NEFRITE LUPICA JOAO DE BARROS NETO MDICO NEFROLOGISTA

NEFRITE LUPICA JOAO DE BARROS NETO MÉDICO NEFROLOGISTA

LÚPUS E NEFRITE �ENVOLVIMENTO RENAL MUITO COMUM NO LES �SUMARIO DE URINA ANORMAL COM OU SEM ALTERAÇÃO DE CREATININA presente na maioria dos pacientes com nefrite �ATÉ 75% DOS PACIENTES com LES �PROTEINURIA É ALTERAÇÃO MAIS FREQUENTE nos pacientes com nefrite LES �LESAO RENAL PODE SER ENCONTRADA A BIOPSIA MESMO SEM MANIFESTAÇÕES DE NEFRITE (90 -100) �PODE HAVER OUTRAS LESOES RENAIS SOBREPOSTAS - KELLEY, REUMATOLOGIA - Pub. Med : Review: Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions. Lupus. 2010

EPIDEMIOLOGIA �MAIOR FREQUENCIA E SEVERIDADE EM NEGROS E HISPANICOS (BX, PROTEINURIA, CR) �MAIORIA DOS PACIENTES LES TERAO EVIDENCIA CLINICA DE MANIFESTAÇAO RENAL EM ALGUM MOMENTO �INCIDENCIA DE NEFRITE EM PACIENTES LUPICOS: NEGROS 51% HISPANICOS 43% ASIÁTICOS 55% BRANCOS 14% Demographic differences in the development of lupus nephritis: a retrospective analysis. Am J Med. 2002

ACHADOS CLINICOS E DIAGNÓSTICO �ACHADOS: � ANASARCA � HEMATURIA � URINA “ESPUMOSA” � REDUÇAO DE DIURESE �PACIENTES COM LES DEVEM FAZER SCREENING PERIODICO PARA ENVOLVIMENTO RENAL: � ANTI-DNA, C 3, C 4 � PROTEINA(U)/CREATININA(U) � CREATININA SÉRICA � SEDIMENTO URINÁRIO

DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇAO �BIOPSIA RENAL: � proteinu ria persistente superior a 500 mg/24 h ou ≥ 3+ no sedimento urina rio � sedimento contendo cilindros celulares (hema ticos, leucocita rios, epiteliais ou granulosos). �NEFRITE PODE SER A MANIFESETAÇAO INICIAL DO LES �OMS 1982 �ISN 2003

�MAIOR PARTE DAS ANORMALIDADES RENAIS EM 6 – 36 m DE INICIO DA DOENÇA �HISTOLOGIA : � mesangial, proliferativa focal, proliferativa difusa e membranosa � DEPÓSITOS Ig. G, Ig. M, Ig. A. (Full house) � ESTABELECER INDICES DE ATIVIDADE/ CRONICIDADE � PODE HAVER MICROANGIOPATIA, NEFRITE INTERSTICIAL

CLASSE II – GN MESANGIAL �ALTERAÇOES RENAIS MINIMAS OU LEVES �SEM TRATAMENTO ESPECÍFICO �SUPORTE PARA MANIFESTAÇOES EXTRA-RENAIS (SALICILATOS, CORTICOSTEROIDES BAIXAS DOSES, ANTIMALÁRICOS) �CUIDADO COM AINE’S �SOBREVIDA RENAL >85% EM 10 ANOS �PODE SOFRER TRANSFORMAÇAO PARA LESOES MAIS GRAVES (20 – 30%)

NORMAL MESANGIAL

CLASSE III E IV – GN PROLIFERATIVA FOCAL E DIFUSA �TRATAMENTO MAIS AGRESSIVO (CORTICÓIDES EM DOSES ELEVADAS, CITOSTÁTICOS PROLONGADOS) �METILPREDNISOLONA – 1 g EV POR 3 DIAS PARA REVERTER LESOES SISTEMICAS E RENAIS GRAVES �CORTICOTERAPIA ORAL COM PREDNISONA 60 – 80 mg/DIA (6 – 8 SEMANAS). SEGUE-SE REDUÇAO LENTA

CLASSE III E IV – GN PROLIFERATIVA FOCAL E DIFUSA �CITOSTÁTICOS INDICADOS : � REDUÇAO DOSE CORTICOIDES � CONTROLE DE RECIDIVA � DIMINUICAO DA LESAO RENAL � ESQUEMA IDEAL AINDA NAO ESTABELECIDO �CICLOFOSFAMIDA 750 mg/m 2 : � 6 PULSOS MENSAIS; APÓS INDUÇAO, PULSOS 3/3 m (18 – 24 m)

KIDNEY FOUNDATION

CLASSE III E IV - TRATAMENTO �CICLOFOSFAMIDA COLATERAIS: � CISTITE HEMORRÁGICA, LEUCOPENIA, INFECÇOES �EURO-LUPUS: (FUNÇAO RENAL PRESERVADA) � CICLOFOSFAMIDA 500 mg (6 PULSOS) E FASE DE MANUTENÇAO COM AZATIOPRINA OU MICOFENOLATO MOFETIL (MMF) • MOFETIL (MMF): � BOA ALTERNATIVA A CICLOFOSFAMIDA � SEM EVIDENCIAS DE EFICACIA NAS � NEFRITES GRAVES COM CRESCENTES � E FALENCIA RENAL KIDNEY FOUNDATION

CLASSE III E IV - TRATAMENTO �MMF: � DOSE HABITUAL 2 – 3 g/DIA �GN CLASSE IV MEMBRANOSA: � ESQUEMA MULTI-TARGET = MMF + INIBIDOR DE CALCINEURINA (FK OU CYA) � POTENCIAL NEFROTÓXICO DA COMBINAÇAO �ANTI-CD 20 (RITUXIMAB) � CASOS REFRATÁRIOS � CUSTO EXTREMAMANTE ELEVADO � NAO MOSTROU MELHORES RESULTADOS QUE A TERAPIA CONVENCIONAL (ESTUDO LUNAR)

CLASSE V – GN MEMBRANOSA �SIND. NEFRÓTICA COM FUNÇAO RENAL ESTÁVEL �PROGNÓSTICO – MUITO BOM �FORTE TENDENCIA A REMISSAO TOTAL E PARCIAL DA PROTEINURIA NEFROTICA EM 5 ANOS (> 50% DOS CASOS) Randomized controlled trial of prednisone, cyclophospamide and cyclosporine in lupus membranous nephropaty. J Am Soc Nephrol, 2009

KIDNEY FOUNDATION

CLASSE V – GN MEMBRANOSA TRATAMENTO �PREDNISONA 0, 5 -1 mg/Kg/dia (8 semanas) + RETIRADA PROGRESSIVA DE 20 mg CADA 2 MESES �SIND. NEFRÓTICA REFRATÁRIA SINTOMÁTICA = CICLOFOSFAMIDA MENSAL (3 – 6 MESES) 1 g/m 2 �OU CICLOSPORINA � ELEVADAS TAXAS DE RECIDIVA APÓS SUA SUSPENSAO Prednisone monotherapy induced remission in patientes with membranous lupus nephritis. Clin Nephrol, 2011

CLASSE VI – GN ESCLEROSANTE �SEM ATIVIDADE INFLAMATÓRIA OU IMUNOLÓGICA �NAO INDICADOS CITOSTÁTICOS OU CORTICOTERAPIA �MEDIDAS GERAIS DE NEFROPROTEÇAO

�SINDROME NEFRÓTICA, HEMATURIA E DISFUNÇAO RENAL = GN LES DIFUSA �SINDROME NEFROTICA, FUNÇAO RENAL NORMAL, REDUZIDA ATIVIDADE SOROLÓGICA = GN LES MEMBRANOSA �ATÉ 25% DOS PACIENTES COM NEFRITE E TRATAMENTO CORRETO PODEM EVOLUIR PARA TERAPIA DIALITICA

EVOLUÇAO E PROGNÓSTICO �PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITO: � CARDIOVASCULAR, FALENCIA RENAL, INFECÇOES �PROTEINURIA: � MENOR PROTEINURIA = MELHOR PROGNOSTICO RENAL � PROT< 1 g = SOBREVIDA RENAL 10 anos > 85% RIELLA, TRATADO DE NEFROLOGIA

�CERCA 5% DOS PACIENTES EM TRS �TX RENAL � APÓS 6 m DE TERAPIA DIALÍTICA � 12 MESES INATIVIDADE DE DOENÇA �TX PODE SER FEITO COM DOADOR VIVO RELACIONADO �ATUALMENTE RECIDIVAS POUCO FREQUENTES RIELLA, TRATADO DE NEFROLOGIA

�OBRIGADO