NARRAR E CURAR FUNDAMENTOS DA MEDICINA NARRATIVA Fabiana
NARRAR E CURAR: FUNDAMENTOS DA MEDICINA NARRATIVA Fabiana Carelli FLC 0537 – Universidade de São Paulo, Brasil
Benjamin, W. Imagens do pensamento in Rua de mão única (Obras escolhidas, II)
A “ONDA” MBE • Revista Veja de ago/2005: Claudio de Moura Castro, proposta de uma “Educação Baseada em Evidências”; • Sociedade não-médica passaria a se utilizar do exemplo [modelo] da MBE como paradigma de sua própria racionalidade na tomada de decisões; • problema epistemológico: MBE tornou-se um paradigma da racionalidade médica e um imperativo ético. • Para a MBE: - evidência = verdade = validade = confiabilidade decisões práticas; - prática científica = prática racional • Para o autor: - racionalidade levada ao limite; - há o “imponderável”: experiências individuais dos pacientes, tipos de narrativas, impacto da doença na vida pessoal. Fonte: POMPILIO, CE. As ‘evidências’ em evidência. Diagnóstico & Tratamento, vol. 11, p. 16 -17, 2006.
A Medicina Baseada em Evidências (MBE) e a “des-humanização” (? ) da Medicina • MBE como paradigma quase absoluto da prática médica ocidental nos últimos 30 anos • História da MBE remonta a Archibald (aka Archie) Cochrane (1909 -1988) e à II Guerra Mundial: seu “primeiro, pior e mais bem-sucedido ensaio clínico” (Cochrane, 1984; Stavrou et al. , 2014) • Livro de Cochrane: Effectiveness and efficiency: random reflections on health service (1972), considerado um marco. • Início do movimento chamado “Medicina Baseada em Evidências” – 1981 (David Sackett), 1990 (Gordon Guyatt – cunhou o termo), Mac. Master University, Ontario, Canada.
A Medicina Baseada em Evidências (MBE) O que é? Guyatt e cols. , 2002: “Em contraste com o paradigma tradicional da prática médica, a EBM reconhece que a intuição, a experiência clínica assistemática e a razão fisiopatológica são terrenos insuficientes para a tomada de decisão clínica; e reforça o exame das evidências provenientes da pesquisa clínica. Além disso, a EBM sugere que um conjunto formal de regras deve complementar o treinamento médico e o senso comum para que os médicos possam interpretar os resultados da pesquisa médica de modo eficaz. Finalmente, a EBM dá menos valor a argumentos de autoridade do que faz o paradigma médico tradicional. ” (Guyatt e cols. , 2002, p. 4, trad. livre)
HIERARQUIA DO IMPACTO DAS EVIDÊNCIAS SEGUNDO A MBE N de 1 ensaio controlado randomizado Revisões sistemáticas de ensaios randomizados Ensaio randomizado único Revisão sistemática de estudos de observação sobre resultados importantes para o paciente Estudo de observação único sobre resultados importantes para o paciente Estudos fisiológicos (estudos de pressão sanguínea, resultados cardíacos, capacidade de exercício, densidade óssea e assim por diante) Observações clínicas não-sistemáticas (Guyatt et al. , 2002, p. 7; trad. livre. )
Raio-X de Tórax Mamografia O Problema da ‘Representação’ • A questão canguilhemeana da ‘ciência aplicada’: se “o útil [aplicada] é julgado como subordinado ao verdadeiro [ciência]”, o que é verdadeiro em ciência? • “Se eu desenho [fotografo/narro] o que eu vejo [/sinto], a pessoa que olha [ouve] vê o quê? O que eu vi? ” (“As deformações do ver”, in Ecce Medicus, fev. 2012, in www. scienceblogs. com. br/eccemedicus) • Quais as possibilidades de valorização epistêmica das ‘representações’ – melhor dizendo, das configurações (entre elas, as narrativas) - no contexto da saúde? Qual seu valor de verdade?
NARRATIVA COMO CONHECIMENTO x NARRATIVA COMO COMUNICAÇÃO B. Czarniawska – Narratives in Social Science Research (University of Gothemburg, Suécia) 1. Narrativa como forma de conhecimento: J. Bruner (psicólogo) Jean-François Lyotard D. Polkingorne (filosofia das ciências humanas, f. da mente) 2. Narrativa como forma de comunicação: Fischer – Rorty - Habermas
“PROTO-HISTÓRIA” DANARRATIVE(-BASED) MEDICINE: - 1981: Georges Rousseau sugere que “os encontros clínicos poderiam ser produtivamente estudados com o tipo de abordagem e métodos estudos literários”: “toda vez que um paciente entra no consultório de um médico, uma experiência literária está para acontecer: repleta de personagens, panos de fundo, tempo, espaço, linguagem e cenários que podem terminar de várias maneiras previsíveis” (Rousseau, apud Hurwitz, trad. livre). - 1986, Stephen Hoffmann: “um médico é em essência um crítico literário. Convidado a ouvir uma história a cada vez que um paciente vem vê-lo, ele precisa avaliar a história de cada pessoa do mesmo modo que um leitor treinado se aproxima de um texto literário” (Hoffmann, apud Hurwitz, trad. livre).
NARRATIVE MEDICINE: Grã-Bretanha, USA
WHO IS WHO DA MEDICINA NARRATIVA TRISHA GREENHALGH • BA em Social and Political Sciences, University of Cambridge, 1980; MD, University of Oxford, 1983 • Co-diretora da Global Health, Policy and Innovation Unit em Barts e na London School of Medicine and Dentistry, UK Publicações: Narrative-Based Medicine (1998, com Brian Hurwitz); Evidence-Based Health Care Workbook (1999, com Anna Donald); Narrative Research in Health and Illness (2004, com Brian Hurwitz e Vieda Skultans); How to read a Paper – the Basis of Evidence-Based Medicine (4ª. Ed, 2010); etc. Pontos importantes: • Fundamenta seus estudos num conhecimento reconhecido e numa crítica da MBE pela via da Narrative Medicine; • Seu trabalho volta-se especialmente a pacientes com diabetes.
WHO IS WHO DA MEDICINA NARRATIVA RITA CHARON Rita Charon About Narrative Medicine Publicações: Stories Matter: the Role of Narrative in Medical Ethics (2002, com Martha Montello); Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness (2008); Integrating Narrative Medicine and Evidence-Based Medicine (2011, com James Meza, Daniel Passerman, Peter Wyer); etc. Pontos principais: • Foi realizar formação em Literatura Comparada após a formação médica para se “aparelhar” para o estudo das narrativas de doença. • Postula o “close reading”(“close listening”) como método de estudo das narrativas médicas. • 5 aspectos da narrativa médica: Temporalidade, Singularidade, Causalidade/Contingência, Intersubjetividade, Eticalidade (? )
WHO IS WHO DA MEDICINA NARRATIVA BRIAN HURWITZ • BA em História e Filosofia da Ciência, University of Cambridge, 1974; General Pratictioner, University College, Londres, 1977. • Diretor do Centre of Humanities and Health, King’s College, Londres Brian Hurwitz about Narrative Medicine Publicações: Narrative-Based Medicine (1998, com Trisha Greenhalgh); Narrative Research in Health and Illness (2004, com Trisha Greenhalgh e Vieda Skultans); The Doctor in Literature, 2006, com Solomon Posen); Health Care Errors and Patients Safety, 2009, com Aziz Sheikh) Pontos importantes: • Tem realizado trabalho consistente de pesquisa e sobre os métodos da Narrative Medicine: consciência da necessidade de um saber técnico. • Um dos últimos trabalhos em livro estuda o tempo nas narrativas de doença: “The Temporal Construction of Medical Narratives”. • Nas últimas intervenções, preocupado um esboço de uma taxionomia/classificação e análise de/em gêneros textuais: “case reports” x “referrals”.
NARRATIVE VS. EVIDENCE-BASED MEDICINE – AND, NOT OR Meisel and Karlawish, 2011
NARRATIVE VS. EVIDENCE-BASED MEDICINE – AND, NOT OR Meisel e Karlawish, 2011 “Os […] cientistas precisam reconhecer, adaptar e implantar a narrativa para explicar a ciência das diretrizes a pacientes, famílias, profissionais da saúde e gestores de políticas públicas para otimizar o conhecimento, a compreensão e o uso dessas diretrizes. ” Oração principal: cientistas = sujeito; narrativa = objeto de sua ação Duas orações subordinadas adverbiais finais (ou seja, que expressam a finalidade da ação expressa na oração principal), uma dentro da outra. Traduzindo: os cientistas têm de reconhecer a narrativa com a finalidade de explicar a ciência das diretrizes etc. , e esta explicação, por sua vez, tem a finalidade de otimizar o conhecimento e a aplicação das diretrizes. Análise sintática: desvela as relações lógicas que presidem a interação dos elementos no coração do pensamento de quem fala.
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