Narkotikaklassade lkemedel i ppenvrd Emanuel Kll verlkare Beroendemottagningen

Narkotikaklassade läkemedel i öppenvård Emanuel Käll, överläkare Beroendemottagningen Psyk kliniken Ryhov Miriam Carlsson Verksamhetschef Öxnehaga VC

Disposition • • • Genomgång av ”klassade” läkemedel Quiz Hur göra? Förslag på alternativa läkemedel Några exempel på nedtrappningar

Insomningstabletter Substans Marknadsnamn Zopiklon Imovane, Zopiklon Zolpidem Stilnoct, Zolpidem, Edluar https: //plus. rjl. se/info_files/infosida 38287/Narkotikaklassade_LM_lakemedelsfakta. pdf

Bensodiazepiner Substans Oxazepam Diazepam Alprazolam Klonazepam Nitrazepam Flunitrazepam Lorazepam Marknadsnamn Sobril, Oxascand Valium, Stesolid, Diazepam Xanor, Alprazolam Iktorivil Apodorm, Mogadon, Nitrazepam Rohypnol, Flunitrazepam Temesta, Attivan, Lorazepam https: //plus. rjl. se/info_files/infosida 38287/Narkotikaklassade_LM_lakemedelsfakta. pdf

Ekvipotenta doser Substans Oxazepam 15 -20 mg Diazepam 5 -10 mg Alprazolam 0, 5 mg Lorazepam 1 mg Klonazepam 0, 5 mg Läkemedelsboken. se/kapitel/beroendetillstånd

Opiater/opioider Substans Marknadsnamn Morfin, Dolcontin, Depolan, Spasmofen, Cocillana, Lepheton Oxikodon, Oxycodone, Oxy. Contin, Oxy. Norm, Targiniq Kodein Citodon, Altermol, Panocod, Paracetamol/kodein, Kodein, Treo comp Tramadol Tradolan, Tradolan retard, Tramadol, Dolatramyl, Gemadol, Nobligan, Tiaprol Tapentadol Palexia, Palexia depot Buprenorfin Subutex, Suboxone, Norspanplåster, Buprefarm, Bupremyl, Temgesig, Espranor Fentanylplåster, Matrifen, Abstral, Instanyl, Leptanal, Actiq, Effentora https: //plus. rjl. se/info_files/infosida 38287/Narkotikaklassade_LM_lakemedelsfakta. pdf

Bieffekt vid långvarig opioidtillförsel Toleransutveckling leder till nedreglering i DA-signalering. Utan opioider ses minskad motivation och dysfori. Vid opioidintag blir man ”som vanligt”. Beroendetillstånd – Markus Heilig 2011 Clinical Textbook of Addictive Disorders – Mack et al 2016

Övrigt Substans Pregabalin Marknadsnamn Lyrica, Pregabalin https: //plus. rjl. se/info_files/infosida 38287/Narkotikaklassade_LM_lakemedelsfakta. pdf

Slang-quiz Tjack

Slang-quiz ”Små blå”

Slang-quiz Flödder

Slang-quiz Bomba

”Förbättringsarbete” på Öxnehaga VC 2017/2018

En (avskräckande? ) läkemedelslista • • Oxycodon depot 10 mg 3 x 2 Pregabalin 300 mg 2 x 3 Stesolid 10 mg 1 x 3 Zopiklon 7, 5 mg 2 t. n. Diagnosförslag?

Kvinna 42 år första träffen Martina & Miriam 19/12 -17 och med Emanuel 20/2 -18 Socialtjänsten • Ingen fungerande kontakt. Vräkt från hyresrätt på Österängen. Olika läkarkontakter på vårdcentralen, ”tappar” dospåsar på bussen på fredagar. Ringer vc och önskar hjälp. Skulder Inget stöd i hemmet

Våren 2019 Öxnehaga vårdcentral • Fast läkarkontakt och fast sjukgymnast. • Remisser – psykiatrin, mödravården, utredning benskörhet, ortopeden axel och knäproblematik, samtalskontakt. • Underlag till godman, ansökan sjukersättning. Socialatjänsten • Socialsekreterare • Personligt ombud • Boende – Pre. Bo • Boendestöd • Förvaring av bohag • Bostadssocialt kontrakt - ansökan • Deklarationen

God man • Ansökan gjord angående budget och skuldrådgivning eventuellt skuldsanering. • Bostadsbidrag. • Sjukersättning. BST Boendestöd Ska starta upp Psykiatrin – Beroendemottagning dec 2018. Nedtrappning av mediciner, förutsättning för Neuropsykiatrisk utredning. Samtal hos psykolog

Inte helt ovanliga kombinationer • Paracetamol/kodein, Treo Comp och/eller tramadol • Pregabalin • Alprazolam och/eller oxazepam • Zopiklon eller zolpidem

Hur göra? • • • Detektera överförbrukning/tveksam indikation Kalla till läkarbedömning Psykoedukation/åtgärd Fortbildning/information till personalen Översyn och vid behov revidera ”systemet”

Detektera överförbrukning/tveksam indikation • • Extrarecept? Överslagsräkning Är pågående behandling effektiv? Aggression och hot

Kalla till läkarbedömninig • • Ge ett litet recept – nästa recept vid läkarbedömning Gå igenom anamnes och gör en förnyad bedömning Andra underliggande orsaker till besvären? Gör en ny plan med patienten?

Psykoedukation/åtgärd - sömn • Kommer aldrig bli helt bra med kontinuerligt tillfört Z -preparat • Inte sällan toleransutveckling • KBT är inte effektivt vid intag av bl. a. Z-preparat Alternativ till Z-preparat: Melatonin, Atarax, Lergigan, Propavan, Theralen och Mirtazapin CBT for chronic insomnia – Trauer et al 2015

Psykoeduktion/åtgärd - ångest • • • Förklara vad som händer vid ångest Validera Ge basala råd om kost, motion och sömn Undvik helt insättning av bensodiazepiner Erbjud psykoterapi Farmakologiska alternativ: SSRI och SNRI som underhållsbehandling Atarax eller Lergigan vid behov

Fortbildning/information till personal • Basal utbildning om depression, sömnstörning, ångest och smärta • Genomgång av beroendeframkallande preparat • Telefonrådgivning är en nyckelfunktion

Översyn och vid behov revidera ”systemet” • Telefonrådgivningen är återigen nyckeln • Uppmärksamhetsikonen i Cosmic

Läkemedel som är extra svåra att trappa ut (även vid slutenvård) • • • Alprazolam Iktorivil Tramadol Pregabalin Z-preparat A Review of Alprazolam Use, Misuse and Withdrawal – Ait_doud et al 2018

Förslag på läkemedel vid sömnstörning • Propavan 25 mg, 1 -2 t. n. – insomning och sömnförlängande (CAVE äldre patienter) • Melatonin 2 -4 mg till kvällen – insomning • Theralen, droppar, kapsel eller tablett – sömnförlängande • Mirtazapin 15 mg till kvällen – insomning och sömnförlängande • Ibland kan det räcka med Atarax eller Lergigan

Förslag på läkemedel vid ångest • SSRI • SNRI • Vid serotonerga biverkningar finns bl. a. Brintellix, Mirtazapin och Valdoxan • Vid behov: Atarax, Lergigan eller Theralen

Samsjuklighet med neuropatisk smärta • SNRI • TCA • Gabapentin (mindre beroendepotential än pregabalin) Pharmacologic management of chronic neuropathic pain – Mu et al 2017

Exempel på nedtrappningar • Zopiklon 7, 5 mg 2 t. n. – minska med en halv tablett varannan vecka och lägg till annat sömngivande preparat (Theralen, Melatonin, Propavan, Mirtazapin, Quetiapin) • Oxascand 10 mgx 3 – minska med 5 mg/vecka, ev. sätta in SSRI, antihistamin och/eller erbjud psykoterapi mot slutet • Alprazolam – svårt! Ge ekvipotenta doser Stesolid och minska med 2 -5 mg varannan vecka

Exempel på nedtrappningar • Tramadol – ordinera inte över maxdos 400 mg/d. Trappa långsamt, sänk varannan vecka. • Pregabalin – gör små sänkningar (25 -50 mg) och sänk varannan vecka.

Generellt om abstinens • Opiatabstinens är inte farligt – inneliggande ges vanligen ”symtomatisk” behandling. Mirtazapin ofta bra till kvällen. • Bensodiazepinabstinens – kan ge EP-anfall och förvirring. • Z-preparatens abstinens liknar bensodiazepinabstinens men är svårare att avgifta. • OK att vila en tid på nedtrappningssteg – backa aldrig.

Flashback… https: //www. flashback. org/f 316 https: //www. flashback. org/t 417264 p 34