NDULO TIROIDEO Laura Morales Fernndez Jonathan Prez Toro

NÓDULO TIROIDEO Laura Morales Fernández Jonathan Pérez Toro María G. Puerto Vázquez Paloma Rosado Caracena Mª del Carmen Rubio Álvaro Tutores: Prof. JM Bellón Prof. H. Durán

CONCEPTO Presencia en tiroides de una neoformación de diámetro suficiente para que sea palpable

EPIDEMIOLOGÍA ¡ Más frecuente en mujeres ¡ Aumenta con la edad ¡ Lóbulo derecho ¡ Prevalencia 5%. . . malignidad 5%

¿BENIGNO/MALIGNO? ¡ Historia clínica ¡ Exploración Física ¡ Pruebas Complementarias

Sospechamos malignidad. . . Grado de sospecha Baja Moderada Alta Clínica No sínt. ni signos sospechosos <20 a o > 60 a Hª radiación en infancia o adolescencia Varones Nódulo > o = a 4 cm. 4 o menos años de evolución AF Ca tiroideo Antecedentes de Cirugía tiroidea Crecimiento rápido Consistencia pétrea, contorno irregular Fijación, infiltración estructuras vecinas Parálisis cuerdas vocales Disnea-disfagia Adenopatía regional Dolor local

EXPLORACIÓN FÍSICA ¡ Palpación: l l Tiroides ¡ número ¡ tamaño ¡ consistencia ¡ fijación a planos subyacentes Triángulos cervicales anterior y posterior

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ¡ 1. - Analítica Hemograma completo ¡ PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA ¡ ¡ ¡ ¡ TSH T 3 -T 4 TIROGLOBULINA? CALCITONINA(SOSPECHA DE CA MEDULAR) HBME GALECTIN-3

¡ 2. - ECO: VOLUMEN ¡ MULTICENTRICIDAD ¡ SOLIDO-QUISTICO ¡ GUÍA LA PAAF ¡ l !!!NO DIFERENCIA BENIGNO DE MALIGNO!!! ¡ Sospechar malignidad cuando: l l l Halo alrededor incompleto Hipoecogenicidad Microcalcificaciones Márgenes irregulares Incremento de vascularización Invasion y linfadenopatías regionales

¡ 3. - PAAF: l Sensibilidad 86% y Especificidad del 91%!!! l Falsos negativos: 1 -6% (microcarcinoma no detectable, tumores grandes con necrosis. . . ) l No detecta diferencias entre carcinoma folicular y adenomas. ¡ ¡ Insuficiente. . . repetir Indeterminado. . . . repetir o seguimiento en 3 meses

¡ 4. - BIOPSIA CON AGUJA GRUESA: l l l ¡ Está siendo relegado por la PAAF. Útil en lesiones de características ecográficas quísticas. Muchas complicaciones 5. - BIOPSIA INTRAOPERATORIA: l EN DESUSO

6. - GAMMAGRAFÍA: ¡ ¡ Su uso ha disminuído Indicada si las hormonas tiroideas están elevadas. ¡ Nódulo frío: l l ¡ 15% malignidad en Graves. Fuera del contexto del Graves 5% de malignidad Nódulo caliente: indicador de beningnidad

TRATAMIENTO ¡ 1. Cirugía convencional ¡ 2. Cirugía endoscopica ¡ 3. Tratamiento médico ¡ 4. Yodo radioacivo ¡ 5. Inyección de Etanol

1. - CIRUGÍA CONVENCIONAL 1 -. Nódulos malignos (PAAF) 2 -. Nód. diagnosticado como neoplasia folicular 3 -. Lesiones atípicas con patrón celular no dx. 4 -. Nód. quísticos que tras evacuaciones repetidas recidivan 5 -. Síntomas obstructivos: Actuales o potenciales

6 -. Clínica sugestible de malignidad aunque la citología sugiera benignidad 7 -. Ansiedad del paciente 8 -. Nódulo hiperfuncionante en hipertiroidismo 9 -. Estética 10 -. Nód. tiroideo con AP de radiación cabeza, cuello o tórax (ca. Multifocal) 11 -. Enfermedad de Graves + nódulo frío

Técnicas quirúrgicas Diferencia adenoma folicular de carcinoma folicular ¡ Lobectomía + Istmectomía ¡ Tiroidectomía subtotal ¡ Tiroidectomía total

DIFERENCIA DE RESULTADOS EN TIROIDECTOMÍA ¡ T. Total: l Siempre tto hormonal l No requiere control l 20% hipoparatiroidismo ¡ T. Subtotal: l Requiere control hormonal l Hipoparatiroidismo: 0% en primera Qx pero un 2% en caso de recidiva

¡ COMPLICACIONES DE CIRUGÍA: l Lesión del nervio laringeo recurrente l Lesión del nervio laringeo superior l Extirpación accidental de las paratiroides (identificar al menos tres)

2 -. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA l l l Anestesia general (a veces local) Menor dolor postquirúrgico Mayor rapidez de recuperación Mejor resultado estético Indicaciones: ¡ ¡ l Nódulo solitario < de 4 cm. de diámetro Nódulo caliente de pequeño tamaño Quiste tiroideo Nódulo no maligno: Biopsia o PAAF benigna. Contraindicaciones: ¡ ¡ ¡ Nódulo en enfermedad de Graves Carcinoma de tiroides Antecedentes de cirugía cervical

3. TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE L-T 4 ¡ Conseguir la reducción del tamaño de nódulos TSH dependientes. ¡ Indicaciones: l Disminución de tamaño de nód. benigno para minimizar el riesgo de FN de la PAAF. Si no disminuye, es indicativo de malignidad l Disminución estética del nódulo l Disminución del tamaño nodular para evitar cirugía ¡ Prevención: l Desarrollo de nódulos tiroideos en un paciente con AP radiación de cabeza y cuello l Recurrencia postquirúrgica.

3. TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE L-T 4(II) ¡ No útil para prevenir recurrencias tras aspiración de nódulo quístico ¡ Efectos secundarios derivados del aumento de las hormonas: l l Arritmias cardiacas (FA) Osteoporosis

4. - IODO RADIOACTIVO ¡ ¡ Nódulos funcionantes al detectar nódulo caliente en gammagrafía Contraindicaciones: l ¡ Mujeres fértiles o embarazadas. Puede producir hipotiroidismo a largo plazo (un 10% a los 5 años)

5. - INYECCIÓN DE ETANOL Guiada por ECO. ¡ Necesario citología benigna ¡ Produce necrosis coagulativa y trombosis de pequeños vasos. ¡ ¡ Utilidad: l l l TRAS TRES ASPIRACIONES DE NÓDULO QUÍSTICO NO RESOLUTIVAS Alternativa para el tratamiento de nódulos hiperfuncionantes Consigue reducción del tamaño del 50% con la primera inyección de etanol en tumores sólidos no funcionantes (B)

PROTOCOLO ACTUACIÓN Nódulo tiroideo Historia clínica Ecografía TSH baja TSH Normal Gammagrafía Frío Caliente PAAF Seguimiento I-131 Cirugía Benigno Maligno/Sospechoso Seguimiento Cirugía Sí Quístico Mixto/Sólido PAAF Benigno Sospechoso/Maligno Benigno Maligno Indeterminado Resolución ( 3 PAAF) Cirugía Seguimiento Cirugía (Biopsia intraoperatoria) No diagnóstica Repetir (3 PAAF) No No diagnóstica Cirugía Gammagrafía Frío Caliente Cirugía Seguimiento

Nódulo tiroideo Historia clínica TSH baja TSH Normal Gamma grafía Maligno: 5% fuera del Graves 15% en contexto del Graves Frío Caliente PAAF Seguimiento I-131 Cirugía Benigno Maligno/Sospechoso Seguimiento Cirugía

Nódulo tiroideo Historia clínica TSH baja TSH Normal ECO Quístico Mixto/sólido PAAF Sí Benigno Sospechoso /Maligno Resolución (3 PPAF) Cirugía No Cirugía Inyección Etanol

Nódulo tiroideo Historia clínica TSH baja TSH Normal Quístico Mixto/Sólido PAAF Benigno Maligno Indeterminado No diagnóstica Seguimiento Cirugía (Biopsia intraoperatoria) Repetir (3 PAAF) No diagnóstica Gammagrafía Frío Caliente Cirugía Seguimiento

Incidentaloma tiroideo

INCIDENTALOMA TIROIDEO ¡ Formaciones nodulares no palpables del tiroides descubiertas mediante técnicas de imagen en el contexto de: l l l ¡ Exploración tiroideas Exploraciones no tiroideas Autopsias Método diagnóstico ¡ Ecografía (paratiroides: 46%) ¡ TAC contraste: 40%

Incidentaloma tiroideo ¡ ¡ ELEVADO RIESGO DE CARCINOMA OCULTO Ca. Oculto papilar: 40 -70 años ¡ No hay diferencias en el sexo ¡

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN