NASO Anatomia NASO ESTERNO O PIRAMIDE NASALE Dorso

NASO: Anatomia NASO ESTERNO O PIRAMIDE NASALE • Dorso: cartilagineo (cartilagine triangolare) e osseo (ossa nasali, branca montante del mascellare) • Ala: crus laterale della cartilagine alare e cartilagini accessorie • Punta: duomo delle cartilagini alari • Columella: crus mediali dalle cartilagini alari e spina nasale anteriore (osso mascellare) • Glabella: processo nasale del frontale

NASO: Anatomia FOSSE NASALI • Apertura narinale esterna • Vestibolo nasale • Setto osseo (lamina perpendicolare dell’etmoide, vomere), cartilagineo (cartilagine quadrangolare) • Parete laterale: turbinati inferiori, medi e superiori; meati inferiori, medi e superiori • Apertura coanale

NASO: Funzione respiratoria SINTOMI OSTRUZIONE RESPIRATORIA UNILATERALE INSORGENZA IMPROVVISA BILATERALE ALTERNATA INSORGENZA PROGRESSIVA PERMANENTE SALTUARIA VARIABILE CON GLI ATTI RESPIRATORI VARIABILE CON VARIAZIONI POSTURALI

NASO: Funzione olfattiva SINTOMI MODIFICAZIONI QUALITATIVE E/O QUANTITATIVE DELLA PERCEZIONE DI UN DATO ODORE: ANOSMIA IPEROSMIA CACOSMIA VERA (SOGGETTIVA) CACOSIA FALSA ( OGGETTIVA)

NASO: Funzione fonatoria (le cavità nasali funzionano da risuonatori) SINTOMI MODIFICAZIONE DELLA CASSA DI RISONANZA MODIFICAZIONE DEL TIMBRO DELLA VOCE RINOLALIA CHIUSA POSTERIORE (perdita della risonanza nasale) RINOLALIA CHIUSA ANTERIORE (accentuazione della risonanza nasale) RINOLALIA APERTA (risonanza nasale per tutti i fonemi)

NASO: funzione reflessogena normale NASO = CONDIZIONATORE D’ARIA UMIDIFICAZIONE (ghiandole e cellule mucipare) FILTRO (vibrisse ed apparato mucociliare) RISCALDAMENTO (tessuto erettile cavernoso ipervascolarizzato)

NASO: Funzione reflessogena alterata SINTOMI RINORREA (sierosa, mucosa, purulenta) PRURITO E STARNUTI OSTRUZIONE

NASO: Altri sintomi da indagare • • • Epistassi Cefalea Algie facciali Sintomatologia uditiva Sintomatologia polmonare

CAVITÀ NASALI: Esame obiettivo RINOSCOPIA ANTERIORE E POSTERIORE • STRUMENTI: - Specchio frontale, specchio di Clar, fotoforo - Speculi nasali a valve o di Voltolini O Kilian - Abbassalingua e specchietto - Nebulizzatore per anestesia da contatto - Aspiratore

CAVITÀ NASALI: Esame obiettivo RINOSCOPIA ANTERIORE E POSTERIORE A FIBRE OTTICHE • STRUMENTI: -fonte luminosa; -set di fibroscopi a fibre ottiche rigidi o fibroscopio flessibile; telecamera con adattatore per fibroscopio; -sistema di registrazione video; -monitor

PIRAMIDE NASALE: Traumi • Fratture dello scheletro osseo • Fratture o lussazioni dello scheletro cartilagineo • Fratture associate osteocartilaginee • Fratture associate del massiccio facciale - Le Fort I, Le Fort III

FRATTURE NASALI: Sintomatologia • • • Epistassi Deformità Ematoma o edema Ecchimosi delle palpebre inferiori Enfisema sottocutaneo o orbitario Dolore

FRATTURE NASALI: Diagnosi • • • Anamnesi Ispezione Palpazione Rx ossa nasali T. C. massiccio facciale a volte Consulenza oculistica e/o ortottica se necessita

FRATTURE NASALI: Terapia • Terapia d’urgenza sistemica se richiesta dalle condizioni generali del traumatizzato • Tamponamento nasale in presenza di epistassi • Riduzione e contenimento della frattura • Rinoplastica a distanza in presenza di esiti

EPISTASSI • ESSENZIALE: senza causa apparente; • VICARIANTE O PREMESTRUALE: parafisiologica; • SINTOMATICA: espressione di una affezione nasale, regionale o generale.

NASO: Aree emorragiche più frequenti • EPISTASSI ANTERIORE: - Locus Valsalvae: (area anteroinferiore del setto) • EPISTASSI POSTERIORE: - Area posteriore del setto (vomere) - Zona di Woodroff (parete laterale della fossa nasale – terzo posteriore del meato inferiore) Parete mediale del naso (setto nasale) Parete laterale del naso

EPISTASSI: Cause locali • • • Traumi Corpi estranei nasali Varici del locus Valsalvae Polipo sanguinante del setto Neoplasie maligne naso-sinusali Ulcera trofica del setto Riniti acute Rinopatie granulomatose Fenomeni vasomotori (esposizione raggi solari)

EPISTASSI: Cause regionali • Fenomeni di congestione passiva per processi che comprimono la cava superiore, le anonime o le giugulare (tumori del mediastino, del timo, della tiroide) • Tumori rinofaringei: fibroangioma della pubertà maschile, neoplasie maligne del rinofaringe

EPISTASSI: Cause generali • Malattie della serie eritrocitaria (anemia aplastica, perniciosa, policitemia rubra di Vaquez) • Malattie della serie leucocitaria (agranulocitosi, leucemie soprattutto acute) • Diatesi emorragiche da alterato meccanismo emocoagulativo (emofilia, fibrinopenia) • Diatesi emorragiche da alterato numero o funzione piastrinica (trombopenia o morbo di Werlhof, porpore trombopeniche da intossicazione esogena) • Diatesi emorragiche da alterazione capillare (Schooenlein-Henoch, Rendu-Osler)

Epistassi: cause generali • Ipertensione arteriosa • Iatrogene: - Chirurgia - Farmaci anticoagulanti e antiaggreganti

EPISTASSI: Provvedimenti sistemici urgenti • Incannulare una vena • Controllare la pressione arteriosa e instaurare la terapia medica urgente • Somministrare coagulanti • Esami ematici urgenti (emocromo, PTT, gruppo sanguigno, ecc. ) • Emotrasfusione • Riequilibrio proteico e/o idrosalino

EPISTASSI: Terapia urgente loco-regionale • • Causticazione: termica, chimica Tamponamento nasale: anteriore, posteriore Allacciatura della carotide esterna Allacciatura della mascellare interna

EPISTASSI: Terapia causale • Da intraprendere dopo la stabilizzazione del quadro clinico e il completamento delle indagini diagnostiche.

RINITE ALLERGICA SINTOMI: • • Prurito nasale Starnuti in serie Idrorrea nasale Difficoltà respiratoria nasale Anosmia Lacrimazione Iperemia congiuntivale • Cefalea frontale (talvolta) SEGNI CLINICI: • Ipertrofia dei tubinati medi ed inferiori • Mucosa nasale pallida, ischemica, subedematosa • Secrezione nasale mucopurulenta quando vi è una infezione batterica sovrapposta • Etmoidite cronica poliposa (frequente associazione)

RINITE ALLERGICA DIAGNOSI • Anamnesi • Esame citologico del secreto nasale • Prick tests • Prist e RAST

Seni paranasali: CENNI DI ANATOMIA • Seni paranasali anteriori: - • Cellule etmoidali anteriori Seni frontali Seni mascellari Seni paranasali posteriori: - Cellule etmoidali posteriori Seni sfenoidali

Seni paranasali: ANAMNESI • SINTOMATOLOGIA SOGGETTIVA: - Rinorrea, unilaterale o bilaterale; Ostruzione respiratoria nasale; Cefalea, violenta nelle patologie acute, più spesso in sede frontale, raramente al vertice o nucale nelle patologie del seno sfenoidale.

Seni paranasali: ESAME OBIETTIVO • - ISPEZIONE: Deformità dello scheletro facciale nelle neoplasie Spostamento del bulbo oculare Edema dei tessuti molli della guancia, del palato duro, del fornice gengivale - Presenza di patologia dell’arcata dentaria superiore • RINOSCOPIA: anteriore e posteriore che mette in evidenza la presenza e il carattere dell’essudato • PALPAZIONE: - Entità e consistenza delle deformità scheletriche - L’impegno del fornice gengivale - L’estenzione di una reazione edematosa - La zona di insorgenza di manifestazioni algiche • DIAFANOSCOPIA o trans-illuminazione: non più in uso

Seni paranasali: DIAGNOSTICA PER IMMAGINI • Esame radiografico nelle tre proiezioni standard: frontale, laterale, submento-vertice • Esame radiografico delle arcate dentarie • Ecografia: scarse informazioni • TC in assiale e coronale s. m. c. e c. m. c. • RM specie per le patologie neoplastiche

SINUSITE ACUTA • DEFINIZIONE: processo infiammatorio acuto che colpisce uno o più seni paranasali con esito in guarigione sia sotto il profilo clinico che anatomo-patologico. • ANATOMO-PATOLOGIA: catarrale, purulenta, ulceronecrotica • PATOGENESI: nasale, odontogena, traumatica

SINUSITE ACUTA PURULENTA • Patogenesi: odontogena, dopo episodi influenzali, dopo tamponamento nasale, dopo tuffi o immersioni in mare • Eziologia: infezioni batterica gram + o mista • Sintomatologia: - dolore violento irradiato alla fronte, alla regione sotto-orbitaria, al vertice o all’occipite, a secondo del seno interessato - febbre, fotofobia, torpore • Esame obiettivo: rinorrea purulenta, edema ed iperemia della mucosa nasale, dolore alla digitopressione dei punti di Ewing, di Grunwald e del n. sotto-orbitario • Diagnosi: Rx o T. C. • Terapia: antibiotici e decongestionanti nasali

SINUSITE CRONICA • DEFINIZIONE: infiammazione persistente della mucosa di uno o più seni paranasali • ANATOMO-PATOLOGIA: - Purulenta, iperplastica, micotica • PATOGENESI: - sinusite acuta o sub-acuta recidivante - patologia odontogena - Allergia - altre cause sconosciute nella forma iperplastica o poliposica

TUMORI BENIGNI DEI SENI PARANASALI E DELLE CAVITÀ NASALI • • Polipo antro-coanale Mucocele primitivo Mucocele secondario Osteoma

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI EPIDEMIOLOGIA • • • Rari (3% dei Ca delle VADS) Non vi sono differenze di sesso Non dipendenti dall’alcol e dal tabacco Alcuni possono avere una causa professionale La diagnosi in genere è tardiva ed è difficile stabilirne la sede di origine

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI • - STUDIO CLINICO E DIAGNOSI Circostanze di scoperta: Sintomi naso-sinusali Esteriorizzazione della patologia al di la della cavità nasi-sinusale Raramente è una scoperta fortuita E’ eccezionale la presenza di una adenopatia rivelatrice

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI • I sintomi sono tardivi e non specifici, comuni con le patologie infiammatorie • Le caratteristiche dei sintomi che devono richiamare l’attenzione: – Unilateralità – Il momento di comparsa – Il persistere da tempo e l’aggravamento della sintomatologia

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI SINTOMI NASO-SINUSALI - Ostruzione nasale permanente e da vecchia data, all’inizio unilaterale - Epistassi, che allarma il paziente - Rinorrea, sierosa o muco-purulenta, striata di sangue, a volte fetida - Iposmia o anosmia, a volte cacosmia oggettiva - Il dolore, infine, per infezioni sovrapposte

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI SINTOMI EXTRA-NASO-SINUSALI SINTOMI OFTALMOLOGICI: ü Infiltrazioni delle vie lacrimali (T. etmoide): § § tumefazione dell’angolo interno dell’occhio epifora dacriocistite edema della palpebra inferiore ü Infiltrazione delle strutture oculari: q q q esoftalmo irriducibile diplopia oftalmoplegia edema della palpebra superiore e ptosi riduzione del visus chemosi congiuntivale

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI SINTOMI EXTRA-NASO-SINUSALI • SINDROME ALGICA: dolori facciali e cefalea – Per la patologia naso-sinusale – Per infiltrazione di una o più branche del trigemino (V n. c. ) – Per invasione endocranica con irritazione meningea (rara)

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI SINTOMI EXTRA-NASO-SINUSALI • SINTOMI PER INTERESSAMENTO DELLA FOSSA INFRATEMPORALE: – Ipoestesie, parestesie, algie per interessamento dei nervi sensitivi – Trisma progressivo per invasione dei muscoli pterigoidei

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI • SINTOMI PER INVASIONE DELLA CAVITÀ BUCCALE – Parestesie (dente allungato) – Mobilità o caduta spontanea dei denti – Mancata cicatrizzazione o fistola permanente bucco-sinusale dopo avulsione dentaria – Tumefazione, a volte ulcerata, del vestibolo orale o del palato – Destabilizzazione di una protesi dentaria

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI • SINTOMI PER INVASIONE FACCIALE – Esoftalmo o tumefazione del canto interno per invasione dell’orbita – Allargamento della radice del naso per osteolisi delle ossa nasali – Tumefazione della guancia per estensione del tumore alla fossa canina o al piatto malare – Cute fissa, violacea o ulcerata per infiltrazione tumorale

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI • SINTOMI PER INVASIONE CEREBRALE – Cefalea – Sindrome frontale o pre-frontale confusione mentale, disorientamento temporo-spaziale – Ipertensione endocranica – Epilessia

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI ESAME CLINICO • Ispezione e palpazione – della faccia e cavità buccale per identificare una modifica dei tegumenti, un’ulcera, dei disturbi motori e soprattutto sensitivi • Palpazione – cervicale per ritrovare una eventuale massa linfonodale • Otoscopia – per una rara O. M. E.

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI • ESAME CLINICO STRUNENTALE – Rinoscopia con ottica rigida di 0°, 30°, 45° per ispezionare le fosse nasali e i meati – Faringo-laringoscopia con ottica flessibile – Biopsia, se possibile, sotto endoscopia

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI • ESAME CLINICO COMPLEMENTARE – Esame oftalmologico – Esame odontoiatrico – Esame neurologico

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI • DIAGNOSTICA PER IMMAGINI – Rx standard dei seni paranasali – Rx O. P. T. » possono evidenziare aree sospette di ostelisi – T. C. massiccio facciale – R. M. massiccio facciale encefalo e collo » utili nella determinazione dell’estensione per programmare la strategia terapeutica e per il controllo post-terapeutico

TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI TERAPIA • CHIRURGIA • RADIOTERAPIA • CHEMIOTERAPIA