidades: � Doença cerebrovascular : AVC, alterações cognitivas, etc. Doença cardíaca: IAM, revasc. , ICC Nefropatias, RFG<60, Retinopatia, Vasculopatia periférica. � Indicadores a serem usados: ECG & Ecocardiograma ->HVE Eco de carótidas, Índice Tornozelo Braquial->ateromatose RFG<60 ml/minuto, microproteinúria -> nefropatia Etc. Ótimo<120 x 80 Normal->129 x 84 Limítrofe->139 x 89 Estágio I->159 x 99 Estágio 2 ->179 x 109 Estágio 3> 180 x 110

DECISÕES TERAPÊUTICAS BASEADAS NO RISCO CARDIOVASCULAR SEM RISCO ADICIONAL RISCO BAIXO RISCO ADICIONAL EVIDENTE NÃO MEDICAMENTOSO 6 ms MEDICAMENTOSO S/N NÃO MEDICAMENTOSO + MEDICAMENTOSO

METAS Categoria Hipertensos estágio 1 e 2 com RCV baixo ou médio Hipertensos de comportamento limítrofe, RCV alto/muito alto, 3 ou mais fatores de risco, DM, S. Metabólico ou lesões em órgãos alvo Considerar <140 x 90 130/80 mm. Hg Obs. : evitar reduções importantes -> curva “U” c/ DIASTÓLICAS < 65 mm. Hg

TTO. NÃO MEDICAMENTOSO � � � � CONTROLE DE PESO ESTILO ALIMENTAR DIETAS DASH, MEDITERR NEA, VEGAN, ETC. REDUÇÃO DO CONSUMO DE SAL ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS FIBRAS OLEAGINOSAS LATICÍNIOS CAFÉ, CHÁ, CHOCOLATE AMARGO ÁLCOOL (1 CERVEJA, ½ VINHO, 2 UÍSQUES) ATIVIDADE FÍSICA TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO CONTROLE DO ESTRESSE PSICOSOCIAL CESSAR TABAGISMO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, ETC.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PRINCÍPIOS GERAIS EFICÁCIA POR VIA ORAL SEGURANÇA E BOA TOLERABILIDADE PERMITIR MENOR NÚMERO DE DOSES POSSÍVEL INICIAR COM BAIXAS DOSES, AUMENTO GRADUAL EVITAR MANIPULADOS ( CREDIBILIDADE? ) EXPERIMENTAR PELO MENOS 4 SEMANAS ASSOCIAÇÃO EM ESTÁGIOS 2 E 3 ▪ PACIENTES DE MAIOR RISCO CAPACIDADE DE REDUZIR MORBI-MORTALIDADE

Categorias de drogas anti-hipertensivas Diuréticos 1) Tiazídicos , poupadores de potássio e de alça Inibidores adrenérgicos 2) Centrais – agonistas centrais alfa 2 Betabloqueadores Alfabloqueadores 3) Vasodilatadores diretos 4) Bloqueadores de canais de cálcio 5) Inibidores da ECA 6) Bloqueadores do receptor AT 1 a da angio II 7) Inibidores diretos da renina Associações eficazes Diuréticos diferentes 1+2 1+3 1+4 1+5 , 1+6, 1+7 4+5, 4+6, 4+7

Tratamento de HAS estágio I � Risco cardiovascular baixo a moderado Monoterapia ( qualquer classe exceto vasodilatadores diretos) � Resposta inadequada ou eventos adversos Aumentar dose da monoterapia Trocar monoterapia Acrescentar 2º. Fármaco � Resposta inadequada Acrescentar outros fármacos

Tratamento de HAS estágio 2 -3 � Combinações de drogas: Dois anti-hipertensivos de classes diferentes em baixas doses � Resposta inadequada Aumentar doses da combinação Trocar combinação Acrescentar 3º. Fármaco � Resposta inadequada Acrescentar outros

Drogas anti-hipertensivas usuais Nome Apresentação Dosagem usual Dose máxima Tomadas ao dia Hidroclorotiazida Cps. 25 / 50 mg 25 mg 01 Furosemida Cps 40 mg/amp. 20 mg 40 mg Variável 01 a 02 Metildopa Cps. 250 e 500 mg 1500 mg 2 a 3 Atenolol Cps. 25 e 50 mg 25 mg 100 mg 1 a 2 Nifedipina R Cps. 10 e 20 mg 40 mg 80 mg 2 a 3 Enalapril Cps. 2, 5 a 20 mg 5 mg 80 mg 1 a 2 Losartana Cps. 25 a 100 mg 25 mg 100 mg 01 Alisquireno Cps. 150 e 300 mg 150 300 01 Minoxidil Cps. 10 mg 80 mg 02

Reações adversas principais �Diuréticos – distúrbios do potássio �Inibidores adrenérgicos centrais – sonolência, sedação, boca seca, hipotensão postural, disfunção erétil �Betabloqueadores – bradicardia, broncoespasmo, pesadelos, insônia, depressão, disso. erétil �Vasodilatadores diretos- edema, taquicardia reflexa �Antagonistas de canais de cálcio –cefaléia, rubor facial, edema, dermatite ocre, hipertrofia gengival �IECAs- tosse seca, alterações do paladar, alergia, hipercalemia em IRC. �BRAs –tontura, rash cutâneo, hipercalemia �Alisquireno- diarréia, tosse, elevação de CPK

Tratamento da HAS em situações especiais � Afrodescendentes Resistência a betabloqueadores, boa resposta a diuréticos � Idosos Obter redução gradual, tolerar sistólicas mais elevadas � Crianças Considerar HAS secundária, atingir percentil 95 em geral e 90 comorbidades � Mulher Cuidados com contraceptivos orais (usar a menor dose) TRH – considerar opção da paciente Gestação – ▪ Toxemia – prevenção com AAS em baixas doses, interrupção da gestação após 37ª. semana

Não adesão ao tratamento �Fatores principais Desconhecimento pelo paciente da doença assintomática , crônica Baixo nível socio-econômico, crenças, baixa autoestima Relacionamento inadequado com equipe saúde Dificuldades na marcação de consultas, falta de contato, etc. Interferências na q. v. com o tratamento

Custos do tratamento - 2005 VALORES EM MILHOES DE REAIS SUS % TOTAL SUPLEMENTAR %TOTAL R$ CONSULTA 200 21% 278 42% 478 NUTRICIONAL 21 2% 29 5% 50 EXAMES 160 17% 113 17% 273 MEDICAMENTOS 508 52% 181 27% 689 79 8% 60 9% 139 URGENCIAS TOTAIS 969 662 1632

ACHADOS QUE SUGEREM HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA � RONCOS, SONOLÊNCIA, S. METABÓLICA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO � � H. A. RESISTENTE, HIPOCALEMIA ▪ � CREATININA ELEVADA, PROTEINURIA ▪ � SÍNDROME DE CUSHING SINAIS DE DISFUNÇÃO TIREOIDANA � COARCTAÇÃO DE AORTA OBESIDADE, HIRSUTISMO, MOON FACE, FRAQ. MUSCULAR � ESTENOSE ARTÉRIA RENAL PULSOS FEMURAIS REDUZIDOS, “SINAL DO 3” � DOENÇA RENAL SOPRO EPIGÁSTRICO, TABAGISMO, HOMEM ACIMA DE 50 ANOS, EAP � HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO HIPO E HIPERTIREOIDISMO OUTRAS ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS ACROMEGALIA, HIPERPARATIREOIDISMO, FEOCROMOCITOMA

Doença renal e Hipertensão 60 50 40 � � � Prevalência de 60% a 100% 30 TFG Patogenia- sobrecarga de volume, SRAA Individualizar tratamento 20 Meta 130 x 80 Uso de diuréticos de alça 10 Redução de proteinúria < 1, 0 g/24 horas 0 Cuidados com hipercalemia ▪ Poupadores de K+, IECAS e BRAs Dihidropiridínicos sempre associados a IECAS e BRAs Alisquireno no diabetes ?

CASO CLÍNICO – HIPERALDO 1ário. 160 � D. L. S. , 52 ANOS, MASCULINO � Qx. Pressão alta, fraqueza e câimbras � Potássio sérico=3, 0 m. Eq/l persistente � Potassiúria = 19 m. Eq/dia => PA 120 80 K+sérico=2, 2 � Renina = 0, 3 ( 1, 2 a 4, 0) � Aldosterona = 46 ( 4 a 31) A/R = 63(<30) � Adrenalectomia em 2010 40 0 1 2 3 4

MONITORAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL MAPA

COMPORTAMENTO FISIOLÓGICO DA PRESSÃO ARTERIAL VARIAÇÕES DA P. A. ( mm. Hg) CONSOANTE ATIVIDADES E SITUAÇÕES ATIVIDADE SISTOLICA DIASTÓLICA REUNIÃO +20, 2 , 15, 0 TRABALHO +16, 0 +13, 0 CAMINHAR +12, 0 +5, 5 VESTIR-SE +11, 5 +9, 7 TAREFAS DOMÉSTICAS +10, 7 +6, 7 TELEFONAR +9, 5 +7, 2 CONVERSAR +6, 7 ASSISTIR TV +0, 3 +1, 1 0 0 -10, 0 -7, 6 REPOUSO DORMIR

COMPORTAMENTO DA P. A. EM HIPERTENSOS �MAIOR VARIABILIDADE AO LONGO DO DIA �MAIOR AMPLITUDE DE VARIAÇÃO �MAIOR DANO VASCULAR �PIOR PROGNÓSTICO CARDIO-VASCULAR

FATORES DE ERRO NA MEDIDA DE PA EM CONSULTÓRIO �INFLUÊNCIA DO OBSERVADOR �NÚMERO REDUZIDO DE LEITURAS �INFLUÊNCIA DO AMBIENTE �MENOR REPRODUTIBILIDADE A LONGO PRAZO DOS DADOS OBTIDOS �FALTA DE VALIDAÇÃO E CALIBRAÇÃO DOS APARELHOS DE MEDIDA

MANGUITOS DIMENSÕES DE BOLSAS DE BORRACHA PARA DIFERENTES TAMANHOS TIPO CIRCUNF. BRAÇO cm LARGURA cm COMPRIMENTO cm CRIANÇA 6 A 15 5 15 INFANTIL 16 A 21 8 21 ADULTO PEQUENO 22 A 26 10 24 ADULTO 27 A 34 13 30 ADULTO GANDE 35 A 44 16 38 COXA 45 A 52 20 42

MUITO OBRIGADO!