National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 1

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 1 Uso, abuso y dependencia al alcohol Dr. Ting-Kai Li Director Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y Alcoholismo Institutos Nacionales de Salud Departamento de Salud y Servicios Humanos EUA

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 2 Dr. Ting-Kai Li Director Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y Alcoholismo http: //www. niaaa. nih. gov/About. NIAAA/Directors. Corner/default. htm

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y Alcoholismo Misión • Aumento del entendimiento de cómo el uso del alcohol, impacta en las funciones biológicas normales y anormales, en la conducta, a través de la vida Apoyar y promover la mejor ciencia sobre alcohol y salud en beneficio de todos • Mejorar el diagnóstico, prevención y tratamiento del alcoholismo y otros desórdenes relacionados • Incremento de la calidad de atención en salud 3

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 4 Uso de alcohol

5 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Alcohol: nuestro intoxicante más primitivo Egipto (el-Guebaly N, el-Guebaly A, 1981, Int J Addict. , 16: 120721) ¬Cerveza de cebada es probablemente la bebida más antigua en el mundo, con su origen en Egipto, antes del 4200 AC China (Mc. Govern et al. , 2004, PNAS, 101: 17593 -17598) ¬ 7000 AC – producción de una bebida prehistórica, fermentada de mezcla de arroz, miel y fruta (aldea neolítica de Jiahu en Provincia Henan) ¬ 2000 AC- bebidas de cereal único (Dinastías Shang y Western Zhou)

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 6 Antiguas alerta acerca del alcohol y su uso peligroso a través de las épocas 1600 -1050 AC - Caída de los imperios Egipcio y Dinastías Chinas debido al excesivo uso de alcohol 460 -320 AC- Griegos aconsejaron sobre la embriaguez y beber con moderación ¬Platón – No uso en menores de 18 años, entre 18 -30 uso con moderación, sin restricciones para aquellos mayores de 40 años ¬Aristóteles e Hipócrates fueron críticos acerca de la embriaguez Siglo XI DC - Simeon Seth, un médico de la Corte Bizantina, escribió que beber vino en exceso causaba inflamación del hígado, una condición que el trataba con jarabe de granada

7 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Consumo total per cápita en galones de etanol por estado – Estados. Unidos, 2003 1. 99 o menor (10) 2. 00 -2. 24 (15) 2. 25 -2. 49 (16) 2. 50 o mayor (10)

8 65% de la población son bebedores* Hombres reportaron 74% bebedores y mujeres 26% de todo el alcohol consumido 73% del alcohol es consumido por el 10% de la población Porcentaje de consumo National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Distribución acumulada de consumo de alcohol en los Estados Unidos Grupo percentilar (alto a bajo) *Individuos quienes reportaron al menos una bebida en los pasados 12 meses NIAAA Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Condiciones Relacionadas (NESARC) (2001 -2002).

9 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Patrones de bebedores: Tasas y riesgos Bebedor moderado La mayoría de las personas se abstienen o beben con moderación, situándose en bajo riesgo para desórdenes causados por el alcohol. En general. El bebedor moderado, consume 2 dos bebidas/día en hombres y 1 bebida/día en mujeres. (USDA/HHS Guías dietéticas, 2005) Una bebida: una botella de 12 onzas de cerveza o vino, una copa de vino de 5 onzas, o 1. 5 onzas de bebidas destiladas.

10 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Patrones de bebedores: Tasas y riesgos Beber de alto riesgo Casi 3 de 10 adultos de EUA entran en estos modelos de beber de alto riesgo 1 Hombres: más de 14 bebidas en una semana típica más de 4 bebidas en cualquier día Mujeres: más de 7 bebidas en una semana típica más de 3 bebidas en cualquier día 1 Fuente: NIAAA Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Condiciones Relacionadas, 2003

11 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Modelos de bebedores: Tasas y riesgos Parrandero El Consejo Nacional Asesor sobre Abuso del Alcohol y Alcoholismo ha recomendado la siguiente definición de Parrandero Un “parrandero” es un patrón de beber alcohol que lleva la concentración de alcohol en la sangre (BAC) a 0. 08 gr% o más. Para el adulto típico, este patrón corresponde a consumir 5 o más bebidas (hombres) o 4 o más bebidas (mujeres) en casi 2 horas. Parrandear es claramente peligroso para el bebedor y para la sociedad

12 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Patrones de bebedores adultos de EUA y riesgos 2001 -2002: Razón de Momios Límites de monitoreo de alcohol – número de El Momio de tener un bebidas: desorden por el uso del alcohol En una típica SEMANA— 14 (hombres), 7 (mujeres) Cualquier DÍA— 4 (hombres), 3 (mujeres) está aumentado por un factor de … % de adultos de EUA de 18 o mayores Abuso sin dependencia Nunca excede los límites de monitoreo diarios o semanales 72 % Grupo de referencia (1. 0) Excede sólo el límite semanal 2% 7. 8 12. 4 Excede sólo el límite diario menos de una vez a la semana 14 % 17. 0 33. 0 Excede sólo el límite diario una vez a la semana o más 2% 31. 1 82. 0 Excede los límites diarios y semanales una vez a la semana o más 10 % 31. 1 219. 4 Patrón de bebedor Dependencia con o sin abuso Grupo de referencia (1. 0) NIAAA Encuesta Nacional sobre Alcohol y Condiciones Relacionadas, (2001 -2002)

Patrón de bebedor peligroso a través de la vida National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Número de días en los últimos 30 que bebió 5 o más bebidas Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental EUA, Encuesta Nacional sobre Abuso de Drogas y Salud (NSDUH) 13

14 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Riesgo relativo de condiciones de salud asociadas al alcohol como función de la ingesta diaria de alcohol Adaptado de Corrao et al. (2004), Preventive Medicine, 38: 613– 619

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 15 Momio de co-ocurrencia actual (12 meses) DSM-IV de dependencia del alcohol y condiciones psiquiátricas selectas Desorden Momio Desordenes de ansiedad 2. 6 x Desordenes del humor (especialmente Depresión mayor) 4. 1 x Desordenes de la personalidad 4. 0 x Desorden de personalidad antisocial 7. 1 x Dependencia a drogas 36. 9 x Dependencia a nicotina 6. 4 x NIAAA Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Condiciones Relacionadas, 2004.

National on Institute on Alcohol Abuse National Institute Alcohol Abuse andand AAlcoholism 16 Carga de la enfermedad atribuible al alcohol entre los diez principales factores de riesgo para enfermedad en países desarrollados Reporte de Salud en el Mundo 2002: http: //www. who. int/whr/2002/en/whr 2002_annex 14_16. pdf

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 17 Abuso del alcohol

18 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Definición y criterios diagnósticos para Abuso del Alcohol/Uso Peligroso del Alcohol DSM-IV Abuso del alcohol A. Un patrón de mala adaptación al uso del alcohol dando lugar a dificultad o daño clínicamente significativo, manifestado por uno o más de los siguientes criterios, ocurriendo en un periodo de 12 meses: ICD-10 Uso peligroso A. Un patrón de uso de alcohol que está causando daño físico y/o mental a la salud. Beber en forma recurrente resultando en fracaso en cumplir las obligaciones principales Beber en forma recurrente en situaciones físicamente peligrosas* Problemas legales recurrentes, relacionados al alcohol Uso continuado a pesar de tener problemas interpersonales o sociales recurrentes o persistentes, relacionados con el alcohol *90% de aquellos diagnosticados como tener abuso de alcohol, entran en este criterio. Otros están en el 20% o menos (Dawson, DA. Unpublished NESARC Analysis, 2006) B. Los síntomas nunca han cumplido con los criterios de dependencia al alcohol B. Sin diagnóstico de síndrome de dependencia al alcohol

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 19 ¿Los desordenes del uso del alcohol ocasionan una severidad continua? Datos de dos estudios epidemiológicos generales con muestras poblacionales de NIAAA* y otros (e. g. , Langenbucher et al. , 2004; Krueger et al. , 2004; Kahler and Strong, 2006; Saha et al. , 2006; Proudfoot et al. , 2006) concuerdan que: ¬ Desordenes en el uso de alcohol no son bi-axiales (abuso y dependencia), pero tienen una severidad continua ¬ Actuales criterios de abuso de alcohol no están asociados sólo con desórdenes de uso de alcohol leves; muchos caen en más severos por el uso continuo de alcohol ¬ Actuales criterios de abuso y dependencia tiene redundancias * NESARC y la Encuesta Epidemiológica Nacional Longitudianl sobre alcohol 1991 -1992 NIAAA (NLAES)

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 20 Dependencia al alcohol (Alcoholismo)

21 Elementos de dependencia al alcohol: DSM-IV y ICD-10 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (3 de 7 durante una año, se requiere para el diagnóstico) 1. Tolerancia 2. Dejar de: mejoría/abstinencia Farmacológica 3. Control dañado* · Más tiempo/más largo · Intentos no exitosos de dejar de beber o de control Mala adaptación 4. Uso compulsivo* · anhelo (ICD-10) sólo) · Negligencia para actividades · Tiempo empleado · Uso a pesar de consecuencias negativas * elementos de adicción Severidad de adicción

22 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Prevalencia del pasado año de dependencia al alcohol DSMIV por edad Estados Unidos, 2001 -2002 Prevalencia de dependencia al alcohol DSM-IV en 2001 -2002 fue 3. 8% 18 + años. - NIAAA NESARC ( Grant et al. (2004) Drug and Alcohol Dependence, 74: 223 -234) 12 -17 años – Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancia de EUA 2003 Encuesta Nacional sobre el uso de drogas y salud (NSDUH)

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 23 Etiología de los desórdenes por uso de alcohol

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 24 Uso, abuso y dependencia al alcohol son rasgos conductuales complejos influenciados por muchos factores: Respuestas genéticas y biológicas Influencias ambientales Estadios de desarrollo, de la infancia a adulto joven.

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 25 Alcoholismo: Una enfermedad común compleja Genes: 60% Aditivos, específicos y no específicos para alcohol Ambiente: 60% Compartidos y no compartidos

26 Desarrollo y trayectoria de AUD National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Inicio y continuación del uso del alcohol Inicio del uso de alcohol Progresión Ingesta de bebidas alcohólicas Extensión de la influencia Ambiental (familiar y no familiar) Personalidad/temperamento (Endofenotipo) Efectos farmacológicos del etanol (Fenotipos intermedios)

27 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Interacciones gene-ambiente en dependencia al alcohol Genes + ambiente = Diferentes tipos de alcoholismo con diferentes características y niveles de severidad Dependencia severa al alcohol Dependencia moderada al alcohol Dependencia leve al alcohol

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 28 Variaciones entre individuos en la respuesta al alcohol (Por qué beben; beben más; beben a pesar) !Farmacocinética: absorción, distribución y metabolismo del alcohol 3 -4 veces !Farmacodinámica: respuestas subjetivas y objetivas al alcohol 2 -3 veces Casi la mitad de esta diferencia es genética

Circulación National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Metabolismo del etanol y del acetaldehído en el hepatocito Transporte de electrones Energía producida= 7 Kcal/gr 29

30 Edad de primer uso de alcohol Porcentaje en cada grupo de edad que inician usando alcohol National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Edad de Inicio: DSM-IV Edad de primer uso de alcohol, nicotina y cannabis Edad de primer uso de nicotina Edad de primer uso de cannabis Edad Fuente: NIAAA Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Condiciones Relacionadas, 2003

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Prevalencia de la dependencia al alcohol en la vida por edad de primer uso del alcohol e historia familiar de alcoholismo. Historia de padres positiva Total Historia de padres negativa 31

32 g/kg/day ( ml/día) Etanol *p=<0. 05 Agua (ml/día) National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Consumo diario por ratas P y NP respondiendo sobre dos barras para agua y diferentes concentraciones de etanol Murphy JM, Gatto GJ, Mc. Bride WJ, Lumeng L, Li TK ((1989). Alcohol. 6(2): 127 -31. 2 5 10 15 20 25 % etanol 30 40

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 33 Tratamiento de desórdenes por el uso de alcohol

34 · Muchos se recuperan o remiten sin intervención profesional · Intervenciones tempranas son exitosas en reducir cronicidad y severidad · Tasas de éxito del tratamientos son -de 30 -60%, dependiendo de la medición del resultado (abstinencia, consumo excesivo, , funcionamiento social) Status - el año anterior desde el ataque de la dependencia n=4, 422 100% % PPY de poblacíon National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Tratamiento de, y recuperación de, dependencia al alcohol Abstemio 90% 80% 70% Bebedor de bajo riesgo 60% 50% 30% Bebedor de Riesgo asintomático (dependencia asintomática) 20% Remisión parcial 40% 10% 0% Aún dependiente <5 5 to 9 10 to 19 20+ Intervalo (años) Dawson et al. , (2005). Addiction. 2005 Mar; 100(3): 296 -8. NIAAA National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions, 2001 -2002 · Intervenciones incluyen: ¬ Intervención breve ¬ Terapias de conducta (por ejemplo, aumento de la motivación, cognitivaconductual, 12 pasos) ¬ Terapias farmacológicas -

35 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Heterogeneidad de poblaciones tratadas: Severidad Monitoreo Prevención Facilitar auto-cambio Consejo breve Terapia conductual y medicamentosa Manejo de la enfermedad Ninguno En riesgo* Uso peligroso *>4 bebidas/día, 14 bebidas/semana (hombres) >3 bebidas/día, 7 bebidas/semana (mujeres) Dependencia (Temprana) Dependencia (crónica)

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 36 Estudios clínicos en los últimos quince años han mostrado: · Diferentes tipos de terapias de la conducta trabajan igualmente bien (aumento motivacional, cognitivoconductual, 12 pasos) · Naltrexone con manejo de la enfermedad trabaja y potencialmente puede ser usado en lugares de atención primaria

37 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Terapias conductuales Tratamiento Intervención breve Terapia de incremento motivacional Población(es) objetivo primariaget Population(s) Bebedores de alto riesgo Abusan del alcohol Dependientes del alcohol Terapia cognitivaconductual Terapias familiares y de parejas (marital) Refuerzo comunitario Referencias selectas: Moyer et al. (2002) Addiction, 97: 279 -292; Miller et al. (2002) Addiction, 97: 265 -277; O’Farrell et al. (2000) J. Sub. Abuse Treat. , 18: 51 -54

38 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Medicamentos aprobados por FDA para tratar dependencia al alcohol Medicamento Obejtivo Disulfiram Aldehído Deshidrogenasa Año de aprobación 1949 Investigación en modelos animales en los últimos 25 años ha ofrecido promisorios objetivos para la farmacoterapia Naltrexone Mu Receptor opioide 1994 Acamprosate Glutamato y relacionado a GABA 2004 Naltrexone Depot Mu Receptor opioide 2006

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 39 Medicamentos para tratar la dependencia al alcohol – En investigación Medicamento Objetivo Topiramate GABA/Glutamato Valproate GABA/Glutamato Ondansetron 5 -HT 3 Receptor Nalmefene Mu Receptor opioide Baclofen GABAB Receptor Antalarmin CRF 1 Receptor Rimonabant CB 1 Receptor

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 40 Ejemplos de estudios apoyados por NIAAA- clínicos de farmacoterapia para dependencia al alcohol (DA) y co-morbilidad de condiciones psiquiátricas Co-morbilidades Medicamento (s) DA/Depresión naltrexone; sertraline DA/Bipolar valproato; naltrexone DA/desórdenes de ansiedad venlafaxine (Effexor) DA/Esquizofrenia clozapine (Clozaril) DA/Dependencia al tabaco bupropion (Zyban) DA/Dependencia a la cocaína topiramate (Topamax)

Guía del clínico NIAAA National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Ayudando a los pacientes que beben en exceso Basado en el AUDIT-C: ¿Qué tan frecuente bebes alcohol? ¿Cuántas bebidas con alcohol en un día típico usted bebe? ¿Con qué frecuencia usted ingiere 6 o más bebidas en una ocasión? La tercera pregunta sola, es: Sensible para ingesta excesiva (79%) y abuso/dependencia al alcohol (81%) Específica (83%) para ingesta excesiva, abuso y dependencia 1 Información y materiales de entrenamiento para la guía del clínico, disponibles en NIAAA, en: 41

42 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Conclusión: Fortalezas y oportunidades en investigación sobre alcohol Fármaco genética del alcohol ¬Modelos humanos y animales Modelo animales ¬Interacciones de genes, caminos y redes y Gx. E Epidemiología ¬Estudios longitudinales y de alto riesgo en población general Tratamiento ¬Conductal ¬Farmacológico