NEAR DROWNING Deddy Herman PENDAHULUAN Insidensi kematian akibat

NEAR DROWNING Deddy Herman

PENDAHULUAN Insidensi kematian akibat tenggelam bervariasi, kematian akibat tenggelam hanya 1 dari 20 kematian di air Penyelaman, boating, ski air, pekerjaan di laut dalam dan kecelakaan transportasi laut n WHO 0, 7% penyebab kematian di dunia atau lebih dari 500 ribu kematian setiap tahunnya n n

PENDAHULUAN CDC melaporkan 5, 700 orang dirawat karena near-drowning antara th 2005 -2009 di USA, 50% memerlukan perawatan khusus (CDC, 2012) dan menjadi penyebab kematian kedua pada anak usia 1 -4 tahun(Szpilman dkk, 2012) n Korban terbanyak biasanya anak 2, namun tenggelam dapat terjadi pada semua umur Di dunia merupakan penyebab kematian utama pada anak usia 5 -14 tahun n n

PENDAHULUAN. . . Jumlah near drowning diperkirakan 20 sampai 500 kali jumlah tenggelam (drowning) n Negara kepulauan seperti Jepang dan Indonesia memiliki risiko lebih tinggi kasus tenggelam n

PENDAHULUAN. . . n Kasus terakhir: tsunami Aceh dan Jepang menimbulkan trauma fisis, psikis dan near drowning n Near drowning--> pneumonia aspirasi dengan komplikasi sepsis dan abses otak n jumlah kasus pneumonia aspirasi 80% kasus

TENGGELAM Drowning : kematian karena asfiksia pada penderita yang tenggelam n Near drowning : penderita tenggelam yang selamat dari episode akut; risiko besar : disfungsi organ yang berat dan kematian Sepertiga dari korban yang selamat mengalami sequele neurologi sedang sampai berat n

(Lee dkk): TENGGELAM n n Tenggelam (Drowning) : kematian makhluk hidup karena terendam air Delayed drowning atau secondary drowning : pasien selamat dari bahaya tenggelam tetapi mengalami perburukan mengarah ke kematian Near-drowning : kehilangan kesadaran akibat kejadian tenggelam tapi tidak mengarah ke kematian dapat menjadi delayed drowning Sindrom aspirasi: masuknya benda asing ke dalam paru: berupa cairan iritatif, benda-benda infeksius atau benda tertentu

(Szpilman dkk, 2012): TENGGELAM n n n Tenggelam (Drowning) : proses atau pengalaman gangguan respirasi akibat tenggelam dalam air Delayed drowning atau secondary drowning tdk dipakai lagi Near-drowning tdk dipakai lagi Proses tenggelam dimulai dengan terjadinya kerusakan sistem respirasi karena saluran berada dibawah permukaan air (submersion) atau air menutupi wajah (immersion) Bila orang tersebut di tolong kapan saja proses tenggelam terhenti disebut sebagai Non Fatal-drowning Bila seseorang meninggal kapan saja saat tenggelam disebut sebagai Fatal-drowning

Penyebab near drowning n Near drowning terjadi ketika korban tidak dapat bernafas dalam air dalam periode waktu tertentu n Selama tenggelam, intake oksigen akan mengalami penurunan dan sistem utama tubuh dapat berhenti akibat kekurangan oksigen. Dalam beberapa kasus terutama yang terjadi pada anak, hal ini dapat terjadi dalam hitungan detik sedangkan pada dewasa terjadi lebih lama

Penyebab. . . n n n n Tidak bisa berenang Kelelahan dan kehabisan tenaga Kehilangan kontrol dan terjatuh ke dalam air yg lebih dalam dan panik Perahu atau kapal tenggelam Terperangkap atau terjerat di dalam air Dibawah pengaruh obatan terlarang atau meminum alkohol sewaktu berenang, atau di atas kapal Kejang Hypothermia Trauma Kecelakaan sewaktu menyelam Meninggalkan anak ditepi air Terjatuh pada lapisan es tipis Bunuh diri

Penyebab. . . n n Sangat penting untuk diingat bahwa selalu ada kemungkinan untuk menyelamatkan seseorang yang tenggelam walaupun dalam waktu cukup lama Berdasarkan National Institute of Health, kesempatan untuk melakukan resusitasi pada kasus tenggelam ini prognosisnya akan lebih baik jika terjadi pada anak atau tenggelam pada air yang sangat dingin. (Heller and Zieve, 2011)

Tanda Near Drowning Dalam kasus near drowning, korban dapat ditemukan tidak sadar (unresponsive). Gejala lain yang dapat ditemukan: n Kulit yang dingin n Perut membengkak n Nyeri dada n Batuk n Susah bernafas atau nafas pendek n Muntah

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS TENGGELAM Air tawar n osmolariti <darah n hipotonis n hipervolemia n hemodilusi Air laut osmolariti>darah hipertonis hipovolemia hemokonsentrasi

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS TENGGELAM komplikasi aspirasi n n n n spasme laring --hipoksia obstruksi jalan napas bronkokonstriksi surfaktan hilang kerusakan alveoli kerusakan endotel kapiler cedera otak --> pirau (shunt): penyebab hipoksemia

KOMPOSISI AIR LAUT mikroorganisme Pasir Diatom Algae Lumpur Aspirasi alveoli Edema paru Peningkatan pirau (shunt) Toksisiti langsung cairan aspirasi Washout surfaktan Inaktivasi surfaktan Trauma membran alveoli langsung

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS TENGGELAM komplikasi aspirasi n n Aspirasi air laut dan air tawar penurunan tekanan O 2 dengan cepat Air tawar 2, 2, ml/kg. BB Pa. O 2 60 mm. Hg Air laut 2, 2, ml/kg. BB Pa. O 2 60 mm. Hg Colebatch dkk: hipoksia arteri akibat aspirasi tidak berhubungan dengan jumlah cairan yang diaspirasi

MEKANISME ABNORMALITAS PARU AKIBAT ASPIRASI Vagal refleks vasokonstriksi pulmoner Hipertensi pulmoner Aspirasi cairan kerusakan struktur paru Surfaktan hilang/inaktif Kolaps alveoli karena Compliance paru menurun Ketidakimbangan ventilasi perfusi hipoksemia PENINGKATAN PERMIABILITI MEMBRAN EKSUDASI PROTEIN EDEMA PARU

Klinis dan komplikasi tenggelam pneumonia Hipoksemia Asfiksia ARDS Aritmia hipotermia hemolisis edema paru gangguan metabolik (asidosis) Gangguan hematokrit Edema paru Edema otak Gagal organ ganda

Tatalaksana n n n Pindahkan pasien secepat mungkin dari air ketempat yang lebih aman Jika tidak dicurigai adanya trauma spinal, miringkan badan ke arah kiri pasien sehingga air, muntahan dan cairan sekresi dapat keluar dari saluran nafas atas Suction jika diperlukan Nilai dan pertahankan jalan nafas tetap paten Gastric distention jika ventilasi susah dilakukan, dengan suction yang tersedia, berikan tekanan pada area epigastric Rujuk

Tatalaksana tenggelam n n n A (airway) : buka jalan napas B (breathing) : pemberian oksigen, dengan ventilator bila perlu C (circulation) : CVP Pemberian obat-obatan Penilaian status asam basa Koreksi elektrolit

Emboli udara n Sering muncul 15 menit setelah penyelam keluar dari air

Tanda dan gejala emboli udara n n n n Gatal, timbul bintik di kulit(mottled skin) Susah bernafas pusing Nyeri dada Nyeri pada otot Pandangan kabur Tuli parsial, gangguan sensibilitas Nausea dan muntah

Tanda dan gejala emboli udara Mati rasa , paralysis n berjalan tidak stabil dan kurang koordinasi n Bengkak dan krepitasi di leher n Kehilangan daya ingat n Henti jantung dan paru n Perubahan tingkah laku n

DECOMPRESSION SICKNESS AND BAROTRAUMA n n Decompression Sickness (Bends): biasanya muncul pada saat penyelam terlalu cepat naik ke permukaan dari tempat yang dalam. Biasanya muncul sekitar 12 – 24 jam, setelah menyelam Barotrauma: disebut “the squeeze” saat naik atau turun, tekanan udara di rongga tubuh (seperti sinus atau telinga tengah) menjadi terlalu besar.

PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM Langsung -aspirasi 2 mekanisme Pneumonia aspirasi Tidak langsung -infeksi sekunder -Pneumonia nosokomial

Patogenesis pneumonia aspirasi akibat tenggelam Air laut hipertonus Jenis cairan Air tawar hipotonus Kandungan cairan Mineral Mikroorganisme Bahan organik dan anorganik cairan laring spasme Nonaspirasi (dry drowning) relaksasi Aspirasi (wet drowning) ASPIRASI CAIRAN Alveoli

Dry drowning Wet drowning

Patofisiologi dan patogenesis pneumonia aspirasi akibat tenggelam Langsung -aspirasi Tidak langsung -infeksi sekunder -Pneumonia nosokomial Obstruksi Saluran napas Gangguan bersihan mukus risiko tinggi kuman Bergantung posisi saat kejadian Pengumpulan mediator inflamasi terutama IL-8 INFEKSI

Manifestasi respirasi pneumonia aspirasi akibat tenggelam – Sesak napas – Nyeri dada retrosternal, meningkat saat inspirasi – Sputum keruh, kadang mengandung darah – Takipnea dan sianosis – Krepitasi paru, ronki dan/atau – ARDS pada 40% kasus beberapa jam atau hari setelah aspirasi

Penderajatan Pneumonia Akibat Tenggelam Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Grade 6 : pemeriksaan fisis normal dengan gejala batuk : pada auskultasi paru (ronki basah : edema paru akut : edema paru dengan hipotensi : henti napas : henti jantung dan henti napas

Penegakan Diagnosis Pneumonia Aspirasi n n Gejala klinis Laboratorium Kultur kuman Penunjang: 1. 2. 3. Foto toraks PA, lateral CT-scan Bronkoskopi BAL, biopsi endotrakeal

Kuman penyebab pneumonia aspirasi pada kasus tenggelam n Air laut mengandung lebih dari 20 bakteri patogenik seperti Pseudomonas putrefaciens, Staphylococcus aureus, dan Vibrio parahaemolyticus. Harries: Pseudomonas putrifaciens, n Marik dkk: kuman anaerob n Pseudomonas pseudomallei, Aspergillus fumigatus, lactose-positive Vitrio sp, Petriellidium boydii.

Kuman penyebab pneumonia aspirasi pada kasus tenggelam n n n Mier dkk: Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, H. Influenzae, Enterobacteriacea serta Pseudomonas aeruginosa El-Solh dkk: kuman terbanyak penyebab pneumonia aspirasi pada orang tua : kuman Gram negatif, kuman anaerob dan Staphylococcus aureus. Van Dam dkk: pneumonia dapat disertai dengan infeksi jamur Rhizopus spp dan Aspergillus fumigatus

Gambaran opak dapat terjadi pada kedua paru pada pneumonia aspirasi

bronkoskopi

PENATALAKSANAAN PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM n n Antibiotik sesuai kultur Pemberian antibiotik empiris dapat dilakukan Marik dkk: Antibiotik empiris dengan sefalosporin G 3, fluorokuinolon (gatifloksasin, levofloksasin dan moksifloksasin) dan piperacillin Dreyfuss dkk: Antibiotik empiris dengan pemberian penicillin G spektrum luas dengan atau tidak dengan laktamase inhibitor

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENGOBATAN n n n Pemulihan (rehabilitasi) pada kasus tenggelam lebih baik pada air laut daripada air tawar (karena faktor biokimia dan patologi abnormalitas tenggelam. ) Jumlah klorin, bahan kimia dan benda asing lain Aspirasi perut Perkembangan pneumonitis Infeksi saluran pernapasan Hemolisis, gagal ginjal, koagulopati

Antibiotik empiris untuk pneumonia aspirasi Nama obat n Levofloksasin Ceftriakson Piperacillin tazobactam n Ceftazidim n n Marik. NEJM 2001: 344; 665 Dosis 500 mg/hari 1 -2 g/hari 3, 375 g setiap 6 jam 2 g setiap 8 jam

Tabel 3. Pembagian jenis kuman dan antibiotik sesuai kriteria ATS JENIS KUMAN Kelompok 1 (pneumonia ringan) Gram negatif Enterobacteriaceae -Eschericia coli -Klebsiella spp -proteus spp -serratia marcescens -enterobacter spp Kelompok 2 (pneumonia sedang) Anaerob β-laktam + inhibitor β laktamase Staphylococcus aureus Legionella spp Pseudomonas aeruginosa Kelompok 3 (pneumonia berat) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp ANTIBIOTIK Sefalosporin G 2 atau G 3 atau β-laktam + inhibitor β laktamase atau bersama dengan fluorokuinolon (bila alergi penisilin) Klindamisin atau metisilin + vankomisin eritromisin ± rifampisin atau eritromisin ± fluorokuinolon sesuai pneumonia berat kombinasi aminoglikosida atau siprofloksasin ditambah satu dari: Antipseudomonas β-laktamase meropenem ±vankomisin

PENATALAKSANAAN PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM n Van. Dam dkk : pemakaian amfoterisin B, amikasin, meropenem dan kotrimoksasol sekaligus selama 2 minggu. n Marik dkk: kortikosteroid tidak bermanfaat

Komplikasi pneumonia aspirasi akibat tenggelam n n n infeksi paru berat dengan kuman yang belum diketahui Abnormaliti fungsi paru abses, necrotizing pneumonia dan empiema. edema paru pascaobstruksi, edema paru neurogenik dengan hipoksia pneumonitis pada anak ~ dewasa

KESIMPULAN n n Infeksi paru akibat tenggelam dapat menimbulkan pneumonia aspirasi dengan komplikasinya Penyebab pneumonia aspirasi oleh bahan kimia yang didapat secara langsung maupun infeksi bakteri sekunder.

KESIMPULAN Masalah yang sering timbul pada pneumonia aspirasi: nkomplikasi paru yang terinfeksi nkegagalan penentuan kuman patogen nketidakseragaman konsep aspirasi ketika diagnosis pneumonia aspirasi ditegakkan n. Pemberian antibiotik secara empiris dapat dilakukan